執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：循環(huán)系統(tǒng)筆記

1、第十二章心血管系統(tǒng)第一節(jié)心力衰竭一、基本知識（一）心力衰竭的基本病因及誘因1、基本病因：記憶：前夫（前負荷），后夫（后負荷），不給力（心肌收縮力減弱）。（1）心肌收縮力減弱：冠心病最為常見（2）后負荷（壓力負荷）增力口 :動脈壓力增高。如高血壓（體循環(huán)高血壓）主動脈瓣狹窄_ （左心室后負荷）、肺動脈瓣狹窄.（右心 室后負荷）和肺動脈高壓。?記憶：后夫（后負荷）提刀（高血壓）宰（狹窄）肥（肺動脈高壓）羊記憶：落后了就有壓力了，就是狹窄 +壓力增加。（3）前負荷（容量負荷）增力口1）心臟 瓣膜關閉不全如二尖瓣關閉不全，主動脈瓣關閉不全2） 左，右心或者動靜脈分流性先心病如間隔缺損，動脈導管未閉，動

2、靜脈瘺等。3）伴有全身血容量增多或者循環(huán)血容量增多的疾病如 慢性貧血，甲亢等。心臟的容 量負荷也必然增加。?記憶：關（關閉不全）心（先心?。┣埃ㄇ柏摵桑┓蛟u（貧血）價（甲亢）2誘因：感染、心律失常和治療不當依次是心力衰竭最主要的誘因。呼吸道感染是心力衰竭最常見，最重要的誘因 。3、發(fā)病的基本機制：心室重構。（二）心功能分級（難點）1、Killip 分級（用于急性心梗）:記憶：有急性心梗的就要快（K）搶救，為Killip 。 I級：無肺部啰音和第三心音；H級：肺部啰音v 1/2肺野；有左心衰竭； 皿級：肺部啰音1/2 （急性肺水腫）；W級：心源性休克（血壓小于 90/60mmHgKillip 分

3、級記憶：1無2啰半;3腫4休克:注意：心梗的臨床表現(xiàn)：疼痛星心梗最早、最突出的癥狀。必須有這個癥狀。2、用NYHA分級（用于心衰無心梗）:記憶：沒有心?；蛘卟皇羌毙缘木褪?NO心梗，為NYHAI級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、 氣喘或心絞痛?！九罉悄芘理敇恰?xq0zB6Q oxKgYZf。H級（心衰I度）：患者有心臟病，以致體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，一般 體力活動（每天日常活動）引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。【爬樓梯到3樓】 JNSNfMx oPvFea6皿級（心衰H度）：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小 于一般體力

4、活動，或從事一般家務活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。【爬樓梯到2樓】ofcNwBC 3j9Zgi4。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：循環(huán)系統(tǒng)筆記W級（心衰皿度）：患者有心臟病，休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，進行任何 體力活動均使不適增加?！驹诘讟谴瓪狻縊pZaSkK w4U1v1uNYHA分級記憶：1無2輕3明顯;4級不動也困難，不能平臥）二、慢性心力衰竭（）臨床表現(xiàn)1、左心衰：左心衰 二高血壓+勞力性呼吸困難（?？键c）癥狀：主要為 市淤血+心排出量下降一的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：3大臨床表現(xiàn)1）呼吸困難：勞力性呼吸困難-夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）-端坐呼吸T急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰）。GochA

5、95 qk9Jluc。 勞力性呼吸困難可為首發(fā)癥狀（最早出現(xiàn)）。JVuJW3NEQNIaYM 隨著病情的發(fā)展演化成夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）_ 。uRTiICwo JmOdWhg2）咳嗽可粉紅色泡沫痰（或者白色泡沫痰）3）兩肺底濕啰音和喘鳴音：兩肺底常可聞及濕啰音（中小水泡音）和喘鳴音;cMrEdiJcub8laQ。心臟聽診可聞及 肺動脈第二心音（P2）亢進；PF8NhOGhTdpfhZ。 舒張期S3奔馬律（心衰特有體征之一 ） 注：心源性哮喘（也叫夜間陣發(fā)性呼吸困難）有高血壓史，禁用腎上腺素；支氣管哮喘無高血壓史,禁用嗎啡（抑制呼吸）； 氨茶堿兩者都可用。左心衰的病人一般有高血壓病史因

6、為有體循環(huán)高壓。高血壓引起的急性左 心衰首選硝普鈉（考點）2、右心衰：最常見的疾病是三尖瓣關閉不全（1）癥狀：主要是體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。消化道淤血:食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。（2）體征：肝頸靜脈回流征陽性，頸靜脈充盈或怒張（最常見的疾病是三尖瓣 關閉不全） ；yn2RjD5。TwgolFO。 下垂性對稱性水腫（雙下肢腳踝最常見）； 右心奔馬律（胸骨左緣第 3、4 肋間聞及舒張期奔馬律）_。UPpqtoQ KYLspAs 注：右心衰引起淤血的主要器官：肝、脾、胃腸道。鑒別：體循環(huán)淤血（關閉不全，心臟泵血差，造成血不動，形成體循環(huán)淤血）:右心衰體循環(huán)高壓（高壓，使左心的血射

7、不出去，造成左心衰）:左心衰3、全心衰：左心衰+右心衰二全心衰左、右心衰的臨表同時存在可考慮全心衰。繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當右心 衰出現(xiàn)后，左心衰肺淤血的癥狀反較單純性左心衰時減輕。NNJTzIV nWQJSWD'* /七/匸» I收縮功能:“ L 廠匕“ KL7 1F1 十.H J 1人 口 1 H RJ J 八 °評價心臟收縮功能的主要指標是射血分數(shù)（EF）正常左室射血分數(shù)（LVEF >50% 運動時至少增加 5% 右心室射血分數(shù)（RVEF應 >40%2、 舒張功能：評價心臟舒張功能的主要指標是E/A【記憶：恩愛（E/A）舒服（舒 張功能）】，

