病例討論原發(fā)性腹膜后腫瘤的診治ppt課件

1、1【病例討論病例討論】原發(fā)性腹膜后腫瘤的診治原發(fā)性腹膜后腫瘤的診治【一般資料一般資料】： 性別性別 男性男性 年齡年齡 59 歲歲 體重體重 68 kg 身高身高 169 cm【主訴主訴】： 體檢發(fā)現(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn)“腹腔占位腹腔占位9天。天?！静∈凡∈贰浚?緣于入院緣于入院9天前在外院體檢時(shí)，腹部彩超檢查提示：腹腔至盆腔宏大天前在外院體檢時(shí)，腹部彩超檢查提示：腹腔至盆腔宏大低至高回聲腫塊，考慮實(shí)性占位低至高回聲腫塊，考慮實(shí)性占位“，進(jìn)一步行，進(jìn)一步行CT檢查，提示病變富檢查，提示病變富含脂肪，考慮為間質(zhì)來(lái)源性腫瘤含脂肪，考慮為間質(zhì)來(lái)源性腫瘤“。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院?；颊邿o(wú)腹。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院

2、?；颊邿o(wú)腹痛、腹脹，無(wú)嘔吐、納差、消瘦，無(wú)大便習(xí)性改變，無(wú)小便異常。痛、腹脹，無(wú)嘔吐、納差、消瘦，無(wú)大便習(xí)性改變，無(wú)小便異常。 9年前診斷高血壓病年前診斷高血壓病“；15年前因十二指腸球部潰瘍并出血年前因十二指腸球部潰瘍并出血“行行胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)“；5月前因右側(cè)腹股溝斜疝月前因右側(cè)腹股溝斜疝“行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)“，術(shù)，術(shù)后病理示：后病理示：內(nèi)環(huán)口膨出物脂肪組織，間質(zhì)充血。內(nèi)環(huán)口膨出物脂肪組織，間質(zhì)充血?！倔w檢體檢】： T:36.5 ， P: 76 次次/分分 ， R: 18 次次/分分 ，BP : 145/94 mmHg 神清，無(wú)消瘦、貧血外觀，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙下肢

3、無(wú)浮腫。腹稍膨，上腹神清，無(wú)消瘦、貧血外觀，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙下肢無(wú)浮腫。腹稍膨，上腹正中可見(jiàn)縱形手術(shù)疤痕，長(zhǎng)約正中可見(jiàn)縱形手術(shù)疤痕，長(zhǎng)約10 cm，右腹股溝上方另可見(jiàn)一斜形手術(shù)，右腹股溝上方另可見(jiàn)一斜形手術(shù) 疤痕，長(zhǎng)約疤痕，長(zhǎng)約6 cm。腹軟，右腹及中腹部可捫及一囊實(shí)性腫物，無(wú)壓痛，外表光滑，。腹軟，右腹及中腹部可捫及一囊實(shí)性腫物，無(wú)壓痛，外表光滑，邊界不清，無(wú)搏動(dòng)。肝脾未及，腎區(qū)無(wú)叩痛。肛門(mén)指診：未及腫塊，指套退出無(wú)邊界不清，無(wú)搏動(dòng)。肝脾未及，腎區(qū)無(wú)叩痛。肛門(mén)指診：未及腫塊，指套退出無(wú)血跡。血跡。【輔助檢查輔助檢查】：腹部腹部CT平掃加增強(qiáng)：腹部宏大占位，考慮惡性腫瘤？脂肪肉瘤？惡平掃加

4、增強(qiáng)：腹部宏大占位，考慮惡性腫瘤？脂肪肉瘤？惡性畸胎瘤？性畸胎瘤？ 胸片正常胸片正常 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及隱血均正常血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及隱血均正常 生化全套包括肝腎功能正常生化全套包括肝腎功能正常 腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA199均正常均正常 【診斷診斷】： 1. 原發(fā)性腹膜后腫瘤原發(fā)性腹膜后腫瘤 2. 右腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后右腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后 3. 胃大部切除術(shù)后胃大部切除術(shù)后 4. 高血壓病高血壓病u 完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后，行腹膜后宏大脂肪肉瘤根治性切除術(shù)完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后，行腹膜后宏大脂肪肉瘤根治性切除術(shù)“，手術(shù)歷，手術(shù)歷時(shí)時(shí)5 小時(shí)，術(shù)中失血小時(shí)，術(shù)

5、中失血200ml。u 術(shù)后第術(shù)后第2天，患者肛門(mén)恢復(fù)排氣，開(kāi)場(chǎng)進(jìn)食流質(zhì)飲食。天，患者肛門(mén)恢復(fù)排氣，開(kāi)場(chǎng)進(jìn)食流質(zhì)飲食。u 術(shù)后第術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心，并嘔吐膽汁樣液，給予禁食、胃天，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心，并嘔吐膽汁樣液，給予禁食、胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)支持等處理，病癥好轉(zhuǎn)并消失。腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)支持等處理，病癥好轉(zhuǎn)并消失。u 術(shù)后第術(shù)后第8天，傷口拆線，甲級(jí)愈合。天，傷口拆線，甲級(jí)愈合。u 術(shù)后第術(shù)后第10天，患者出院，出院時(shí)無(wú)發(fā)熱、腹痛，進(jìn)食半流質(zhì)飲食正常，大小天，患者出院，出院時(shí)無(wú)發(fā)熱、腹痛，進(jìn)食半流質(zhì)飲食正常，大小便正常。便正常?！局委熃?jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò)】：【病理病理】：腹膜后脂

