垂體腺瘤概述和治療

1、Dr Brainnet垂體腺瘤（Pituitary adenoma）概述（概述（IntroductionIntroduction） 常見的良性腫瘤,人群發(fā)病率一般為1/10萬,在顱內(nèi)腫瘤中僅低于腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤和腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10。但尸檢率為2030%。 近年來，由于環(huán)境、食品、精神壓力等因素的影響，發(fā)病率增多。垂體瘤的發(fā)生機(jī)理尚不完全明了。 垂體瘤對(duì)人體的危害1.垂體激素過量分泌引起一系列的代謝紊亂和臟器損害2.腫瘤壓迫使其他垂體激素低下，引起相應(yīng)靶腺功能低下3.壓迫蝶鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，如視交叉、視神經(jīng)、海綿竇、腦底動(dòng)脈、下丘腦、第三腦室、甚至累及額葉、顳葉、腦干等，導(dǎo)致相應(yīng)功能的嚴(yán)重障礙。 垂

2、體瘤好發(fā)于青壯年，對(duì)病人生長(zhǎng)、發(fā)育、勞動(dòng)能力、生育功能有嚴(yán)重?fù)p害，并造成一系列社會(huì)心理影響。患有垂體瘤疾病后應(yīng)積極早期治療。 垂體的解剖及生理學(xué)（Anatomy and physiology)（1）解剖及生理 腦下垂體位于蝶鞍內(nèi)。呈卵圓形，約1.2x1.0 x0.5cm大小，平均重量750mg（男350700mg,女450990）。女性妊娠時(shí)呈生理性肥大。 垂體具有復(fù)雜而重要的內(nèi)分泌功能，分為腺垂體（前葉）和神經(jīng)垂體（后葉）。 腺垂體由外胚層的拉克氏囊（Rathke氏）囊分化而來，神經(jīng)垂體來自前腦底部的 神經(jīng)外胚層。垂體藉垂體柄與三腦室底和側(cè)壁的下丘腦有密切的聯(lián)系。垂體前葉分成漏斗部，包圍著垂

3、體柄（鞍上）和遠(yuǎn)側(cè)部（鞍內(nèi)）垂體腺瘤圖 腺垂體分泌六種明顯生理活性的激素：生長(zhǎng)激素(GH)、催乳素(PRL)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、促甲狀腺素(TSH)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH) 血液供應(yīng)：垂體上動(dòng)脈和垂體下動(dòng)脈，都發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段（2) 垂體與蝶鞍、鞍膈和海綿竇的關(guān)系（3）垂體與視神經(jīng)和視交叉的關(guān)系 視交叉距垂體鞍膈上方約10mm，與鞍膈之間形成視交叉池。視交叉上有終板、前聯(lián)合，后為垂體柄、灰白結(jié)節(jié)、乳頭體和動(dòng)眼神經(jīng)，下為鞍膈和垂體。鞍內(nèi)腫瘤向鞍上發(fā)展壓迫視交叉，出現(xiàn)視力視野障礙。 視交叉的位置變異較多，入下圖 垂體腺瘤的分類 (Classification of

4、 pituitary adenoma)垂體腺瘤的分類既往按腫瘤細(xì)胞染色特性嫌色性、嗜酸性、嗜堿性 目前為細(xì)胞分泌功能分類法泌乳素腺瘤（PRL瘤）、生長(zhǎng)激素腺瘤（GH瘤）、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤（ACTH瘤）等，有混合型腺瘤。 如腫瘤直徑分 1cm，突破鞍膈為大腺瘤，3cm 為巨腺瘤。 垂體腺瘤的臨床表現(xiàn) （Clinical manifestation of pituitary adenoma）1.占位病變的擴(kuò)張作用 鞍膈-頭痛 視神經(jīng)交叉- 視力減退 視野缺損 下丘腦- 尿崩癥 睡眠 食欲 性格改變 腦神經(jīng)- 瞼下垂 復(fù)視2. 激素的異常分泌 或分泌過多 或腫瘤增大壓迫正常垂體組織而使 激素分泌減