8、【E早A晚ZKwBOLF nKAUnGK?心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為 A峰，正常時 E/A>1.2。OlwySgu 5HLsBw。3、 血漿腦利鈉肽（BNP測定有助于心衰診斷和預后判斷,對未經(jīng)治療的患者，如其水平正常，貝卩可排除心力衰竭的診斷。fcD4Vw0 2j2v5X3。4、 心衰時，心室壁張力增加，心室肌內不僅BNP分泌增加，ANP的分泌也明顯增加， 使血漿中ANP及 BNP水平升高，其增高的程度與心衰的嚴重程度呈正相關。為此， 血漿ANP及 BNF水平可作為評定心衰的進程和判斷預后的指標。sKgfD3C DIECR9U（三）治

9、療（必考內容、難點）1、首先控制感染。2、藥物治療（先利尿后強心）（1）利尿劑：首選 噻嗪類：痛風患者和高血糖患者禁用（可引起高尿酸血癥 和高血糖）。J7vhkjt。ZpkN6Lv 速尿：降低有效循環(huán)血量（容量下降）,故減輕前負荷。AxTKhvL z3VlQOS 螺內酯（安體舒通）:保鉀利尿，故高鉀禁用。RTOf04t o 5U62Hxr。（2）血管擴張劑：1）硝普鈉_:同時擴張動脈和靜脈一,降低心室的前、后負荷_ o 適應癥： 高血壓引起的急性左心衰起始劑量 0.3ug/（Kg.min）,最大不超過 10 ug/（Kg.min）。最常見的副作用是低血壓，要與多巴酚丁胺合用o2） 硝酸酯類（硝

10、酸甘油）：主要擴張靜脈和肺小動脈,降低前負荷o初始滴速為10 ug/min微克3）酚妥拉明I：主要擴張動脈，降低后負荷o4）ACE_I （普利家族）:ACEI類適應癥：1、心衰伴有高血糖;2、逆轉心肌肥厚（左心室）;3、慢性心衰患者o禁忌癥：低血壓；雙腎動脈狹窄；無尿性腎衰竭（血肌酐>225umol/L）;血鉀 >5.5mmol/L;妊娠哺乳期婦女。記憶：腎衰，腎窄，高鉀，低壓和孕婦5）血管緊張素H受體拮抗劑（ARB : 一般不引起咳嗽，可用于不能耐受 ACEI的患 者，替代 ACEI 治療 o OyEjrwg o GaHFG70執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：循環(huán)系統(tǒng)筆記禁忌癥：對于那些依賴升高的

11、左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二 尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應用強效血管擴張劑。qh5VZ5R Q2zX0rY記憶歌訣：二窄一梗阻（二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻）（ 3）正性肌力藥：（洋地黃類）重點、難點、考點1）適應癥：為減慢心室率藥物，不能用于復律 心衰+房顫二洋地黃（西地蘭）； 心衰+心臟擴大二洋地黃（西地蘭）。2）禁忌癥：（每年必考1分） 預激合并房顫； 二度或高度房室傳導阻滯； 病竇； 單純性舒張性如肥厚型心肌病； 單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰的患者； 急性心梗24小時內，除非合并房顫或（和）心腔擴大； 洋地黃中毒或過敏

12、時； 血鉀低于3.5mmol/L ； 心率低于60次/分。記憶歌訣：肥厚肺心二尖窄 急性心梗伴心衰 二度高度房室阻 預激病竇不應該 低鉀率緩也不該3）洋地黃中毒：（必考點、死記） 心律失常最常見的心電圖表現(xiàn)：室早，其中室早二聯(lián)率最常見快速性心律失常+ 房室傳導阻滯最具特異性 胃腸道反應：厭食是最早表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視 心電圖：快速房性心律失常伴傳導阻滯，伴有 ST-T改變魚鉤樣改變（注：只有 魚鉤樣改變時，不能說明任何問題，只能說明患者使用過洋地黃類制劑，不能認為 中毒，不用停藥） 01XIwf5。kbG1tA1。4）中毒處理： 立即停用洋地黃； 快速心律失常者：血鉀不低：利多卡

13、因（室性心動過速.）苯妥英鈉（陣發(fā)性室性心動過速.）； 血鉀低：靜脈補鉀 ： 有房室傳導阻滯、緩慢心律失常：阿托品，一般不需要安置臨時心臟起搏器； 嚴禁使用電復律（易導致心室顫動，致命性）。（4）其他正性肌力藥物_:1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。2）米力農(nóng)：有增加心臟猝死的可能性，不宜長期用于心衰的治療。3）鈣增敏劑（5）B阻滯劑二美托洛爾（洛爾家族） 目前認為其治療心衰的機制為:降低心臟的交感神經(jīng)張力、延長舒張期、上調B- 腎上腺素能受體。 副作用及禁忌癥：抑制心?。ㄐ膭舆^緩、二度及二度以上房室傳導阻滯禁用）:能使心力衰竭惡化，心衰有癥狀者不能用，除了比索洛爾、卡維地洛和美托洛爾

14、；aBtpS3p。7GvheTB誘發(fā)哮喘：支氣管哮喘禁用。三、頑固性心衰的定義及對策1、定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經(jīng) ACE I合（或）其他血管擴張劑，以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，癥狀仍不能緩解。HfiH3GT。tNVCDIG2、頑固性心衰處置的第一步是努力 尋找病因一、設法糾正。三、急性心力衰竭（只考急性左心衰）:由心肌梗死引起（廣泛前壁心肌梗死最 常見）1、 臨床表現(xiàn)：咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫-左心衰，可以用嗎啡），兩肺可聞及 干啰音、喘鳴音和細濕啰音。2、急性左心衰搶救措施：（1）患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。（2）高流量 吸氧（1020ml/min純氧 吸入）。

