打印病歷文檔管理規(guī)定

1、瓊中縣黎族苗族自治縣中醫(yī)院打印病歷文檔管理制度計(jì)算機(jī)打印病歷是記錄住院患者病情和疾病轉(zhuǎn)歸的電子 信息載體，根據(jù)衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及國(guó)家中醫(yī)藥 管理局中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的要求，以二級(jí)中醫(yī)醫(yī) 院評(píng)審細(xì)則病案管理要求為依據(jù)，計(jì)算機(jī)打印病歷需打印 到病歷紙上，以紙質(zhì)病案形式由臨床醫(yī)師簽名后歸檔保存。 針對(duì)我院實(shí)際情況，現(xiàn)對(duì)臨床各科室計(jì)算機(jī)打印電子病歷要 求規(guī)范如下：一、基本要求：（一）計(jì)算機(jī)打印病歷內(nèi)容要求準(zhǔn)確完整，簡(jiǎn)明扼要，應(yīng) 能如實(shí)反映患者病情、檢查和治療情況，并正確使用醫(yī)學(xué)術(shù) 語(yǔ)、數(shù)字符號(hào)等。（二）所有的入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、 查房記錄、病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄

2、、出院 記錄、手術(shù)知情同意書(shū)、醫(yī)囑等紙質(zhì)打印后由記錄醫(yī)生用藍(lán) 黑墨水筆（鋼筆或碳素筆）簽署全名方能生效。無(wú)手寫(xiě)簽名 視為無(wú)效或缺項(xiàng)。（三）電腦打印病歷必須嚴(yán)格按照病程記錄的時(shí)限要求及 時(shí)完成，按時(shí)錄入內(nèi)容滿一頁(yè)即刻打印簽名，不允許集中打 印，最后一頁(yè)應(yīng)保證隨時(shí)打印，以避免醫(yī)療糾紛隱患，并立 即歸入患者病歷夾內(nèi)。（四）入院記錄在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成紙質(zhì)打印簽名， 入院首次病程記錄在入院 8小時(shí)內(nèi)完成紙質(zhì)打印簽名。急、 危、重癥、重大手術(shù)、有醫(yī)療爭(zhēng)議、輸血的病歷應(yīng)及時(shí)記錄 后打印簽名，并立即歸入患者病歷夾中。（五）手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手 24小時(shí)輸寫(xiě)完成并打 印簽名，由第一助手書(shū)寫(xiě)的，打印

3、后必須由術(shù)者簽名確認(rèn)； 手術(shù)過(guò)程中，需要申請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診并參與手術(shù)的，手術(shù)記 錄由手術(shù)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成并打印簽字確認(rèn)。（六）術(shù)后首次病程記錄，由術(shù)者或第一助手及時(shí)書(shū)寫(xiě) 打印簽名確認(rèn)，內(nèi)容齊全。尤其強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)入其他科室或轉(zhuǎn)入其 他醫(yī)院的病人要及時(shí)書(shū)寫(xiě)“術(shù)后首次病程記錄”（七）日常病程記錄，均應(yīng)在滿頁(yè)后及時(shí)紙質(zhì)打印簽名。（八）上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病歷討論記錄、死亡病歷討 論記錄，主管醫(yī)生均應(yīng)負(fù)責(zé)于滿頁(yè)后及時(shí)完成紙質(zhì)打印簽 名。（九）、上級(jí)醫(yī)師查房后必須在 24小時(shí)內(nèi)，完成查房記 錄的審閱修改。滿頁(yè)紙質(zhì)打印簽名。（十）已完成的病歷不得隨意涂改、刀刮或剪貼。入院 記錄中上級(jí)醫(yī)師（主治或副高以上醫(yī)師）對(duì)病歷中的不

