201x-10-15護(hù)理查房

1、.護(hù)護(hù) 理理 查查 房房. 病 區(qū)：重癥監(jiān)護(hù)室 姓 名：郭翠云 性 別：女 年 齡：80歲 住院號：799420 門診號：C924492 民 族: 漢族 籍 貫：廣西 婚姻狀況：已婚 信 仰：無 家庭地址：南寧市門頭溝區(qū)林鏡苑4-301 入院方式：急診 入院時(shí)間：2013年10月9日.醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷2.型呼衰3.型糖尿病4.冠心病、心房纖顫、心功能不全. 入院原因 緣于2013年10月1日受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為白色粘痰，輕微活動即感覺喘息明顯，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以輸液治療（具體用藥及劑量不詳），后咳嗽、咳痰、喘息癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，有痰不能咳出，食欲逐漸下降，精神差，為求進(jìn)一步治療門

2、診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重、型呼衰”于2013年10月9日急診收入我科。.現(xiàn)在身體狀況現(xiàn)在身體狀況 飲食：TPF-T1000ml加枸櫞酸鉀溶液30ml以30ml/h鼻飼泵入 睡眠：每晚間斷睡眠6-7h，午休1 h 排泄：小便每日1000ml左右，尿液淡黃色透明清亮 大便：黃色成形軟便，每日1-2次 咳嗽、咳痰，喘憋貌桶狀胸，叩診過清音，雙肺呼吸音低,可聞及干、濕性啰音.既往身體狀況既往身體狀況 個(gè)人史：生于南寧市，久居原籍，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史 家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史 過敏史：否認(rèn)藥物、食物及花粉過敏史 過去史：冠心病及糖尿病均十余年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)精神疾病史，否認(rèn)

3、手術(shù)、外傷、輸血史.生活習(xí)慣 飲食飲食： TPF-T（1000ml）加枸櫞酸鉀溶液30ml以30ml/h鼻飼泵入 睡眠睡眠：每晚間斷睡眠5-6h 小便小便：每日10001500mln大便大便：每日1-2次成形軟便 嗜好嗜好：無不良嗜好.心理社會評估心理社會評估 精神狀況：神志清 語言溝通能力：對答切題 應(yīng)對能力：能適應(yīng)周圍環(huán)境 人際關(guān)系：能與周圍人和睦相處 心理狀態(tài)：開朗 焦慮 憂愁 恐懼 人格類型： 依賴/ 獨(dú)立 緊張/松弛 內(nèi)向 /開放 主動 /被動 工作與家庭情況：家庭和睦，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).客觀資料客觀資料 護(hù)理查體：身高 166cm 體重 55kg 心率 126次/分 呼吸 21次/分血壓

4、 129/72mmHg 體溫 36.0 神志：清楚 定向力：正常 表 情：正常 淡漠 急性面容 舌 苔：正常 瞳 孔：等大同圓 四肢活動：自動體位 引 流 管：無 皮 膚：正常.現(xiàn)在治療情況 持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸交替鼻導(dǎo)管吸氧 抗感染、化痰、營養(yǎng)支持.輔助檢查 3、4-12 血鉀3.17mmol/L。 4、4-9 血清白蛋白33.3g/L。主要護(hù)理診斷 1、氣體交換受損 與氣道阻塞、呼吸肌疲勞、分泌物過多和 肺泡呼吸面積減少有關(guān) 2、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲差、攝入減少有關(guān) 3、電解質(zhì)紊亂 與長期鼻飼飲食有關(guān)n4、皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)n5、潛在并發(fā)癥：心力衰

5、竭 與心功能不全有關(guān) 6、 生活自理能力缺陷 與自身疾病及年老體弱有關(guān) 7、睡眠剝奪 與自身睡眠習(xí)慣及環(huán)境有關(guān) 8、有誤吸的危險(xiǎn) 與鼻飼飲食有關(guān) 9、知識缺乏 缺乏與自身疾病有關(guān)的知識 10、焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān).護(hù)理計(jì)劃單（1） 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：氣體交換受損氣體交換受損n目標(biāo)：病人達(dá)到能在休息狀態(tài)下呼吸平穩(wěn)，維持理想的氣體 交換n措施：1、保持室內(nèi)空氣清新，每日通風(fēng)2次，每次15-30分 鐘，冬天注意保暖，避免直接吸入冷空氣。 2、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧。 3、給予舒適的體位，如：半臥位。 4、協(xié)助病人變換體位，1次/2h，并協(xié)助叩背排痰。 5、指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧，加強(qiáng)呼吸功能