5、少一、垂體瘤常見臨床表現(xiàn) 1. 頭痛: 約有2/3的患者出現(xiàn)頭痛，主要位于前額、眶后和雙顳部，程度輕重不同，間歇性發(fā)作，引起頭痛的原因一般解釋為腫瘤造成鞍內(nèi)壓增高，垂體硬膜囊及鞍隔受壓，腫瘤侵及顱底硬膜及血管、壓迫三叉神經(jīng)所致。晚期頭痛是因腫瘤巨大造成腦脊液循環(huán)障礙引起鞍內(nèi)壓增高所致。 2. 視力、視野障礙: 微小垂體腺瘤體積很小，不會(huì)造成視神經(jīng)和視交叉的壓迫，故多無視功能障礙，個(gè)別病例出現(xiàn)視力減退、視野缺損，其機(jī)制可能是由于供應(yīng)視神經(jīng)視交叉和腫瘤的血管是同一血管，由于供應(yīng)到腫瘤的血流較快呈高灌注狀態(tài)，供應(yīng)到視神經(jīng)視交叉血液減少，從而后者出現(xiàn)缺血狀態(tài)，因此發(fā)生視力、視野障礙隨著腫瘤長(zhǎng)大，因視神

6、經(jīng)視交叉長(zhǎng)短位置的不同，供應(yīng)血管數(shù)量位置不同，腫瘤的生長(zhǎng)方式和生長(zhǎng)速度不同等因素，約6080的病例出現(xiàn)不同程度地視功能障礙，雙顳側(cè)偏盲。根據(jù)視路纖維排列，首先受累的為顳下象限，呈束狀缺損，隨著腫瘤增大，依次出現(xiàn)顳上、鼻下、鼻上象限受累，以至全盲。紅視野受損先于白視野。 少數(shù)視交叉前置者，腫瘤向鞍后上方發(fā)展，可無視功能障礙。 3. 其它神經(jīng)和腦損害: 腫瘤向后上方發(fā)展壓迫垂體柄和下丘腦可出現(xiàn)尿崩癥和下丘腦功能障礙，累及腦室、室間孔、導(dǎo)水管，可致顱內(nèi)壓增高。向前方伸展至額葉，可引起精神癥狀、癲癇、嗅覺障礙。向側(cè)方侵入海綿竇，可發(fā)生、I、I顱神經(jīng)麻痹，突入中顱窩可引起顳葉癲癇。向后長(zhǎng)入腳間池、斜坡壓

7、迫腦干，可出現(xiàn)交叉性麻痹、昏迷等。向下突入蝶竇、鼻腔和鼻咽部，可出現(xiàn)鼻出血、腦脊液鼻漏，并發(fā)顱內(nèi)感染。 4. 心理壓力及免疫能力低下: 垂體是人體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的中樞,一旦患有腫瘤即可出現(xiàn)輕重不同程度地內(nèi)分泌失調(diào)此外許多患者得知自己患有垂體瘤后，不能正確地對(duì)待，心理上造成很大的壓力，顧慮多, 思想負(fù)擔(dān)重，這些都會(huì)引起全身許多臟器功能紊亂,如神經(jīng)衰弱、消化不良、血壓增高、心律不齊等。久而久之,發(fā)展為營(yíng)養(yǎng)不良,水和電解質(zhì)紊亂,免疫功能低下,抵抗力下降。 所以許多垂體瘤患者感覺體質(zhì)弱,容易感冒,易疲乏. 二、不同類型垂體瘤的臨床表現(xiàn) 1. 泌乳素細(xì)胞腺瘤：女性多見，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳、不育，重者腋毛脫

8、落、皮膚蒼白細(xì)膩、皮下脂 肪增多，還有乏力、易倦、嗜睡、頭痛、性功能減退等。男性則表現(xiàn)為性欲減退、陽(yáng)萎、乳腺增生、 胡須稀少、重者生殖器官萎縮、精子數(shù)目減少、不育等。據(jù)統(tǒng)計(jì)1/3的不孕患者為髙泌乳素血癥所致，其中泌乳素腺瘤占39.7%-44%，泌乳素腺瘤未經(jīng)治療能自行排卵者僅9%。 個(gè)別泌乳素微腺瘤患者妊娠后腫瘤體積發(fā)生急劇變化，同時(shí)在妊娠期正常垂體組織也生理性增大，雙側(cè)視力惡化,鞍內(nèi)壓力上升，出現(xiàn)垂體卒中。 促進(jìn)PRL分泌的因素: 1.妊娠期雌激素 2.吮吸、應(yīng)激、睡眠 3.TRH 升高 4.鴉片 抑制PRL分泌的因素: 多巴胺 2. 生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤: 未成年病人可發(fā)生生長(zhǎng)過速，巨人 癥。