4、妥之 處修改更正，并在經(jīng)治醫(yī)師簽名的左側(cè)簽署全名。一頁(yè)病歷 中修改超過(guò)3處時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要重新打印。（十二）計(jì)算機(jī)病歷錄入、打印完成后，應(yīng)按醫(yī)師工作 站操作規(guī)程保存在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)上，不得保存在計(jì) 算機(jī)本地的軟、硬盤(pán)或其它存儲(chǔ)介質(zhì)中。（十三）凡是網(wǎng)上保存的病歷不作為最后記錄和判斷病 情的依據(jù)，應(yīng)按已打印出的書(shū)面簽字病歷為準(zhǔn)。二、打印病歷管理規(guī)定（一）急、危、重癥、重大手術(shù)、有醫(yī)療爭(zhēng)議、輸血病歷的 入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、查房記錄、病例 討論記錄、重大手術(shù)討論、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、出院記錄、 手術(shù)知情同意書(shū)、病情告知書(shū)等病歷資料未按病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)要求時(shí)限及時(shí)打印簽字，發(fā)現(xiàn)一次處罰

5、當(dāng)事醫(yī)師50元。（二）一般病歷入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、查房記錄、病例討論記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、出院記錄、 手術(shù)知情同意書(shū)、病情告知書(shū)等病歷資料未按病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān) 要求時(shí)限打印簽字，發(fā)現(xiàn)一次處罰當(dāng)事醫(yī)師30元。三、電腦打印病歷“復(fù)制”現(xiàn)象的管理規(guī)定（一）原則：1、電腦打印病歷，是利用電腦錄入病歷的過(guò)程，一些格 式化的固定的重復(fù)出現(xiàn)的字、詞、短語(yǔ)可“復(fù)制”利用；2、部分查體內(nèi)容，正常情況下的描述，有一些共同性內(nèi) 容可以“復(fù)制”完成；3、入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)、病例討論記錄、 出院記錄等均有姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目重復(fù)出現(xiàn)，可 以在同一病歷內(nèi)整段復(fù)制。醫(yī)師應(yīng)事實(shí)求實(shí)按病歷

6、書(shū)寫(xiě)規(guī) 范，仔細(xì)審閱修改模板，如實(shí)規(guī)范記錄，完成醫(yī)療文書(shū)的書(shū) 寫(xiě)。杜絕錯(cuò)誤的、不尊重事實(shí)的“復(fù)制”現(xiàn)象；杜絕不能如 實(shí)反映患者病情和接受醫(yī)療檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸的連續(xù) 過(guò)程的簡(jiǎn)單錄入。（二）錯(cuò)誤“復(fù)制”病歷的管理1、錯(cuò)誤“復(fù)制”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：“錯(cuò)誤整篇“復(fù)制”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1）同病種兩份或多份病歷資料，除患者一般情況外，病歷同時(shí)存在有三個(gè)段落均出現(xiàn)一處或多處內(nèi)容相同，主要記錄出現(xiàn)錯(cuò)誤或明顯缺陷（如現(xiàn)病史與主訴時(shí)間不吻合、 癥狀不 一致，體格檢查、?？茩z查與患者病情不相符等），可判斷 為“錯(cuò)誤整篇“復(fù)制” ”。2）對(duì)比同醫(yī)生同病種多份病歷，除外一般情況：姓名、性 別、年齡、民族、籍貫、

7、婚育史、入院日期、記錄日期外， 其余內(nèi)容相同，可判斷為 “錯(cuò)誤整篇“復(fù)制” ”。3）兩份或多份病歷發(fā)現(xiàn)“現(xiàn)病史”中起病的原因、病情 的發(fā)生、演變、院前治療處理完全相同，同時(shí)還存在：既往 史、個(gè)人史、婚育史、首次查房記錄、日常查房記錄、術(shù)前 討論、術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)、疑難病例討論、死亡病例討論、 轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄這 12個(gè)段記錄中，出現(xiàn)一段或一段以 上關(guān)于病情變化及查房分析處理過(guò)程的描述完全相同，可判 斷為“錯(cuò)誤整篇復(fù)制”。錯(cuò)誤整段復(fù)制：1 ）同病種多份病歷對(duì)比：對(duì)比病歷之間，在同一疾病的主訴完全一樣，病人的發(fā) 病過(guò)程完全一致，院外的處理一樣，病人的起病原因一樣， 甚至標(biāo)點(diǎn)符號(hào)均一致，可認(rèn)定為