6、肪肉瘤腹膜后脂肪肉瘤312612cm【討論討論】u 原發(fā)性腹膜后腫瘤的診治流程原發(fā)性腹膜后腫瘤的診治流程u 術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估u 術(shù)中對(duì)策術(shù)中對(duì)策u 對(duì)該患者詳細(xì)診治過(guò)程的一些反思對(duì)該患者詳細(xì)診治過(guò)程的一些反思原發(fā)性腹膜后腫瘤的診治流程原發(fā)性腹膜后腫瘤的診治流程N(yùn)CCN Pratice Guidelines in Oncology v.2.2009l Soft Tissue Sarcoma（軟組織肉瘤）（軟組織肉瘤）l Retroperitoneal （腹膜后）（腹膜后）/ Abdominal （腹腔）（腹腔）2009-NCCN軟組織肉瘤臨床指南軟組織肉瘤臨床指南l 原發(fā)性腹膜后腫瘤的診治流程原

7、發(fā)性腹膜后腫瘤的診治流程腫瘤降級(jí)腫瘤降級(jí)爭(zhēng)取手術(shù)爭(zhēng)取手術(shù)術(shù)術(shù) 前前 評(píng)評(píng) 估估不不 可可 切切 除除可可 切切 除除有有 活活 檢檢無(wú)活檢無(wú)活檢/無(wú)診斷無(wú)診斷手手 術(shù)術(shù)活活 檢檢化化 療療放放 療療姑姑 息息 手手 術(shù)術(shù)支支 持持 治治 療療觀觀 察察轉(zhuǎn)移灶切除轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)術(shù) 前前 化化 療療術(shù)術(shù) 前前 放放 療療手手 術(shù)術(shù)腫瘤無(wú)降級(jí)腫瘤無(wú)降級(jí)術(shù)后：一些選擇性術(shù)后：一些選擇性病人可接受放療病人可接受放療術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估u MDT multidisciplinary team 參與！參與！u 腫瘤定性！有意義，但難以完成，不一定必須！腫瘤定性！有意義，但難以完成，不一定必須！ 活檢有爭(zhēng)議！活檢有

8、爭(zhēng)議！u 判斷腫瘤與周?chē)匾?、臟器的關(guān)系！判斷腫瘤與周?chē)匾?、臟器的關(guān)系！u 首選增強(qiáng)首選增強(qiáng)CT! !其他如其他如B超、超、X線、線、MRI、DSA、消化道造影、靜脈、消化道造影、靜脈腎盂造影等均有各自特殊價(jià)值。腎盂造影等均有各自特殊價(jià)值。術(shù)中對(duì)策術(shù)中對(duì)策u 爭(zhēng)取根治性整體全切！爭(zhēng)取根治性整體全切！ 減少術(shù)中播散、種植及術(shù)后復(fù)發(fā)。減少術(shù)中播散、種植及術(shù)后復(fù)發(fā)。u 腫瘤累及重要血管腫瘤累及重要血管髂血管、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、結(jié)腸中動(dòng)脈等髂血管、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、結(jié)腸中動(dòng)脈等 非手術(shù)禁忌！與腫瘤一并切除，并一期血管重建！非手術(shù)禁忌！與腫瘤一并切除，并一期血管重建！u 腫瘤累及重要臟器腫

9、瘤累及重要臟器腎臟、輸尿管、腸管等腎臟、輸尿管、腸管等 受累臟器結(jié)合切除！受累臟器結(jié)合切除！u 術(shù)中大出血術(shù)中大出血充分的準(zhǔn)備：術(shù)前明確受累血管、臟器病變部位及代償情況！考慮各種可能！如腸切除充分的準(zhǔn)備：術(shù)前明確受累血管、臟器病變部位及代償情況！考慮各種可能！如腸切除/血管切除血管切除/腎切除、輸尿管切除等腎切除、輸尿管切除等。足量備血！切口及入路選擇以充分暴露等！。足量備血！切口及入路選擇以充分暴露等！ 對(duì)該患者詳細(xì)診治過(guò)程的一些反思對(duì)該患者詳細(xì)診治過(guò)程的一些反思u 右側(cè)腹股溝斜疝右側(cè)腹股溝斜疝病理：脂肪組織病理：脂肪組織腹膜后脂肪肉瘤？腹膜后脂肪肉瘤？ 這三者間是否存在聯(lián)絡(luò)？后者在前次斜疝住院期間是否就可被發(fā)現(xiàn)？這三者間是否存在聯(lián)絡(luò)？后者在前次斜疝住院期間是否就可被發(fā)現(xiàn)？u 術(shù)前評(píng)估：靜脈腎盂造影？腎功能的判斷及術(shù)中輸尿管定位術(shù)前評(píng)估：靜脈腎盂造影？腎功能的判斷及術(shù)中輸尿管定位 由于腫塊宏大，右側(cè)輸尿管被推向?qū)?cè)，術(shù)中其定位、游離頗費(fèi)周折。一由于腫塊宏大，右側(cè)輸尿管被推向?qū)?cè)，術(shù)中其定位、游離頗費(fèi)周折。一旦發(fā)生可能切除該側(cè)輸尿管或腎臟的情況，勢(shì)必涉及對(duì)側(cè)腎功能的判斷問(wèn)題！旦發(fā)生可能切除該側(cè)輸尿管