6、鍛煉， 如縮唇呼吸、膈式或腹式呼吸。 6、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和化痰藥物，注意觀察藥物療 效及不良反應(yīng)。.護(hù)理計(jì)劃單（2） 護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 目標(biāo)：病人住院期間體重增加2Kg 措施： 1、準(zhǔn)確記錄出入量，保持出入量平衡。 2、積極創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，避免不良刺激。 3、遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)并給予必要的鼻飼 飲食或腸外營養(yǎng)。 4、給予口腔護(hù)理2次/日，增進(jìn)食欲。 5、每周監(jiān)測體重1次。.護(hù)理計(jì)劃單（3） 護(hù)理診斷 電解質(zhì)紊亂 目標(biāo)：低鉀血癥一周內(nèi)得到緩解 措施：1、定時(shí)檢測血鉀 2、遵醫(yī)囑用藥 3、提供含鉀高的腸內(nèi)營養(yǎng)液.護(hù)理計(jì)劃單（4）n護(hù)理

7、診斷：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理診斷：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)n目標(biāo)：病人在住院期間不出現(xiàn)皮膚破損n措施： 1、定時(shí)協(xié)助翻身，注意觀察局部皮膚有無壓紅， 注意按摩骨突處及受壓部位皮膚，如有皮膚破 潰，給予安普貼或美皮康保護(hù)。 2、注意觀察雙下肢有無腫脹、雙側(cè)肢體不對稱 等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)左下肢靜脈血栓脫落的情況。 3、保持床單位整潔、干燥。 4、應(yīng)用氣墊床保護(hù)皮膚。 5、交接班時(shí)，詳細(xì)交接皮膚情況。 .護(hù)理計(jì)劃單（5）n護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：心力衰竭護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：心力衰竭n目標(biāo)：病人在住院期間不發(fā)生心力衰竭n措施：1、嚴(yán)格限制液體滴數(shù)，準(zhǔn)確記錄出入量并限制入 量。 2、病情監(jiān)測 嚴(yán)密監(jiān)測血壓、呼吸

8、、血氧飽和度、 心率，檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取?3、加強(qiáng)觀察 觀察呼吸頻率、意識、精神狀態(tài)、皮 膚顏色及溫度、肺部羅音的變化。 4、遵醫(yī)囑合理使用抗心衰藥物，并定時(shí)檢測腦利 鈉肽前體數(shù)值。.護(hù)理計(jì)劃單（6）n護(hù)理診斷：生活自理能力缺陷護(hù)理診斷：生活自理能力缺陷n目標(biāo)：病人在住院期間基本生活需要得到滿足 n措施：1、注意觀察病人生命體征 。 2、認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理。 3、每周洗頭一次。 4、及時(shí)更換被污染的衣物、被服。 5、協(xié)助病人大小便、便后做好肛周護(hù)理。 6、協(xié)助病人變換舒適臥位，骨隆凸處墊氣圈保護(hù)。.護(hù)理計(jì)劃單（7）n護(hù)理診斷：睡眠剝奪護(hù)理診斷：睡眠剝奪n目標(biāo)：保證病人每天有6-7h的睡

9、眠時(shí)間n措施： 1、盡快幫助病人適應(yīng)監(jiān)護(hù)室環(huán)境。 2、醫(yī)療工作盡量避開病人的睡眠時(shí)間。 3、護(hù)理工作做到”四輕“。 4、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜類藥物。.護(hù)理診斷：有誤吸的危險(xiǎn)護(hù)理診斷：有誤吸的危險(xiǎn)n目標(biāo)：1、病人保持呼吸道通暢 2、護(hù)理人員認(rèn)真掌握預(yù)防誤吸的方法n措施：1、準(zhǔn)備好吸引器和吸痰管。 2、咳嗽或嘔吐反射降低，及時(shí)報(bào)道醫(yī)生。 3、意識障礙時(shí)，予側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，保持 呼吸道通暢。 4、進(jìn)食期間觀察誤吸的癥狀和體征，進(jìn)食前檢 查胃管位置是否正確，檢查胃內(nèi)殘余物量多 暫停進(jìn)食，進(jìn)食速度要慢，抬高床頭40-45。 5、定時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。 6、隨時(shí)監(jiān)測凝血功能，防止口咽部出血致誤吸。

10、護(hù)理計(jì)劃單（8）. 護(hù)理診斷：知識缺乏護(hù)理診斷：知識缺乏 目標(biāo)：1、病人及家屬了解所患疾病的相關(guān)癥狀 2、病人及家屬表示愿意遵守為促進(jìn)疾病康復(fù)所制定的 保健措施 措施：1、向家屬進(jìn)行疾病與健康知識的教育。 2、使用各種方法提供信息：圖片、解釋、小黑板交流。 3、協(xié)助病人有規(guī)律地進(jìn)行鍛煉。 4、向病人及家屬講解所使用藥物的作用和毒副作用。 5、如病人治療好轉(zhuǎn)出院，應(yīng)教會病人或家屬自測脈搏 的方法以利于自我監(jiān)測病情。護(hù)理計(jì)劃單（9）.護(hù)理計(jì)劃單（10） 護(hù)理診斷 焦慮 目標(biāo)：住院期間能保持良好的心境 措施：1多與患者溝通，把不明白的問題耐心的解釋清楚。 2治療時(shí)向其解釋各種藥物的作用 3向家屬說明情況，與醫(yī)護(hù)人員一起努力.護(hù)理評價(jià) 1、病人肺部濕啰音消失，呼