9、 成人以后為肢端肥大的表現(xiàn)。如面容改變，額頭變大，下頜突出、鼻大唇厚、手指變粗、穿鞋戴帽覺緊，數(shù)次更換較大的型號(hào).毛發(fā)增多,皮膚粗糙，色素沉著，手指麻木等。重者感全身乏力，頭痛關(guān)節(jié)痛，性功能減退，閉經(jīng)不育，甚至并發(fā) 高血壓,糖尿病等。 3. 無功能垂體瘤: 早期病人無特殊感覺,當(dāng)腫瘤長(zhǎng)大 后，可壓迫垂體致垂體功能不足的臨床表現(xiàn)。 4. 混合型垂體瘤: 臨床表現(xiàn)以一種激素為主，如生長(zhǎng)激素和泌乳素細(xì)胞混合腺瘤,血液GH和PRL均增高,有輕度肢端肥大,月經(jīng)紊亂,泌乳。 5. 促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤: 臨床表現(xiàn)為身體向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血 質(zhì)、腹部大腿部皮膚有紫紋、毳毛增多等。重者閉經(jīng)、性

10、欲減退、全身乏力，甚至臥床不起。有的病人并有高血壓、糖尿病 ，血鉀減低，骨質(zhì)脫鈣全身多處骨折等。 6. 甲狀腺刺激素細(xì)胞瘤: 少見，由于垂體甲狀腺刺激素分泌過盛，引起甲亢癥狀，在垂體 瘤摘除后甲亢癥狀即消失。另有甲狀腺機(jī)能低下反饋引起垂體腺發(fā)生局灶增生，漸漸發(fā)展成垂體腺瘤 。 7. 促性腺激素細(xì)胞腺瘤: 非常少見，只有個(gè)別報(bào)告臨床有性功能減退、閉經(jīng)、不育、精子 數(shù)目減少等。垂體內(nèi)分泌細(xì)胞瘤所分泌的激素及臨床表現(xiàn)腫瘤名稱腫瘤名稱分泌激素分泌激素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)GH分泌細(xì)胞瘤分泌細(xì)胞瘤GH和和PRL肢端肥大癥、巨人癥肢端肥大癥、巨人癥PRL分泌細(xì)胞瘤分泌細(xì)胞瘤PRL女：閉經(jīng)，溢乳綜合癥，不育女：閉

11、經(jīng)，溢乳綜合癥，不育男：性腺功能減退癥，陽(yáng)痿男：性腺功能減退癥，陽(yáng)痿POMC分泌細(xì)胞瘤分泌細(xì)胞瘤ACTH庫(kù)欣病庫(kù)欣病Gn分泌細(xì)胞瘤分泌細(xì)胞瘤FSH/LH性腺功能減退癥性腺功能減退癥 垂體瘤的診斷 (Diagnosis)診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，內(nèi)分泌檢查和影像學(xué)檢查。 1. 臨床表現(xiàn):病人患病后不適癥狀，身體的變化，都是診斷最基本的資料.一些細(xì)微的表現(xiàn)都可能做為重要的診斷和鑒別診斷的依據(jù) 2. 內(nèi)分泌檢查:由于多數(shù)垂體瘤具有分泌激素的功能，在臨床表現(xiàn)不明顯，影像學(xué)尚不能提示有腫瘤時(shí)，垂體瘤激素已經(jīng)發(fā)生改變.一些垂體瘤病例單純靠?jī)?nèi)分泌檢測(cè)即可做確診.例如ACTH細(xì)胞腺瘤，多數(shù)病例從影像學(xué)上看不到腫瘤

