快速康復(fù)外科解說

1、各位專家，各位老師，大家好今天我在這里為大家匯報的 題目是“快速康復(fù)外科”這些年，隨著微創(chuàng)外科、麻醉技術(shù)、循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)護(hù)理 的飛速發(fā)展，如何讓患者術(shù)后并發(fā)癥更少、住院日更短、患者舒適度更高， 醫(yī)療費用更少， Enhanced Recovery After Surgery （ERAS 即快速康復(fù)外科 應(yīng)運而生！并且被熟知使用，下面讓我們從ERAS理念的起源、含義及術(shù)后如何實施ERAS一起走進(jìn)快速康復(fù)外科。快速康復(fù)外科概念于 1997年由丹麥的 H Kehlet （發(fā)音 klet）教授在多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)一文中首 次提出了 ERAS概念，而我國則是于2004年在南京軍區(qū)總醫(yī) 院的黎介壽

2、院士等率領(lǐng)下引入此概念，并廣泛在胃腸外科、 骨科、泌尿外科、普外科等臨床科室進(jìn)行了實踐，結(jié)果取得 了顯著的成效?？焖倏祻?fù)外科是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié) 果，它代表的是一種理念，而該理念的核心原則是減少創(chuàng)傷 和應(yīng)激。它是多學(xué)科協(xié)作下產(chǎn)生的最佳結(jié)果，是將外科、麻醉 和護(hù)理等學(xué)科的最新研究成果完美融合的一種集成創(chuàng)新理 念，是一種優(yōu)化的臨床路徑。丹麥比斯佩貝爾醫(yī)院對骨科535例因髖部骨折入院患者患者使用ERAS做了研究（J Am GeriatrSoc. 2008 Oct;56（10）:1831-8.）。結(jié)果表明髖部骨折患者行 ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%），患者住院時間（LOS顯著縮

3、短，從15.8天縮短到9.7天！（PvO.OOl）,參和研究患者12月內(nèi)死亡率比較發(fā)現(xiàn)，行 ERAS可降低減患者死亡率。丹 麥維尼歐醫(yī)院對骨科患者使用ERAS做研究，也獲得了類似的結(jié)果。實踐證明，快速康復(fù)外科理念的使用，能給醫(yī)療行 業(yè)帶來巨大的效益，它的使用不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā) 生，顯著縮短住院時間，而且可以明顯降低死亡率和再入院 風(fēng)險。既然ERAS能給我們和患者帶來這么大的好處，那么，我 們該怎樣去踐行呢？大體上，可以分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三 方面去實施，長期護(hù)理工作對術(shù)后護(hù)理有著濃厚的興趣，今 天我主要從術(shù)后這一方面入手對ERAS進(jìn)行介紹。一、限制靜脈補液量在醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)的觀念里，都認(rèn)

4、為術(shù)后維持患者的靜脈 輸液量是最基本的治療方法之一，因為通過靜脈輸液，不僅 可以補充血容量，維持膠體滲透壓，而且還可以保障組織灌 注氧合功能，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等，正是這樣的長 久以此下去，絕大多數(shù)患者術(shù)后都依賴靜脈補液，而忽視了 其他康復(fù)治療的重要性。但是，在ERAS的新觀念里提出，雖然在單一時點及時 停止所有靜脈補液這一點是不可能。但對于大部分患者而 言，在術(shù)后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應(yīng)能夠耐 受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。如患者無法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補液。但應(yīng)避免靜脈補液過量。每日1.5 - 2.5 L方案對絕大多

5、數(shù)患者而言都是足夠的。針對于輸液種類，應(yīng) 首選平衡的靜脈補液，而非生理鹽水(0.9% NaCI)，以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩 等問題。二、術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是我們最關(guān)注的話題，因為疼痛控制不足 危害嚴(yán)重，可以導(dǎo)致恢復(fù)緩慢，致死、致殘，導(dǎo)致慢性病， 降低鎮(zhèn)痛滿意度等。而有研究表明，80%患者術(shù)后經(jīng)歷中一重度疼痛，且術(shù)后24h內(nèi)疼痛最為明顯，所以術(shù)后鎮(zhèn)痛刻不 容緩。ASGBI快速康復(fù)方案實施指南對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議 有以下幾點：1、術(shù)后如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律 的對乙酰氨基酚和 NSAIDs處方治療。(NSAIDs即非甾體抗炎 藥，它主要是通過抑制前列腺素的

