機(jī)械通氣的基本模式及臨床應(yīng)用(2013思茅)

1、機(jī)械通氣基本模式及臨床應(yīng)用攝取O2排出CO2-肺的呼吸攝取攝取O O2 2排出排出COCO2 2l 自主呼吸：呼吸肌收縮，使胸廓擴(kuò)張，胸腔負(fù)壓增加，自主呼吸：呼吸肌收縮，使胸廓擴(kuò)張，胸腔負(fù)壓增加，肺泡內(nèi)壓力低于氣道口，氣體被吸入肺內(nèi)。肺泡內(nèi)壓力低于氣道口，氣體被吸入肺內(nèi)。5 56 67 7自主呼吸胸內(nèi)壓自主呼吸胸內(nèi)壓0+1+11 10 0自主呼吸肺泡內(nèi)壓自主呼吸肺泡內(nèi)壓周圍化學(xué)感受器（頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體）延髓化學(xué)感受器大腦脊髓末梢神經(jīng)PaO2PaCO2PH呼吸肌膈肌呼吸中樞機(jī)械通氣模擬自主呼吸模擬自主呼吸-負(fù)壓通氣負(fù)壓通氣以高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，將氣以高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，將氣體壓入肺內(nèi)體

2、壓入肺內(nèi)-正壓通氣正壓通氣哈瓦德大學(xué)教授菲利普德林克 美國(guó) 1929年 負(fù)壓呼吸機(jī)-“鐵肺”l 19291929年年JAMAJAMA雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用“鐵肺鐵肺”成功搶救一成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動(dòng)。例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動(dòng)。正壓通氣-呼吸機(jī)O2CO2機(jī)械通氣l 提供足夠的肺泡通氣，糾正急性高碳酸血提供足夠的肺泡通氣，糾正急性高碳酸血癥。癥。l 改善氧合，糾正低氧血癥。改善氧合，糾正低氧血癥。l 維持或增加肺容積維持或增加肺容積l 減少呼吸做功減少呼吸做功正壓通氣10100 05 5胸腔內(nèi)壓的變化胸腔內(nèi)壓的變化機(jī)械通氣機(jī)械通氣5 5

3、6 67 7自主呼吸自主呼吸0FlowTiTe峰壓平臺(tái)壓PEEPtP克服氣道阻力克服彈性阻力定容呼吸模式l 呼吸機(jī)提供恒定的呼吸機(jī)提供恒定的VTVT給病人通氣給病人通氣, ,而氣道壓將隨病人氣而氣道壓將隨病人氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。 VT VT C C VT VTC C PP P P當(dāng)當(dāng)CC（哮喘（哮喘 ARDS ARDS 肺不張等）肺不張等）如如VTVT保持恒定，則保持恒定，則PP將升高，將升高，可能造成氣壓傷。在使用定容呼吸模式時(shí)應(yīng)特別注意氣壓傷的可能造成氣壓傷。在使用定容呼吸模式時(shí)應(yīng)特別注意氣壓傷的問(wèn)題。問(wèn)題。+1+1-1-10 0機(jī)械通氣機(jī)械通氣自主呼

4、吸自主呼吸肺泡內(nèi)壓的變化肺泡內(nèi)壓的變化10100 02020定壓呼吸模式l 呼吸機(jī)提供恒定的呼吸機(jī)提供恒定的 P P給病人通氣給病人通氣, ,而病人而病人VTVT將隨氣道阻將隨氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。力和順應(yīng)性的變化而變化。 VT VT VTVT C C P P P C P C當(dāng)當(dāng)CC（哮喘（哮喘 ARDS ARDS 肺不張等）肺不張等）VTVT必然下降，即不能保證必然下降，即不能保證VTVT的的恒定。故使用定壓模式過(guò)程中要特別注意潮氣量的監(jiān)測(cè)。恒定。故使用定壓模式過(guò)程中要特別注意潮氣量的監(jiān)測(cè)。呼吸機(jī)基本的通氣模式有哪些？每種模式各有何特點(diǎn)？ 機(jī)械控制通氣(controlled mech