15、（3） 嗎啡35mg靜注是治療急性肺水腫的最有效的措施.:但對伴有顱內出血、 神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。fA22D2B A7iTSvy。（4） 咲塞米2040mg靜注，于2分鐘內推完（也是主要方法）。（5）應用血管擴張劑：硝普鈉:高血壓引起的急性左心衰（?？键c）: 用硝普鈉會引起 低血壓：宜與多巴酚丁胺合用。（6）急性心梗24小時內禁用洋地黃。24小時后可以用 西地蘭適應癥：心衰加房顫；心衰加伴有心臟擴大。（7）氨茶堿0.25g靜滴，緩解支氣管痙攣等。3、ACEI的藥物（普利）不能用于急性左心衰時一的搶救。 記憶歌訣：端坐吸氧（1020ml/min ）腿下垂， 強心（洋地黃）利尿（咲

16、塞米 2040mg打嗎啡（嗎啡35mg 擴張血管硝普鈉（高血壓引起的急性左心衰）。記?。盒乃?高血壓二硝普鈉（考點）執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：循環(huán)系統(tǒng)筆記第二節(jié)心律失常（了解）心臟傳導系統(tǒng)：竇房結，房室結，房室束，左右房室束支，蒲肯野纖維， 心室肌，其中有一個部分出問題，導致心律失常。正常心率起源于竇房結，稱為竇 性心律。VOo2qbN ug3ZZMk一. 病態(tài)竇房結綜合征（SSS：病竇二頭暈、暈厥+心率V 50次1. 持續(xù)而顯著的竇性 心動過緩V 50次。2. 竇性停搏與竇房傳導阻滯3. 竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時存在4.心動過緩-心動過速綜合征（快慢綜合征）：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。（考點：心

17、室率緩，心房率快）臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、暈厥。治療：無心動過緩相關癥狀（暈厥，活動耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治 療，僅需定期觀察。若出現(xiàn)逸波心率小于40/分,心搏間隙大于3秒時，不論 有無癥狀均應安裝永久起搏器。SDqvBb4 RsqtONx竇性心動過速一:指心率大于100 次/分，其他正常。正常人有時候也可以出現(xiàn)，比如喝酒喝多了、生氣了、激動了。y0vjfFO。EpugekW治療：針對病因，解除誘因， 一般不要藥物。1. 如果病情嚴重者用B受體阻滯劑一（兩大缺點：誘發(fā)哮喘和抑制心肌）。2. 如果有禁忌證者選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓_）。三. 竇性心動過緩：小于60

18、次/分。一般不用藥物治療。嚴重的安裝起搏器四. 房型期前收縮（房早）：特點：有提前出現(xiàn)的P波。治療：不需要抗心律失常的藥物治療。偶發(fā)的房早不用藥物，觀察，暫不處理，頻發(fā)的需要治療。五. 室早：心電圖特點：QRS波群提前出線，呈寬大畸形，沒有 p波，時間大于0.12秒。記憶歌訣：室早一出現(xiàn)，周期必提前（QRS波群提前出線），QRS寬大又畸形，他與p 波不相干。治療：1）沒有氣質型心臟病，偶發(fā)室早，無需治療，觀察。2）（考點）心肌梗死并室早或室速、室顫，治療都首選利多卡因一。如果沒有選胺碘 酮、普羅帕酮3）如果并發(fā)血流動力學障礙用電復律 。六.陣發(fā)性室上速（室上速） ：發(fā)生在竇房結部位的心動過速為

19、竇速 室上速的特點：1）沒有誘因；2）室上速的三大體征：心動過速突發(fā)突止（通常由一個房早突發(fā)）;第一心音強度恒定；心室率絕對規(guī)則。3）心電圖改變：室上速的 心率規(guī)則在:仃0-190.（注：做題時，只要題干出現(xiàn)心率在170-190的范圍，不超過 200, 就可以診斷為室上速 ） ho3CizS。uEKBtxmQRS波群規(guī)則，如果QRS波群不規(guī)則（寬大畸形）則為室內差異性傳導或束支傳導阻滯。逆行 P 波：II、III、aVF導聯(lián) P 波倒置。4cggehb。OwoROAn突發(fā)突止 I通常由一個房早突發(fā)引起。4）治療：刺激迷走神經(jīng)；藥物治療;刺激迷走神經(jīng)|：只有室上速能通過刺激迷走神經(jīng)而好轉（特點）

20、vJDsbKt。U27U1C9刺激迷走神經(jīng)的方法1、按摩頸動脈竇；|2、valsalva 動作，誘導惡心；3|、將面部侵于冰水內。藥物治療：首選腺苷，如果無效用維拉帕米（考點）也可以用洋地黃。Y3YXjEu。9DtaUxP。 室上速合并預激綜合征（?？键c）:1. 用射頻消融（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選）2. 藥物用普羅帕酮（禁忌癥器質型心臟病）。避免刺激迷走神經(jīng)，不能用西地蘭和 維拉帕米。 電復律:適應癥并發(fā)了血流動力學障礙一。 預防室上速發(fā)作的最好方法：射頻消融（金標準）FVgfGh2 SZq7gCO七.室速（?？键c）1）病因：最常見于冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高。2）分類：分界：3

21、0秒。持續(xù)性：時間30秒，時間小于30秒但出現(xiàn)了血流動力學障礙-持續(xù)性室速 非持續(xù)性：時間30秒3）心電圖：（常考點）記憶歌訣：室速就是室早多、 TQRSE相反、房室分離融合波、心室奪 獲利卡因。 oWYpYXmazEDegO。 3mkkRuJ DiJTfKx。心房和心室單獨跳 室速就是室早多：3個或者3個以上的室早連續(xù)出現(xiàn) TQRSE相反：寬大畸形的QRS波 ； T波與QRSf反p波與QRS波群沒有固定關系 房室分離融合波：房室分離:持續(xù)性室性心動過速最容易發(fā)生血流動力學障礙。動，心房的沖動和心室的沖動融合到一起為室性融合波。mYzeZp5 ICYnjy9。 心室奪獲利卡因:很多寬大畸形的