6、合成而發(fā)揮著鎮(zhèn)痛、解熱、消炎、防止腫瘤的作用。正是因為非甾體類抗炎藥有著對慢 性鈍痛效果良好，不易產(chǎn)生耐受性和成癮性的優(yōu)點，所以美 國、歐洲各指南推薦以 NSAIDs為基礎(chǔ)用藥，使用于術(shù)后鎮(zhèn)痛， 且越早越好！但值得注意的是NSAIDs用藥應(yīng)貫穿于整個圍手術(shù)期，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。)2、阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。3、使用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。三、早期進(jìn)食傳統(tǒng)認(rèn)為術(shù)后應(yīng)去枕平臥 6小時，等待麻醉清醒且術(shù)后6小時內(nèi)禁食禁飲。而 ERAS提出患者麻醉清醒，無惡心、嘔 吐等不適時，應(yīng)及早進(jìn)食，且遵循從小劑量開始，少量多餐 的原則，

7、只有這樣才能快速刺激腸道蠕動，促進(jìn)腸功能的恢 復(fù)，提供機(jī)體所需營養(yǎng)素，促進(jìn)傷口愈合，提高機(jī)體抵抗 力，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時間。四、早期活動通常情況下，絕大部分術(shù)后患者因為術(shù)后疼痛、害怕出現(xiàn)并發(fā)癥等原因都不愿過早下床活動，可是他們并不知道長 期臥床可能帶來的危害會更大，大量文獻(xiàn)已證實長期臥床可 導(dǎo)致胰島素抵抗f、肌肉萎縮f、肌肉強度J、肺功能J、組織氧合 J、血栓栓塞 f。所以作為護(hù)士，我們應(yīng)該 讓患者了解長期臥床的危害，鼓勵并支持患者早期下床活 動，而實現(xiàn)這一點的前提則是有效控制疼痛。ERAS針對患者術(shù)后早期活動提出了這樣一個推薦方案 給患者獨立的環(huán)境， 手術(shù)后當(dāng)天下床活動 2小時，

8、之后每天 下床活動6小時。如果病情不允許，也應(yīng)早期在床上進(jìn)行活 動或鍛煉。早期下床活動會給患者帶來諸多的益處，有利于 增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，預(yù)防深靜脈血栓形成，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，減少尿儲留的 發(fā)生。五、術(shù)后營養(yǎng)支持ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：1、鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn) 食。2、經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日23次） 應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。3、推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充。六、控制術(shù)后惡心嘔吐影起患者術(shù)后惡心嘔吐的原因有很多，而最主要的原因就是麻醉反應(yīng)，針對術(shù)后惡心嘔吐，ERAS提出了以下幾點（1） 預(yù)防性

9、止吐：使用昂當(dāng)司瓊、地塞米松等，胃復(fù)安常無效（胃 復(fù)安化學(xué)名為甲氧氯普胺。主要是通過抑制神經(jīng)發(fā)揮強大的 中樞性鎮(zhèn)吐作用，同時它還能增加胃腸道動力， 促進(jìn)胃蠕動， 防止食物反流，松弛幽門，調(diào)整胃的活動，使胃功能恢復(fù)正 常。雖然胃復(fù)安對胃部相關(guān)疾病引起的嘔吐效果不錯，但并 不是對所有嘔吐均有效，比如暈動癥、化療后引起的嘔吐 等。）（2）避免可能引起嘔吐的藥物（阿片類） （3）使用副 反應(yīng)少的藥物（阿立必利、5-羥色胺受體拮抗劑）（4）多途徑控制比單一使用止吐藥更有效：臨床上經(jīng)常聯(lián)合阿立必利 +糖皮質(zhì)激素一起使用，這樣的效果會更佳。七、出院指導(dǎo)快速康復(fù)外科提出，在術(shù)后后期應(yīng)及時的對患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備度

10、的評估，以評估的結(jié)果為依據(jù)來判斷患者是否出 院。通過出院準(zhǔn)備度的評估，能有效避免病人過早出院，降 低出院后并發(fā)癥的發(fā)生，降低再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源、降 低醫(yī)療費用。那何為出院準(zhǔn)備度呢？它是由Fenwick在1979年提出，指醫(yī)務(wù)人員綜合病人的生理、心理和社會方面的健 康狀況，分析判斷病人在多大程度具備離開醫(yī)院、回歸社會、進(jìn)一步康復(fù)和復(fù)健的能力。經(jīng)過大量的臨床實踐總結(jié)出，出 院準(zhǔn)備度的評估應(yīng)該從以下幾方面進(jìn)行（1）生理的穩(wěn)定性（2）病人和家屬在認(rèn)知和心理方面實現(xiàn)自我管理的能力 （3） 實現(xiàn)自我管理的自我效能感（4）可獲得的社會支持（5）可 獲得的醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)資源。以上就是快速康復(fù)外科理念針對于術(shù)后提出的幾點觀點。我們可以看出，快速康復(fù)外科是通過多模式控制圍手術(shù) 期的病理生理變化，改善手術(shù)患者的預(yù)后。而圍手術(shù)期護(hù)理 在快速康復(fù)外科理念中是不可缺少，是