12、 罕見的移位垂體瘤位于胸腔內(nèi)，腹腔內(nèi)等部位，主要依據(jù)內(nèi)分泌來診斷 3. 影像學(xué): (1) 頭顱X線平片:這是比較原始的診斷方法，根據(jù)蝶鞍骨質(zhì)的變化 、鞍區(qū)鈣化等變化判斷有無腫瘤及鑒別診斷. (2) CT掃描:僅對(duì)大型垂體瘤有診斷價(jià)值，微小垂體瘤容易漏診.不能作為診斷垂體瘤的主要工具。 (3) MRI檢查: 是診斷垂體瘤最重要的工具，可以清楚地腫瘤的大小，形態(tài)，位置，與周圍結(jié)果的關(guān)系.即使直徑2-3毫米的腫瘤也可以顯示出.但還有部分腫瘤的信號(hào)與周圍正常垂體組織近似.兩者難以區(qū)分，還需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和內(nèi)分泌檢查進(jìn)行診斷. 4. 病理學(xué)檢查:這是最為可靠的診斷方法，誤診率很低.病理診斷分普通切片HE

13、染色光鏡觀察，這種手術(shù)只能作為大體診斷，不能分出腫瘤的類型.免疫組化染色，根據(jù)腫瘤細(xì)胞內(nèi)所含有的激素進(jìn)行診斷，敏感度高，但誤診率也高.電子透視顯微鏡觀察.根據(jù)腫瘤的細(xì)胞不同特征分辨出腫瘤類型，臨床很少使用. 總之，垂體瘤的診斷以MRI檢查為金指標(biāo)，內(nèi)分泌為銀指標(biāo)。在難以確診的病例中需要結(jié)合上述內(nèi)容綜合分析。垂體微腺瘤垂體微腺瘤女17歲，頭痛15天。神經(jīng)系統(tǒng)(-)，泌乳素增高，達(dá)正常人3 倍。(1)T1像鞍內(nèi)等T1灶，垂體異常飽滿，邊緣清；(2)呈等T2改變，(3)增掃病灶及垂體均勻強(qiáng)化；(4)鞍隔隆起；(5)鞍隔上抬，鞍內(nèi)病灶均勻強(qiáng)化，漏壯斗垂體信海綿竇強(qiáng)化。 鑒別診斷 (Differenti

14、al diagnosis)垂體瘤的診斷應(yīng)與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別： 1. 腫瘤： (1) 顱咽管瘤：多發(fā)生在兒童及年輕人，發(fā)病緩慢，除視力和視野障礙外，還有發(fā)育停滯，性器官不發(fā)育，肥胖和尿崩等垂體功能減低和丘腦下部受累的表現(xiàn)，體積大的腫瘤出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)病例腫瘤有囊變，鈣化。腫瘤多主題位于鞍上，垂體組織在鞍內(nèi)底部。 (2) 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤：多發(fā)生在中年人，病情進(jìn)展緩慢，初發(fā)癥狀為進(jìn)行性視力減退伴有不規(guī)則的視野缺，頭痛，內(nèi)分泌癥狀不明顯。 影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤形態(tài)規(guī)則，增強(qiáng)效果明顯，腫瘤位于鞍上，垂體組織在鞍內(nèi)底。 (3) 拉克氏囊腫：發(fā)病年齡年輕，多無明顯臨床表現(xiàn)，少數(shù)出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂和

15、視力減退。影像學(xué)可見，體積小的囊腫位于垂體前后葉之間，類似三明治餡餅大型囊腫垂體組織被推擠到囊腫的下、前、上方。該病最易誤診為垂體瘤 (4) 生殖細(xì)胞瘤： 又稱異位松果體瘤，多發(fā)生在兒童，病情發(fā)展快，多飲多尿，性早熟，消瘦。臨床癥狀明顯。影像學(xué)表現(xiàn)病變多位于鞍上，增強(qiáng)效果明顯。 (5) 視交叉膠質(zhì)瘤：多發(fā)生在兒童及年輕人， 以頭痛，視力減退為主要表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)病變多位于鞍上，病變邊界不清，為混雜信號(hào)，增強(qiáng)效果不明顯。 (6) 上皮樣囊腫：青年人多見，發(fā)病緩慢，視力障礙， 影像學(xué)表現(xiàn)為低信號(hào)病變。 2. 炎癥： (1) 垂體膿腫：反復(fù)發(fā)熱，頭痛，視力減退明顯，同時(shí)可伴有其它顱神經(jīng)受損，一般病情