22、QRS波中偶然出現(xiàn)正常的 QRS波稱為心室奪獲CkoeqIJ。K66dxM6注:心室奪獲+房室分離二室速。4）治療：室性心率失常首選利多卡因（考點） 沒有血流動力學障礙，首選利多卡因。如果沒有選胺碘酮、普羅帕酮。XamuhwQJArjs。 如果并發(fā)血流動力學障礙（如血壓低，心衰等）用電復彳聿。lQ8bzO2。SKoa1kM執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：循環(huán)系統(tǒng)筆記【補充】加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）： 一般發(fā)生在心梗（AMI）之后，首選阿托品 八.房顫（?？键c） 房顫的特點：1）病因：常見二尖瓣疾病，最常見的是風心病的二尖瓣狹窄（常考）。房顫最常見的疾?。猴L心病。2）沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房

23、顫。（注：心臟各瓣膜未見異常的房顫，排除風心病二狹，就是孤立性房顫）MYTSwzs bKPT8hf。3）房顫的心室率是大于150.4）房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞（腦栓塞）栓子來自于左心房，左心耳。5）房顫體征的3大特點： 第1心音強弱不定； 心律絕對不規(guī)則； 脈搏短絀：脈率小于心率（常考）。6）心電圖特點：（首選檢查）1. 房顫p波看不見，F(xiàn)波形連成串一。F波頻率：350-600/分（記憶：3560）。2. 心室律絕對不規(guī)則；3. QRS波群正常，房顫在V1導聯(lián)最為明顯。治療：1. 急性房顫： 3個月以內一。1）初次發(fā)作的房顫：短時間（24-48小時內）終止:無需藥物治療、觀察。2）如果發(fā)

24、作沒有停止用藥治療：目的減慢心室率 方法有2：1. 減慢心室率的藥物:洋地黃或B受體阻滯劑（洛爾）2. 用藥后無效用電復律（考點）記?。盒乃?房顫二洋地黃（西地蘭）/胺碘酮注：1.所有的心律失常只要伴有血流動力學障礙（出現(xiàn)血壓下降）首選電復律2. 洋地黃中毒禁用電復律3. 洋地黃中毒導致房顫用:。（考點）利多卡因-或苯妥英鈉。4. 洋地黃為減慢心室率藥物，不是復律藥（考點）2. 慢性房顫: 3個月以上。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。 分類：陣發(fā)性；持續(xù)性；永久性。1）陣發(fā)性:小于24小時，可以自動終止，不需處理。治療：預防復發(fā)，預防時控制心率。嚴重的減慢心率，可以用藥。2）持續(xù)性:

25、24-48小時以上。不能自動轉復為竇性心律，需要用藥物和電復律。 治療：復律: 1.血壓正常用藥物;2.血壓不正常（出現(xiàn)血流動力學障礙）就用電復 律注：急性房顫控制心室率，慢性房顫要復律1. 復律的藥物：胺碘酮和普羅帕酮（考點）復律藥物和減慢心率藥物是兩碼事。注：普羅帕酮禁忌：器質性病變（冠心病、心肌梗死）的病人出現(xiàn)房顫時I。只能用胺碘酮。胺碘酮是萬能答案,不管房性還是室性心律失常都能選胺碘酮。0J10DHj。r8jvYO3。2.電復律：血壓下降用電復律電復律之前要抗凝,口服華法林（首選）或者肝素。INR: 口服華法林的抗凝效果如何，用INR（凝血酶原時間的國際標準化率） 來監(jiān)測 房顫發(fā)生時間

26、在48小時以上一,在復律前要持續(xù)抗凝3周，目的使INR的比值維 持在.2.0-3.0 HtzpamW Np2vbUK 如果轉復成功，再用華法林 4周。記憶：朝三（3周）暮四（4周）3）永久性:治療：控制心室率和抗凝?房顫控制心室率的標準：靜止時w 80次/分；動態(tài)心電圖平均心室率w 90次/分；輕微活動<100次/分。記憶：靜8動9輕10九、室顫 病因：最常見于缺血性心肌病。臨床表現(xiàn)：意識喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡，血壓為零。聽診：心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測到。心電圖：極不規(guī)則，無法辨認。治療：非同步電除顫。十、房室傳導阻滯：病因：常見于冠心病（右室壁或下壁心梗），心肌炎，心肌病

27、，急性風濕熱，藥 物中毒電解質紊亂、結締組織病和原發(fā)性傳導束退化癥。WDSt2Ac oKey4la。心電圖：一度：每個心房沖到都能傳導到心室但 P-R間期0.20秒，QRS波群沒有脫落。運 動員好發(fā)一度。歌訣：一度無脫落、PR間期長于0.2二度I型（此型最常見、也最?？迹? RP間期進行性延長/不固定,直到一個P波不能下傳到心室， QRS波群不規(guī)律性 脫落（文氏現(xiàn)象），相鄰RR間期進行性延長。7s6dt4K。zjwNKXq注：排除一度和三度，如果題干中的描述實在不明白就選它。歌訣：有P臭得遠（RP間期進行性延長）,把蚊（文氏現(xiàn)象）子招來了。二度II型：心房沖動傳導突然阻滯，PR間期恒定不變，