5、anical ventilation CMV) l 呼吸機(jī)按預(yù)置好的呼吸機(jī)按預(yù)置好的RfRf 和和VTVT對(duì)病人進(jìn)行間歇正壓通氣。與對(duì)病人進(jìn)行間歇正壓通氣。與病人自主呼吸無(wú)關(guān)。病人自主呼吸無(wú)關(guān)。l 昏迷、無(wú)自主呼吸或自主呼吸極弱的病人使用較好?；杳?、無(wú)自主呼吸或自主呼吸極弱的病人使用較好。 機(jī)械控制通氣(CMV)l有自主呼吸的病人使用常發(fā)生人-機(jī)對(duì)抗，一般不能耐受。輔助或同步通氣(Assisted mechanical ventilation ,AMV Assist)l 在呼吸機(jī)內(nèi)設(shè)置觸發(fā)裝置，呼吸機(jī)的通氣靠病人自主吸在呼吸機(jī)內(nèi)設(shè)置觸發(fā)裝置，呼吸機(jī)的通氣靠病人自主吸氣時(shí)產(chǎn)生的負(fù)壓或流量觸發(fā)氣時(shí)

6、產(chǎn)生的負(fù)壓或流量觸發(fā)( (即靈敏度），呼吸機(jī)一被觸即靈敏度），呼吸機(jī)一被觸發(fā)即按預(yù)置好的條件發(fā)即按預(yù)置好的條件(VT FiO(VT FiO2 2等）給病人通氣一次。等）給病人通氣一次。-3呼吸機(jī)的觸發(fā)l 壓力觸發(fā)：病人吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓力降低，呼吸機(jī)檢測(cè)到此壓力觸發(fā)：病人吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓力降低，呼吸機(jī)檢測(cè)到此壓力變化而起動(dòng)送氣，從而完成同步吸氣。壓力變化而起動(dòng)送氣，從而完成同步吸氣。0壓力壓力觸發(fā)t t呼吸機(jī)的觸發(fā)l 流量觸發(fā)：在呼吸機(jī)環(huán)路內(nèi)輸送一流量觸發(fā)：在呼吸機(jī)環(huán)路內(nèi)輸送一恒定的持續(xù)氣流恒定的持續(xù)氣流，由，由微機(jī)檢測(cè)呼吸回路中入口和出口兩端的氣流流速，當(dāng)兩微機(jī)檢測(cè)呼吸回路中入口和出口兩端的氣流流

7、速，當(dāng)兩端氣流端氣流流速差值流速差值達(dá)預(yù)定水平時(shí)即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。較壓達(dá)預(yù)定水平時(shí)即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。較壓力觸發(fā)敏感。力觸發(fā)敏感。背景氣流510L/min觸發(fā)流量觸發(fā)流量13L/minFi = Fe Fi Fe =呼吸機(jī)的觸發(fā)l 呼吸機(jī)對(duì)病人吸氣動(dòng)作進(jìn)行檢測(cè)呼吸機(jī)對(duì)病人吸氣動(dòng)作進(jìn)行檢測(cè)壓力降低的大小、流壓力降低的大小、流速差值的大小，通常是可以調(diào)節(jié)的，稱為觸發(fā)靈敏度速差值的大小，通常是可以調(diào)節(jié)的，稱為觸發(fā)靈敏度(sensitivity)(sensitivity) 。輔助呼吸時(shí)用此方式。輔助呼吸時(shí)用此方式。輔助或同步通氣(Assist)l 與病人自主呼吸配合很好，很少人機(jī)對(duì)抗。但與病人自主呼吸配合

8、很好，很少人機(jī)對(duì)抗。但RRRR過(guò)快時(shí)，過(guò)快時(shí)，同步也難。同步也難。l 病人自主呼吸微弱或停止即不能觸發(fā)呼吸機(jī)，造成危險(xiǎn)。病人自主呼吸微弱或停止即不能觸發(fā)呼吸機(jī)，造成危險(xiǎn)。-3輔助/控制通氣(A/C)l CMVCMVAssistAssist，可自動(dòng)轉(zhuǎn)換。，可自動(dòng)轉(zhuǎn)換。l 病人有病人有SRSR則觸發(fā)呼吸機(jī)行則觸發(fā)呼吸機(jī)行AssistAssist，l 如無(wú)如無(wú)SRSR或或SRSR不能在機(jī)械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(jī)不能在機(jī)械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(jī)( (呼吸過(guò)呼吸過(guò)慢、微弱），則行控制通氣。慢、微弱），則行控制通氣。-3ACCC輔助/控制通氣(A/C)容量 控制/輔助(VCV)輔助輔助/控制控制(A/C)通氣