16、發(fā)展迅速。影像學(xué)表現(xiàn)病變體積一般不大，與臨床癥狀不相符。蝶鞍周遍軟組織結(jié)構(gòu)強(qiáng)化明顯。 (2) 嗜酸性肉芽腫：癥狀近似垂體膿腫，而且發(fā)展更快，除頭痛，視力減退外，經(jīng)常發(fā)生多組顱神經(jīng)受損，多伴有垂體功能低下病變累及范圍廣泛，例如鞍內(nèi)，蝶竇內(nèi)，鞍上，前中后顱等部位影像學(xué)表現(xiàn)病變周遍硬膜強(qiáng)化明顯。 (3) 淋巴細(xì)胞性垂體炎：尿崩為主要臨床表現(xiàn)。部分伴有垂體功能低下。影像學(xué)表現(xiàn)垂體柄明顯增粗。垂體組織不同程度地增大。 (4) 霉菌性炎癥：癥狀近似垂體膿腫，多有長(zhǎng)期使用激素和抗生素史。部分病例其它顱神經(jīng)受損。 (5) 結(jié)核性腦膜炎：青年或兒童，頭痛，發(fā)熱，有腦膜炎史， 影像學(xué)顯示有粘連性腦積水。 3. 增

17、生： (1) 生理性： 青春發(fā)育期生長(zhǎng)激素細(xì)胞分泌活躍，孩子有暫時(shí)的嘴唇變厚，手腳比例大;運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)量大出現(xiàn)皮質(zhì)激素和其它荷爾蒙激素分泌旺盛，出現(xiàn)毛發(fā)多，皮膚粗糟等。懷孕及哺乳期的婦女，PRL分泌增多增生，出現(xiàn)血清PRL增高，孕婦有泌乳和暫時(shí)閉經(jīng)。該時(shí)期MRI檢查可見垂體膨大，少數(shù)體積增大2-3倍，常被誤診為垂體瘤進(jìn)行各種治療 (2) 藥物性：以治療精神性疾病的鎮(zhèn)靜安眠藥物最為明顯。 部分中成藥例如六位地黃丸也可以造 成垂體組織增生，血清明顯增高 (3) 代償性：甲狀腺功能低下，腎上腺皮質(zhì)功能低下反饋造成垂體增生 特別是甲狀腺功能低下所引起的垂體增生，當(dāng)補(bǔ)充甲狀腺素后，垂體增生現(xiàn)象很快消失

18、 (4) 病理性：原因不明的因素造成垂體組織的增生，部分轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤。 4. 其他： (1) 鞍內(nèi)動(dòng)脈瘤：多見于中老年人，頭痛，突發(fā)起病，很少出現(xiàn)視力障礙。血管造影可證實(shí)病變性質(zhì)。 (2) 蛛網(wǎng)膜囊腫：中年人，頭痛，少數(shù)有視力減退，病情發(fā)展緩慢，影像學(xué)顯示鞍內(nèi)低密度。 (3) 原發(fā)性空泡蝶鞍：中年，發(fā)病慢，緩慢發(fā)展，頭痛，視力減退，管狀視野缺損。晚期出現(xiàn)鞍底骨質(zhì)破壞，并有腦脊液漏。影像學(xué)顯示蝶鞍輕度擴(kuò)大，鞍內(nèi)為低密度腦脊液影。 (4) 球后視神經(jīng)炎：主要表現(xiàn)為視力障礙，進(jìn)展快。 垂體瘤的治療非手術(shù)治療一、藥物治療：藥物治療的主要目的是減少激素分泌或拮抗激素作用而控制臨床癥狀。目前采用的藥物有溴隱