28、QRS皮規(guī)律性脫落。 歌訣：PR差不多三度： 特點：1. 心房與心室互不相關，房室分離2. 心房率 >心室率：4060次（記憶：你家的房子大于臥室）考點3. PR間隙不固定。4. 大炮音（特異表現(xiàn)）;阻滯的部位在房室結及其近鄰，心室率 4060次/分；如位于室內傳導系統(tǒng)的遠端（浦肯野），心室率40次/分。度阻滯各顧各， P波QRS波均規(guī)則，不相關。心電圖特點：治療：一度和二度I型：無需治療。二度II型及三度：率 40;阿托品只可用于阻滯部位位于近端:即房室結、竇房結心1.遠端：浦肯野纖維40。異丙腎上腺素 可用于任何部位的房室傳導阻滯。起搏器:心室率緩慢者。（?？键c）2.3.三度房室傳導

29、阻滯首選起搏器。沒有起搏器看近端遠端，選擇不同的藥物。 臨時和永久起搏器的使用：年輕的用臨時起搏器，年老的用永久起搏器。 常使用的藥物（?？键c） 改善急性左心衰心衰伴有高血糖慢性收縮性心衰利尿劑 ACEI ACEI洋地黃心衰+高血壓（高血壓引起的急性左心衰）洋地黃中毒引起的室性心動過速洋地黃中毒引起的陣發(fā)性室性心動過速- 洋地黃中毒引起的房顫任何原因引起的心律失常+血流障礙室上速合并預激綜合征首選治療和首選藥物 室上速不伴有心衰室上速伴有心功能不全-硝普鈉利多卡因苯妥英鈉苯妥英鈉/利多卡因電復律射頻消融或普羅帕酮首選腺苷，其次選維拉帕米（異搏定）洋地黃室性心率失常-加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室

30、速）-XdTCdFI。近端房室傳導阻滯慢性持續(xù)性房顫預激綜合癥并快速房顫 Jiliief 。LmRqsl乙利多卡因、胺碘酮或普羅帕酮阿托品ncufiiP。阿托品胺碘酮 或普羅帕酮 -胺碘酮或普羅帕酮心衰伴房顫/心臟擴大-類型病因臨床表現(xiàn)ECG治療病 態(tài) 竇 房 結 綜 合征頭暈、暈厥，心率慢50次/分1持續(xù)而顯著的竇性心動過緩V 50次2竇性停搏與竇房傳導阻滯3竇房傳導阻滯與房室傳導阻 滯冋時存在4.心動過緩過速綜合征：竇 速和房性心律失常交替出現(xiàn)。（心室率緩，心房率快）1. 無癥狀無需治療2. 嚴重的應用起搏器可見于健康人 吸煙、飲茶或咖 啡、飲酒、體力 活動及情緒激 動時。陣 發(fā) 性 室

31、上 速風心二尖瓣病 變，冠心病，高 血壓，甲亢，低 血鉀.冠心病，心瓣膜 病，高血壓，心 肌病，甲亢，洋 地黃中毒和低 血鉀1通常無器質性 心臟病表現(xiàn)，發(fā) 生機制主要為 折返機制2常由房早誘發(fā)陣常見于器質性發(fā)心臟病，以冠心性病特別是急性室心梗后最常見速房常見于各種瓣顫膜疾病，最常見 于“風心二狹”。 孤立性房顫：發(fā) 生在無心臟病 變的中青年。1生理性的無癥 狀2病理和藥理性 可有心悸，乏力 3嚴重者可心絞 痛，心功不全1生理性無癥狀 2病理性可有心 悸，乏力3嚴重可有心絞 痛，心功不全， 低血壓，休克3.突發(fā)突止、心 悸。2.第一心音強度 恒定，心律絕對 規(guī)則1.非持續(xù)性的（V 30秒）無明

32、顯癥狀2.持續(xù)性 的（ 30秒或 30秒，但出現(xiàn) 明顯的血流動 力學障礙）最易 促發(fā)血流動力 學障礙和心肌 缺血1. 心室律150 次/分2. 最易并發(fā)體循 環(huán)栓塞（肺栓 塞）,栓子來自 左心房或心耳1竇性心律，P波規(guī)律 2心律100次/分1竇性心律，P波規(guī)律2心律V 60次/分3常伴竇性心律不齊1提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇 性P波略不同2. P-R 間期0.12 秒3. QRS波型態(tài)正常1提前出現(xiàn)的QRS波，其前無 P波2提前出現(xiàn)的QRS波寬大 畸型，時限超過0.12秒1. 心率150 250次/分（考 題中經(jīng)常出180土次/分，基本 可以診斷室上速）2. QRS波型態(tài)時限正常，但發(fā) 生室內差

33、異性傳導或原來存 在束支傳導阻滯時，QRS可 寬大畸形。3.逆行P波與 QRS波關系恒定4.起始突然，由一個房早觸發(fā)1.3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)2. QRS波寬大畸型3. 心室率100 250次/分4.P 波和QRS波無固定關系，房 室分離5.可見心室奪獲與室 性融合（特異性）1. P波消失，代之以f波，頻 率350 600次/分2. 心室律絕對不規(guī)則（洋地黃 治療，因其可延長房室結不應 期，減慢心室率）3.QRS波形態(tài)正常1無癥狀無需治療.去除病因誘因 2嚴重者可用B阻滯劑， 應用禁忌 者可選非二氫吡啶類鈣通道阻滯 劑（維拉帕米、地爾硫卓）1.無癥狀無需治療，去病因誘因2有癥狀可用阿托品，異

34、丙腎，嚴 重的用起搏器1偶發(fā)房早，繼續(xù)觀察，暫不處理2癥狀明顯或伴室上速時可用B 阻滯劑普羅帕酮1無器質性無需用藥。2首選利多卡因。3心梗后頻發(fā)室早或室速首選B 受體阻滯劑。1. 血流動力學穩(wěn)定的用利多卡因 （胺碘酮等）。2. 血流動力學不穩(wěn)定的電復律。1.發(fā)作48h需抗凝再復律，口服 華法林：復律前3周，復律后4部。3.第1心音強 弱不定，心室律 絕對不規(guī)則，脈 搏短絀.羅帕酮）可致室性心律失常，嚴 重器質性心臟病患者禁用；有器 質性的用胺碘酮；有血流動力學 障礙的用電復律。3.減慢心率用洋地黃. 目標：心室 率小于80次，運動時小于 100次室 顫缺血性心臟病， 抗心律失常的 藥物，嚴重缺