9、通氣壓力 控制/輔助(PCV)輔助/控制通氣(A/C)-容量控制l 確保確保在預(yù)設(shè)置的吸氣在預(yù)設(shè)置的吸氣時(shí)間以設(shè)置的時(shí)間以設(shè)置的RfRf為病為病人提供預(yù)人提供預(yù)設(shè)置的設(shè)置的VTVTl 吸氣流速按設(shè)定恒穩(wěn)吸氣流速按設(shè)定恒穩(wěn)不變不變l 如在吸氣期間病人作如在吸氣期間病人作出吸氣努力出吸氣努力PFlowttTiTe輔助/控制通氣(A/C)-壓力控制l 呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)置的呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)置的RfRf、吸氣時(shí)間及吸氣壓力吸氣時(shí)間及吸氣壓力送氣，送氣，確保確保在整個(gè)吸在整個(gè)吸氣期維持設(shè)置的氣期維持設(shè)置的吸氣吸氣壓力壓力恒穩(wěn)不變。恒穩(wěn)不變。l 容量取決于所設(shè)置的容量取決于所設(shè)置的壓力值、壓力值、TiTi和病人肺和

10、病人肺順應(yīng)性，順應(yīng)性，F(xiàn)lowFlow可變，可變，呈自動(dòng)下降趨勢(shì)。呈自動(dòng)下降趨勢(shì)。PFlowttTiT輔助/控制通氣(A/C)l 安全、舒適，無(wú)需病人呼吸做功。安全、舒適，無(wú)需病人呼吸做功。l 容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，呼吸肌萎縮。容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，呼吸肌萎縮。間歇指令通氣(IMV)l 讓病人在機(jī)械控制通氣之間可以進(jìn)行自主呼吸讓病人在機(jī)械控制通氣之間可以進(jìn)行自主呼吸l （頻率很慢的）（頻率很慢的）CMVCMVSRSR間歇指令通氣(IMV)l 無(wú)同步裝置，可能出現(xiàn)人無(wú)同步裝置，可能出現(xiàn)人- -機(jī)對(duì)抗機(jī)對(duì)抗l 應(yīng)用不當(dāng)，增加呼吸做功，呼吸肌疲勞應(yīng)用不當(dāng)，增加呼吸做功，呼吸肌疲勞同步間歇指令通氣(SIM

11、V)觸發(fā)窗觸發(fā)窗-2p設(shè)置同步裝置，保證機(jī)械通氣在行設(shè)置同步裝置，保證機(jī)械通氣在行IMVIMV時(shí)與時(shí)與病人病人SRSR相同步。相同步。A同步間歇指令通氣(SIMV)觸發(fā)窗觸發(fā)窗-2AC觸發(fā)窗Cp設(shè)置同步裝置，保證機(jī)械通氣在行設(shè)置同步裝置，保證機(jī)械通氣在行IMVIMV時(shí)與時(shí)與病人病人SRSR相同步。相同步。pA/CA/CSRSR同步間歇指令通氣(SIMV)-2ACSIMV-VCSIMV-PCPtt同步間歇指令通氣(SIMV)l 不干擾病人不干擾病人SRSR，病人可調(diào)整自主呼吸，保證有效通氣。，病人可調(diào)整自主呼吸，保證有效通氣。l 不易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，為撤離呼吸機(jī)前較好的通氣手段。不易產(chǎn)生呼吸機(jī)依

12、賴，為撤離呼吸機(jī)前較好的通氣手段。l 自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)供氣延遲，呼吸機(jī)管道增加了吸氣阻自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)供氣延遲，呼吸機(jī)管道增加了吸氣阻力，使呼吸做功增加。力，使呼吸做功增加。壓力支持通氣(pressure support PSV)l 病人自主病人自主吸氣吸氣時(shí)，觸發(fā)呼吸機(jī)提供高速氣流使氣道壓上時(shí)，觸發(fā)呼吸機(jī)提供高速氣流使氣道壓上升并維持在預(yù)置的壓力水平，以支持病人吸氣。升并維持在預(yù)置的壓力水平，以支持病人吸氣。l 呼氣呼氣: :當(dāng)自主吸氣流速降低到當(dāng)自主吸氣流速降低到某一閾值某一閾值（一般為最高吸（一般為最高吸氣流速的氣流速的25%25%）時(shí)停止送氣，病人開(kāi)始呼氣。）時(shí)停止送氣，病人開(kāi)始呼氣。

