醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更執(zhí)業(yè)多機(jī)構(gòu)備案申請審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更執(zhí)業(yè)多機(jī)構(gòu)備案 申請審核表醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請審核表醫(yī) 師 姓名：張三醫(yī)師資格證書編碼：201343110431024198902036523醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間:國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說明1 .本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、 多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2 .一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3 .表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4 .申請執(zhí)業(yè)級(jí)別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5 .申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公 共衛(wèi)生。6 .學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7 .“相片”

2、 一律用近期小二寸免冠正面半身照。1.申請人情況姓 名性, 女 張三別民 族漢出生日 期1989 年 2月3日專業(yè) 技術(shù) 職務(wù) 任職 資格醫(yī)師身份證 學(xué)系、 專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)學(xué) 歷本科家庭地 址及郵 編湖南省郴州市嘉禾縣* 村健康 狀況良好業(yè)務(wù)水 平考核 機(jī)構(gòu)或 組織名稱、考核 培訓(xùn)時(shí) 間及結(jié) 果XX年xx醫(yī)院xxxx考核合格何時(shí)何 地因何 種原因 受過何 種處罰 或處分無其他要 說明 的問題個(gè)人時(shí)間單位技術(shù) 職務(wù)證明 人2015 年11 月至 今嘉禾縣人民醫(yī)院醫(yī)師李四工作經(jīng)歷注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申

3、請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí) 業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè) 醫(yī)師申請 執(zhí)業(yè) 類別臨床申請 執(zhí)業(yè) 范圍內(nèi)科申請執(zhí) 業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱嘉禾縣人民醫(yī)院機(jī)構(gòu) 登記 號(hào)44761315343102411A1001申請執(zhí) 業(yè)機(jī)構(gòu) 地址嘉禾縣珠泉鎮(zhèn)珠泉東路9號(hào)郵政編 碼424500單位電 話xxxxxx x擬在 該機(jī)業(yè)時(shí) 間2016 年 至 2021 年本人意 見申請注冊申請人簽字：張二2016年xx 月xx日擬執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu) 意見意 見：同意負(fù)責(zé)人：xx印章2016年xx 月xx 日與擬執(zhí) 業(yè)機(jī)構(gòu) 聘用 （勞動(dòng)）合 同附本執(zhí)業(yè)級(jí)別:見： 執(zhí)業(yè)類別:衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)范圍:責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn):印章年 月 日3.醫(yī)師變更擬變更注冊事項(xiàng)申請變更注冊理由申請人簽字：年月 日原執(zhí) 業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè) 類別原執(zhí)業(yè) 范圍原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu) 名稱機(jī) 構(gòu) 登 記 號(hào)單 位 電 話郵政編 碼地 址擬執(zhí)業(yè) 級(jí)別擬執(zhí) 業(yè)類 別擬執(zhí) 業(yè)范 圍擬執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu) 名稱機(jī) 構(gòu) 登 記 號(hào)單 位 電 話郵政編 碼地 址擬執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu) 意見意見：負(fù)責(zé)人：印章年 月 日執(zhí)業(yè)級(jí)別:見： 執(zhí)業(yè)類別:擬執(zhí)業(yè) 所在衛(wèi) 生計(jì)生 行政部 門意見執(zhí)業(yè)范圍: 責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn):印章年 月 日4.多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu) 登記 號(hào)