35、氧 缺血，預激綜合 征合并房顫伴 極快心室率，電 擊傷意識喪失，呼吸 停頓，心音消失， 脈搏無，血壓為0。波型，振幅和頻率極不規(guī)則， 無法辨認QRS波，ST段與T 波電除顫房 室 傳 導 阻 滯常見于冠心病一度：每個心房沖到都能傳導1.阿托品只可用于阻寸滯部位位于（右至壁或下到心室但P-R間期0.20秒房室結。壁心梗），心肌二度1型：RP間期進行性延2.異丙腎上腺素可用于任何部位炎，心肌病，急 性風濕熱，藥物 中毒電解質紊 舌L、結締組織病 和原發(fā)性傳導 束退化癥。長，直到一個P波不能下傳到 心室，相鄰RR間期進行性縮的房室傳導阻滯。|3. 首選植入起搏器詩：適用癥狀短，此型常見、常考。明顯，

36、心室率明顯緩慢者。二度II型: 然阻滯（P 可無）但F 三度：大 心房與心室 房率心室 及其近鄰， 分；如位于 端（浦肯野 分。心房沖動傳導突 波后QRS波可有 °R間期恒定不變。 :炮音（特異表現(xiàn)）； 活動各自獨立，心 率。如位于房室結 心室率 4060次/ 室內傳導系統(tǒng)的遠 ），心室率40次/第三節(jié)心臟驟停和心臟性猝死一. 定義1. 心臟驟停是指心臟射血功能突然終止。導致心臟驟停最常見的原因是:室性快速性心律失常（室顫和室速） 記憶：是（室）挺（驟停）舒（室速）暢（室顫），最常見的是室顫。2. 心臟性猝死是指急性癥狀發(fā)作后1小時內以意識驟然喪失為特征的，由心臟原因 引起的自然死亡

37、.引起心臟猝死最主要的原因是冠心病及其并發(fā)癥（特別是有心肌梗死病史）引起心肌缺血。二. 病因1. 心梗后左室射血分數(shù)降低是心臟性猝死的主要預測因素。2. 頻發(fā)性與復雜性的室早可預示心梗后發(fā)生猝死的危險。3. 肺心病患者出現(xiàn)室顫、心臟驟停以致突然死亡的最常見原因是急性嚴重心肌 缺氧。4. 心臟驟停后 46分鐘內開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后數(shù)分鐘過渡到生物學死亡。三. 心臟驟停的三大臨床表現(xiàn)(?？键c)：1. 大動脈波動消失(頸，股動脈)-金標準 注：橈動脈不算大動脈2. 心音消失 銀標準3. 意識喪失 銅標準處理：1.首先拳擊復率：20-25cm,拳擊1-2次，如果拳擊后不能復率，必須停。由于 存在

38、使室速惡化為室顫的風險，所以 不能用于室速且有脈搏_的患者。TTV4Qz。RavVOpc 2.初級心肺復蘇(CAB :C胸外按壓(縮短時間)：目的是為了建立人工循環(huán)。A開通氣道。氣管插管是建立人工通氣最好方法。B人工呼吸。胸外按壓/人工呼吸： 30: 2 (單雙人)注意要點：(1) 按壓時患者必需處于 水平位，頭部低于心臟，防止重力作用導致腦的血流減 少。(2) 按壓位置是胸骨中下1/3處;按壓的頻率是至少100次/分;(3) 按壓力度使胸骨壓低至少 5cm放松時手不能離開胸壁；3.高級心肺復蘇：電除顫(1) 第一次、第二次、第三次都是 360J(2) 電除顫分同步和非同步：區(qū)別：心電圖內有沒

39、有 R波：存在R波的選同步、不存在 R波的選非同步。(3) 非同步(非同步就是用于不正常的、嚴重的):室顫和室撲。室顫一旦診斷立即用非同步的電除顫，三次都用360J。jiqydsT。VgVWQyg(4)同步(同步就是與心跳 致)：除了室顫和室撲，其他的都選同步。4.復蘇后處理(1)原則：保持循環(huán)功能穩(wěn)疋是 切復蘇湊效的先決條件。(2) 腦復蘇:(3) 腦水腫5.治療措施：(1)降溫；脫水：常用是心肺復蘇最后成功的關鍵。:是復蘇后又昏迷的原因，也是腦復蘇治療的重點。20%甘露醇+ 地米(510mg每612小時靜注)有助于避免或減輕滲透性利尿導致的“反跳現(xiàn)象”：(3) 防止抽搐：用氫麥角堿、安定、

40、異丙嗪；高壓氧治療:(5)促進早期腦血流灌注。第四節(jié)高血壓一. 原發(fā)性高血壓(一)定義和分類原發(fā)性高血是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。診斷高血壓標準：血壓140/90mmHg血壓水平的定義和分類（記?。╊悇e收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值12013980891級高血壓（輕度）1401599099i2級高血壓（中度）160179100 1093級高血壓（重度）> 180> 110單純收縮期高血壓> 140V 90注：當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別作為標準比如：165/110（ 2級/3級）以較高的級別為標準，故診

41、斷為3級。（二）主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥并發(fā)癥： （ 1）高血壓危象：血壓急劇上升，舒張壓持續(xù)130mmH影響重要臟器血液供 應而產(chǎn)生危機癥狀。危象發(fā)生時，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣 急及視力模糊等嚴重癥狀，以及伴有動脈痙攣累計相應的靶器官缺血癥狀。分為高血壓急癥禾廿咼血壓亞急證O 7jcCK9H Cic9Ctl o1）高血壓急癥：指血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦病，顱內出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性腦梗死伴嚴重高血壓等。需住院和靜脈藥物治療。nR47TV6 4hrd2ot o2） 高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害，如圍手術期高壓，急進型 或惡性咼血壓。不需住院