13、壓力支持通氣(PSV)l 能有效地幫助病人克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸能有效地幫助病人克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞。做功，防止呼吸肌疲勞。l 病人自主呼吸，病人自主呼吸，Rf Rf 、I/EI/E等由其自身決定，很少人機(jī)對(duì)等由其自身決定，很少人機(jī)對(duì)抗?？?。l 當(dāng)病人自主呼吸停止時(shí)將出現(xiàn)窒息。當(dāng)病人自主呼吸停止時(shí)將出現(xiàn)窒息。壓力支持通氣(PSV)l V VT T的多少取決于病人吸氣的力量和的多少取決于病人吸氣的力量和PSVPSV壓力的高低。壓力的高低。PSVPSV壓力壓力15cmH30cmH30cmH2 2O O時(shí)，時(shí)，V VT T多由呼吸機(jī)提供，相當(dāng)于同步定壓通氣。

14、多由呼吸機(jī)提供，相當(dāng)于同步定壓通氣。PSV7cmHPSV 吸氣氣流，使吸氣期吸氣氣流，使吸氣期VTVT增加，吸氣增加，吸氣省力。呼氣期起到省力。呼氣期起到PEEPPEEP的作用。的作用。l 與與PEEPPEEP一樣，當(dāng)一樣，當(dāng)CPAPCPAP在較高水平時(shí)：在較高水平時(shí)：雖可改善肺泡萎陷，但也使氣壓傷的危險(xiǎn)增大；雖可改善肺泡萎陷，但也使氣壓傷的危險(xiǎn)增大；使患者通氣受到限制，不利于使患者通氣受到限制，不利于COCO2 2排出。排出。氣道壓力釋放通氣（APRV）l 即在高水平即在高水平CPAPCPAP時(shí)給予周期性的、短暫的氣道壓力釋放，時(shí)給予周期性的、短暫的氣道壓力釋放，以滿足患者肺內(nèi)氣體的排除，滿

15、足通氣要求。以滿足患者肺內(nèi)氣體的排除，滿足通氣要求。Pt0CPAPl 如將如將APRVAPRV的壓力釋放時(shí)間設(shè)置到足以讓患者自主呼吸的壓力釋放時(shí)間設(shè)置到足以讓患者自主呼吸的長(zhǎng)度，的長(zhǎng)度，APRVAPRV即變成了即變成了Bi-PAPBi-PAP。Pt0Bi-PAPBi-PAP雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）l 自主和無(wú)自主呼吸時(shí)均可分別調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力水平和時(shí)間進(jìn)行通氣。自主和無(wú)自主呼吸時(shí)均可分別調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力水平和時(shí)間進(jìn)行通氣。l 在通氣周期的任何時(shí)間均可進(jìn)行不受限制的自主呼吸。在通氣周期的任何時(shí)間均可進(jìn)行不受限制的自主呼吸。l 可根據(jù)不同要求靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式?？筛鶕?jù)不同要求靈活調(diào)節(jié)出多種通氣

16、方式。P2P1呼氣壓力吸氣壓力T1PtCPAP0CPAPT2雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）P1=P1=吸氣壓力，吸氣壓力，T1=T1=吸氣時(shí)間，吸氣時(shí)間，P2=0P2=0或或PEEPPEEP值值, ,T2=T2=呼氣時(shí)間，即相當(dāng)于壓力控制。呼氣時(shí)間，即相當(dāng)于壓力控制。 T2=T2=預(yù)期控制呼吸周預(yù)期控制呼吸周期期 T1T1 ，即相當(dāng)于定壓的，即相當(dāng)于定壓的SIMVSIMV。P1= PEEP P1= PEEP ，T1=T1=無(wú)窮大，無(wú)窮大，P2=0, T2=0P2=0, T2=0，即相當(dāng)于，即相當(dāng)于CPAPCPAP。P2P1PEEP吸氣壓力T1PtP2 =0CPAPT2PEEPT1對(duì)患者初始呼

17、吸機(jī)治療時(shí)，最好選擇哪種模式？如何設(shè)置、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)？l 初始選擇：輔助初始選擇：輔助/ /控制通氣控制通氣(A/C)(A/C)l 潮氣量（潮氣量（VTVT）8 812ml/kg12ml/kg；6 68ml/kg8ml/kg；4 46ml/kg6ml/kg。以氣道平臺(tái)壓不超過(guò)以氣道平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH30cmH2 2O O為度為度8ml/kg6ml/kg每每2小時(shí)減小時(shí)減1ml/kg每每2小時(shí)增加小時(shí)增加1ml/kg平臺(tái)壓平臺(tái)壓 30cmH2Ol根據(jù)每分通氣量設(shè)置呼吸頻率根據(jù)每分通氣量設(shè)置呼吸頻率適合的分鐘通氣量靠適合的分鐘通氣量靠PaCOPaCO2 2來(lái)評(píng)估來(lái)評(píng)估l呼吸頻率呼吸頻率： 1