8、錯(cuò)誤整段復(fù)制。2 ）單份病歷審閱：A、現(xiàn)病史主要記錄與主訴明顯相矛盾，可認(rèn)定為錯(cuò)誤整段復(fù)制；B、現(xiàn)病史主要記錄與診斷明顯相矛盾，可認(rèn)定為錯(cuò)誤整 段復(fù)制；3）同病種多份病歷對(duì)比：既往史、家族史、個(gè)人史、婚育史、女性月經(jīng)史，整個(gè) 自然段基本相同，甚至一字不差 ，為錯(cuò)誤整段復(fù)制4 ）單份病歷審閱：A、發(fā)現(xiàn)手術(shù)外傷史、輸血史、過(guò)敏史書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤；為錯(cuò)誤段復(fù)制（有外傷、輸血、過(guò)敏史，記錄為無(wú)）。B、男性病人有月經(jīng)史，未婚未育的女性拷貝成已婚女性 并有生育史；兒童拷貝了成人的既往史；如不到4歲的小孩 吸煙有30年歷史、有結(jié)婚史、生育史、愛(ài)人身體健康、患高血壓病多年；家族史中的父母已經(jīng)去世， 拷貝成父母雙 親健

9、全，為錯(cuò)誤整段復(fù)制。C、 缺與診斷有明顯關(guān)系的陽(yáng)性體征的描述，為錯(cuò)誤整段 復(fù)制。5 ）同病種多份病歷對(duì)比：A、發(fā)現(xiàn)把同病種病歷的病程記錄相互粘貼，內(nèi)容一致。 為錯(cuò)誤整段復(fù)制。B、上級(jí)醫(yī)生查房記錄相互拷貝，內(nèi)容一致。為錯(cuò)誤整 段復(fù)制。6 ）單份病歷審閱：A、 先后出現(xiàn)相同的病程記錄內(nèi)容一模一樣，毫無(wú)改變。 為錯(cuò)誤整段復(fù)制。B、發(fā)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師查房記錄，記錄標(biāo)題與查房醫(yī)師職稱 矛盾，標(biāo)題為主任查房記錄，內(nèi)容又是記錄另一個(gè)上 級(jí)醫(yī)生的查房記錄，可認(rèn)為是為錯(cuò)誤整段復(fù)制。C、發(fā)現(xiàn)與診斷、治療有直接關(guān)聯(lián)的陽(yáng)性體征或?qū)嶒?yàn)室 檢查，沒(méi)有相應(yīng)的病程記錄分析及處理意見(jiàn)，可認(rèn)為 錯(cuò)誤整段復(fù)制復(fù)。D、醫(yī)囑中有呼吸和（或）

10、循環(huán)搶救藥（腎上腺素，多 巴胺、硝普鈉、消酸甘油、等）應(yīng)用，病程記錄中未 有相關(guān)分析記錄，可認(rèn)為錯(cuò)誤整段制復(fù)。7 ）同病種多份病歷對(duì)比：相同疾病“死亡、疑難、術(shù)前病例討論”，每個(gè)人的發(fā)言內(nèi)容基本相同，主持人發(fā)言相同?？烧J(rèn)為錯(cuò)誤段復(fù)制。8 ）單份病歷審閱：A、“死亡、疑難、術(shù)前病例討論”參加人員與發(fā)言記錄 不相符：沒(méi)有參加討論的醫(yī)生也有發(fā)言記錄?？烧J(rèn)為錯(cuò)誤 段復(fù)制。B、姓名、性別、年齡、討論日期全部錯(cuò)誤可為錯(cuò)誤段復(fù) 制。C、多次搶救記錄，病情變化記錄相同、參加人員相同， 經(jīng)查實(shí)記錄錯(cuò)誤為錯(cuò)誤段復(fù)制。D、 病例討論記錄中，參加者或主持人的發(fā)言分析與病 歷記錄中本來(lái)的疾病診斷、 輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果、 實(shí)驗(yàn)室 結(jié)果、病程記錄中病理生理改變記錄和分析有明顯矛盾 可認(rèn)為錯(cuò)誤段復(fù)制。出院記錄：診療經(jīng)過(guò)與病歷記錄不相符合，明顯矛盾， 或輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果明顯不符， 可認(rèn)為錯(cuò)誤段復(fù)制；一般情 況：如姓名、性別、年齡、入院、出院科室、入院、出院日 期、住院天數(shù)等錯(cuò)誤可認(rèn)為錯(cuò)誤段復(fù)制。錯(cuò)誤拷貝認(rèn)定及處罰規(guī)定程度項(xiàng)目類別具體要求