42、但需口服藥物治療。qLJkU06 omXtg40急進型高血壓和惡性高血壓的三大臨床表現(xiàn)（考點）:舒張壓持續(xù)130mmH;腎臟損害：如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿;眼底改變：如視力模糊、視乳頭水腫° 急進型高血壓（早期）：視網(wǎng)膜病變（III級眼底） 惡性高血壓（晚期）：視乳頭水腫（IV級眼底）注：急進型高血壓（早期）和惡性高血壓（晚期）是同一發(fā)病過程的不同階段，區(qū) 別在于眼底改變補充：臨床上將高血壓性眼底分為 4級：其中1、2級指良性高血壓；3、4級指惡 性咼血壓。I級：視網(wǎng)膜動脈輕微收縮和紆曲?；颊吒哐獕狠^輕。止：視網(wǎng)膜動脈有肯定的局部狹窄，有 動靜脈交叉征。患者血壓較前升高，一般 無自

43、覺癥狀，心腎功能尚好。皿級一：視網(wǎng)膜動脈明顯局部收縮，并有出血、滲出及棉絮斑,即高血壓性視網(wǎng)膜 病變。多數(shù)患者同時有顯著動脈硬化，血壓持續(xù)很高，有心、腎功能損害。PMn69Pb 4VDCbsO 世級：上述視網(wǎng)膜病變均較嚴重，并有 視乳頭水腫，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。有執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：循環(huán)系統(tǒng)筆記的患者心、腦及腎還有較嚴重損害。FDGCmgkZnjsNZa。(2) 高血壓腦病：短時間血壓急劇升高(舒張壓持續(xù)130mmHa突破了腦血 管的自身調節(jié)機制，導致腦灌注過多，引起腦水腫(本質)和顱內壓增高(頭痛、 嘔吐和視乳頭水腫)hc2KU1S zxq15cv。治療：首選硝普鈉，近年來推薦硝酸甘油靜滴，起效

44、快，副作用少。(3) 腦血管病一:腦出血、腦血栓形成、TIA等。高血壓最嚴重的并發(fā)癥是腦出血。(4) 主動脈夾層 ：特點:劇痛+心動過速+ 血壓升高一，伴有虛脫表現(xiàn)。高血壓臨床分期(非考點，只做了解)分期血壓臨床表現(xiàn)I期140 159/9099血壓達高血壓確診水平，但無器官損害。II期160 179/1001091左室擴大.；2.眼底動脈狹窄：動靜脈交叉壓迫：3蛋白尿或血槳肌酐濃度輕度升咼III期> 180/1101. 腦出血或高血壓腦??；2. 心衰:3.腎衰:4眼出血滲出，視乳頭水腫；5.心絞痛、心梗、腦血栓。(三)高血壓的診斷:（2）高血壓合并糖尿病，或已有其它靶器官損害和并發(fā)癥（3

45、）持續(xù)升高6個月通過改變生活行為不法控制者都必需用藥（六）主要降壓藥物的特點及副作用（重點、難點、必考點）血管緊張素轉換 酶抑制劑量血管緊張素II受體阻 滯劑受體阻滯劑 （洛爾）鈣通道阻滯劑利尿劑縮寫ACEIARB3 RCCBDiuretics助記AABCD代表藥物卡托普利依那普利氯沙坦纈沙坦美托洛爾 阿替洛爾硝苯地平 維拉帕米氯噻嗪氯噻酮主 要 機 制抑制周圍和組織 的 ACE，使 ATII 生成減少抑制激肽酶，使緩 激肽降解減少阻滯AT1，阻斷ATII的水鈉潴留，血管收 縮與組織重建激活AT2，拮抗AT1的效應抑制中樞和周圍 的ARRS ,以及血 流動力學自動調 節(jié)機制1阻滯Ca經(jīng)鈣通道進

46、 入血管平滑肌內，降 低阻力血管收縮反 應.減輕ATII和a 1受體 的縮血管反應.減少腎小管的鈉吸收排鈉，減少細 胞外容量，降 低外周血管阻 力降壓 特點降壓緩慢34周達最大作用降壓緩慢68周達最大作用起效迅速，強力起效迅速，強力劑量與療效正相關起效緩慢平穩(wěn) 23周達高峰代謝 影響改善胰島素抵抗 減少尿蛋白對血 脂無影響減少尿蛋白 擴張球小動脈 對血脂無影響增加胰島素抵抗 使血脂增咼對血脂血糖無影響使血脂血糖， 血尿酸增咼副作用刺激性干咳血管性水腫無刺激性干咳 副作用很少誘發(fā)哮喘抑制心肌收縮力 房室傳導阻滯心率增快面部潮紅 頭痛，下肢水腫低鉀血癥影響血脂血 糖，血尿酸各類降壓藥物的常見適應癥

47、和禁忌癥:藥物類型適應癥（高血壓合并下列情況）禁忌癥和慎用利尿劑輕、中度水腫； 老年收縮期高血壓； 心衰、妊娠。噻嗪類（氫氯噻嗪）：血糖、血脂患者慎用，痛 風患者禁用；保鉀利尿劑（螺內酯、氨苯蝶啶）：不宜與ACEI、 ARB合用，腎功能不全者禁用；吲達帕胺，具有利尿和擴血管作用，能有效降 壓而較少引起低血鉀。3受體阻滯劑心率快的首先、心梗后、勞力性心絞痛。哮喘，COPD , II度或III度房室傳導阻滯，周 圍血管病，高血脂、急性心衰CCB心絞痛，老年收縮期高血壓，收縮期高血壓。 分二氫吡啶類（硝苯地平）和非二氫吡啶類 （維拉帕米和地爾硫卓），前者增強交感神 經(jīng)活性，后者相反。心衰，房室傳導阻