18、21215bpm15bpm（不超過(guò)（不超過(guò)35bpm35bpm）3030分鐘做血?dú)夥治鲋笇?dǎo)呼吸機(jī)調(diào)節(jié)分鐘做血?dú)夥治鲋笇?dǎo)呼吸機(jī)調(diào)節(jié)A/CA/C模式下，模式下， RfRf設(shè)置對(duì)病人呼吸做功影響不大。設(shè)置對(duì)病人呼吸做功影響不大。以PaCO2指導(dǎo)VT、RF的調(diào)節(jié)l 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜aCOPaCO2 2 35mmHg35mmHgl 降低潮氣量、減少呼吸頻率；降低潮氣量、減少呼吸頻率；l 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜aCOPaCO2 2 35mmHg35mmHgl 增加潮氣量、增加呼吸頻率。增加潮氣量、增加呼吸頻率。l 肺順應(yīng)性降低的患者，為優(yōu)先保證平臺(tái)壓在肺順應(yīng)性降低的患者，為優(yōu)先保證平臺(tái)壓在30cmH

19、30cmH2 2O O，VTVT可調(diào)低至可調(diào)低至4 46ml/kg6ml/kg，此時(shí)患者，此時(shí)患者PaCOPaCO2 2可能升高，只要在可能升高，只要在55mmHg55mmHg以內(nèi)，便可以接受。以內(nèi)，便可以接受。l 平臺(tái)壓平臺(tái)壓 30cmH30cmH2 2O Ol VT 4VT 46ml/kg6ml/kg，呼吸頻率，呼吸頻率=35bpm=35bpml PaCOPaCO2 2454555mmHg55mmHgl 觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)：壓力觸發(fā)：1 12cmH2cmH2 2O O（負(fù)壓）；（負(fù)壓）；流量觸發(fā)：流量觸發(fā)：1 13L/min3L/minl 吸氣流速吸氣流速的調(diào)節(jié)與患者的呼吸做功相

20、關(guān)，若的調(diào)節(jié)與患者的呼吸做功相關(guān)，若flowflow的設(shè)置的設(shè)置不能滿足患者對(duì)流速的需求時(shí)，患者吸氣費(fèi)力，呼吸做不能滿足患者對(duì)流速的需求時(shí)，患者吸氣費(fèi)力，呼吸做功增加。因此設(shè)置要高于患者需求。功增加。因此設(shè)置要高于患者需求。輔助通氣輔助通氣Vol (ml)輔助通氣輔助通氣Vol (ml)吸氣流速的調(diào)節(jié)控制通氣控制通氣Vol (ml)Paw (cm H2O)吸氣流速的調(diào)節(jié)吸氣流速（flow）l 患者分鐘通氣量越大，對(duì)吸氣流速的需求也越高，恒定患者分鐘通氣量越大，對(duì)吸氣流速的需求也越高，恒定流速流速( (定容模式定容模式) )就不一定能滿足患者的流速需求。此時(shí)就不一定能滿足患者的流速需求。此時(shí)改用

21、定壓模式可能會(huì)改善患者的吸氣。改用定壓模式可能會(huì)改善患者的吸氣。l 吸入氧濃度吸入氧濃度FiOFiO2 2高往低調(diào)：高往低調(diào)：100%-40%100%-40%長(zhǎng)時(shí)間吸入長(zhǎng)時(shí)間吸入60%60%以上的氧易造成氧中毒。以上的氧易造成氧中毒。不能將氧濃度降至不能將氧濃度降至60%60%以下，表明存在分流。需要加用以下，表明存在分流。需要加用PEEPPEEP。l PEEPPEEPl 氧濃度氧濃度FiOFiO2 2與與PEEPPEEP復(fù)合調(diào)節(jié)，達(dá)到氧合功能目標(biāo)復(fù)合調(diào)節(jié)，達(dá)到氧合功能目標(biāo)（PaOPaO2 2555580mmHg80mmHg，SpOSpO2 2888895%95%）ARDSNet推薦的PEEP策略l 高高PEEPPEEP策略的建議策略的建議l 患者能夠耐受：穩(wěn)定的血壓，無(wú)氣壓傷?；颊吣軌蚰褪埽悍€(wěn)定的血壓，無(wú)氣壓傷。l 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)I:EI