48、滯ACEI心衰，心梗后，左室肥厚，糖尿病雙側腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠腎衰竭，肌酐 265mol / L或3mg/dlARB是ACEI不良反應的替換藥，更具有自身療效特點。a受體阻滯劑前列腺肥大，糖耐量降低體位性低血壓高血壓治療藥物的記憶歌訣（必背）執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：循環(huán)系統(tǒng)筆記老人心衰利尿：老年人高血壓、高血壓伴心衰者，用利尿劑率快絞痛洛爾：高血壓伴有心率快、心絞痛者，用洛爾（B受體阻滯劑） B能預防心梗:B受體阻滯劑用于心梗的二級預防老周冠心變心 喝酒加鹽糖尿 改道喝粥預防老年人、外周血管疾病、冠心病、變異性心絞痛 喝酒的、吃鹽多的、糖尿病，它還能預都用鈣通道阻滯劑（硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓

49、） 防動脈粥樣硬化 注解：老周得了冠心病，心情大變，喝酒加鹽導致糖尿病，改道喝粥預防心臟病。肥胖心衰心梗：肥胖的人、心衰的人、心梗的人 糖腎更是緊張：糖尿病合并腎病的人都用血管緊張素 孕婦高鉀腎窄：孕婦，高血鉀，腎動脈狹窄 別緊張，甲基來：別用血管緊張素，用甲基多巴胺 注解：肥胖容易導致心衰心梗，出現(xiàn)糖尿病腎病更是緊張。孕婦得了高血鉀容易導 致腎動脈狹窄，別緊張，用甲基多巴胺來治療OCrvJLF。R4v3bRl。二. 繼發(fā)發(fā)性高血壓1、腎實質性高血壓 二高血壓+尿改變、腎功能不全病因：最常見的繼發(fā)性高血壓，主要原因：為水鈉潴留及細胞外液增加。 臨表：發(fā)現(xiàn)血壓高時已經(jīng)有尿改變和腎功能不全 。2、

50、腎血管性高血壓 二高血壓+血管雜音（上腹部和背部肋脊角處） 病因：由腎動脈狹窄引起，導致腎臟缺血。臨表：30歲以下或55歲以上突然發(fā)生2,3級以上的高血壓，上腹部和背部肋脊角 處有高調血管雜音，為舒張期或連續(xù)性雜音。98F1aod y9FsTIB。診斷金標準：腎動脈造影（考點）禁用ACEI或ARB3、原發(fā)性醛固酮增多癥臨表：高血壓伴低血鉀（?？键c） 注：題目中只要出現(xiàn)高血壓、低血鉀就是原發(fā)性醛固酮增多癥。4、皮質醇增多癥 （庫欣綜合征）臨表: 高血壓； 軀干肥胖、滿月臉、多毛癥； 典型皮膚紫紋； 肌肉無力，疲乏； 血糖升高； 閉經(jīng)、生欲喪失。地塞米松抑制試驗和ACTH興奮試驗陽性有助于診斷。鑒

51、別：庫欣綜合征：不管什么原因.只要分泌糖皮質激素（ACTH增多，就是庫欣綜合征；庫欣病:只要由垂體引起的糖皮質激素（ACTH增高，就是庫欣病執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：循環(huán)系統(tǒng)筆記庫欣綜合征二庫欣病+非庫欣病5、主致。臨表：下肢血壓降低，脈搏減弱；兩上肢和兩下肢血壓不對稱（上肢血壓 下肢血壓）；在胸部、背部或腹部有動脈雜音 。K2qncKq swJJkVv。第五節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型。2、左前降支一是冠狀動脈粥樣硬化的好發(fā)部位,是心肌缺血導致 心絞痛、心梗發(fā)作的“罪犯血管”。記憶：對心絞痛和心梗犯罪了，遭（左）強（前）奸（降）了。一、危險

52、因素1、吸煙、高血壓、年齡、高膽固醇血癥、糖尿病等。記憶：煙齡長，二高糖注：喝酒（無論多少）絕對不是危險因素 。2、病變多見于40歲以上的中、老年人；男女比例為 2:1。（1）女性患者常在絕經(jīng)后，HDL減少（HDL對心臟有保護作用_）（2）獨立因素：血漿脂蛋白急性冠狀動脈綜合癥包括:不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高性心梗及 ST段抬高性心梗。（考點）二、心絞痛（23分）（一）根據(jù)發(fā)病情況分類：1、勞力性心絞痛（也叫穩(wěn)定性心絞痛）（1）初發(fā)型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程1個月； 穩(wěn)定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程1個月； 惡化型勞累性心絞痛:次數(shù)增多，程度加重；同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作 次數(shù)、

53、嚴重程度及持續(xù)時間突然加重，對硝酸甘油的用量也增加。8fgxwJp。uBWmC。2、自發(fā)性心絞痛：（1）變異型心絞痛:某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作時出現(xiàn) 暫時性的ST段抬高（心電 圖特異性表現(xiàn)），為冠脈突然痙攣所致，屬于不穩(wěn)定性心絞痛。（考點）0GVXWl1 SJ2fucm。（2）多為女性在半夜或至凌晨發(fā)作，一般都 30分鐘左右。（3） 首選藥物為鈣通道阻滯劑：硝苯地平或地爾硫卓（改道喝粥）。（4）也叫冠狀動脈痙攣性心絞痛3、梗死后心絞痛：在急性AMI不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。隨時有再發(fā)梗死的可能。（二）根據(jù)病情發(fā)展過程分類：1、 穩(wěn)定型心絞痛: 也叫 穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞動誘發(fā)。2、 不穩(wěn)定型心絞痛：由冠狀動