19、亭（PRL腺瘤）、賽庚啶（ACTH腺瘤）、Sandosta-tine（TSH腺瘤）、善龍 (GH腺瘤) ，但均不能消除腫瘤，且停藥后可能癥狀反跳，常用于手術(shù)前準(zhǔn)備、減少手術(shù)治療的危險(xiǎn)性。對(duì)于有明顯垂體功能低下者，可于術(shù)前給予地塞米松、強(qiáng)的松等藥物替代治療。 二、伽瑪?shù)?r-刀)及X刀治療：r-刀是一種將鈷60的r-射線特殊聚焦，利用立體定向外科原理，選擇性地確定包括正?；虿∽兘M織的顱內(nèi)靶點(diǎn)，大劑量地照射靶點(diǎn)以達(dá)到治療目的，代替手術(shù)切除腦內(nèi)病灶的設(shè)備。x-刀又稱立體定向放射外科系統(tǒng)，它是由普通放療用的直線加速器、一套大小不同的“限束器”、一套頭顱支撐固定器和一套計(jì)算機(jī)系統(tǒng)構(gòu)成。r-刀和x-刀治療

20、適應(yīng)于體積較小，距離視神經(jīng)5毫米以上；手術(shù)后有殘瘤；年老體弱全身情況很差，不適應(yīng)其他治療的垂體瘤。 三、放射治療：適于手術(shù)不徹底或可能復(fù)發(fā)的垂體瘤 。一般來說，放射治療有一定效果以實(shí)質(zhì)性者較有囊變者敏感。它可以控制腫瘤發(fā)展，有時(shí)使腫瘤縮小，使視力視野有所改進(jìn)，但是不能根本治愈。年老體弱不適于手術(shù)者，或手術(shù)切除不徹底者可以采用。功能減退在所難免垂體瘤的手術(shù)治療 一、經(jīng)顱手術(shù)：適合于體積巨大、啞鈴型、腫瘤向鞍旁生長(zhǎng)者。近20年來，由于經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)的普及，經(jīng)顱手術(shù)的比例逐漸減少，一般在左右。但該入路創(chuàng)傷明顯較經(jīng)蝶手術(shù)為大，時(shí)間長(zhǎng)。 二、經(jīng)蝶竇入路手術(shù)：早期采取經(jīng)唇下鼻中隔蝶竇入路，經(jīng)篩竇入路

21、，經(jīng)鼻前庭蝶竇入路等，1993年魏少波教授在國(guó)內(nèi)首創(chuàng)采用單鼻孔直接入蝶竇入路，現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用。與以往手術(shù)入路比較，創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間大大縮短。 三、經(jīng)內(nèi)窺鏡垂體瘤切除術(shù)：是近年來發(fā)展應(yīng)用是近年來發(fā)展應(yīng)用的一種手術(shù)方式。它從一側(cè)鼻孔將一根內(nèi)窺鏡插入，直達(dá)腫瘤區(qū)域，可以發(fā)現(xiàn)一般手術(shù)顯微鏡無法觀察到的結(jié)構(gòu)。在神經(jīng)外科中是一種安全、有效的手術(shù)方法。但內(nèi)窺鏡本身直徑較粗，視野仍嫌狹小，變角度能力較差，對(duì)于出血比較多的腫瘤，處理很困難，影響手術(shù)操作，仍是需要解決的問題。 Transcranial Approach經(jīng)蝶竇入路手術(shù)： 自Schloffer(1907年)采用經(jīng)鼻蝶竇切除垂體瘤以來，經(jīng)蝶入路已有很

22、多變異： 經(jīng)口鼻蝶竇入路 經(jīng)鼻（單側(cè)或雙側(cè)）蝶竇入路 經(jīng)篩竇蝶竇入路 上頜竇蝶竇入路 目前多采用Hardy氏改良經(jīng)口鼻蝶竇入路手術(shù)方法Microscopic Transseptal-transsphenoidal Pituitary Adenoma Resection 經(jīng)口鼻蝶竇入路手術(shù)1、有利和不利方面： 有利：（1）、腫瘤切除的徹底性高（2）、內(nèi)分泌功能治愈緩解率高（3）、視力視野治愈改善率不低于開顱術(shù)（4）、手術(shù)和麻醉時(shí)間短（5）、并發(fā)癥低，反應(yīng)輕，恢復(fù)快（6）避免開顱手術(shù)時(shí)對(duì)額葉、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)等的損傷（7）死亡率低 不利：（1）入路使其屬于污染手術(shù)，潛在感染幾率大（2）不能直視向鞍上

23、部分發(fā)展的鞍區(qū)巨大腺瘤及附近的視神經(jīng)、血管、下丘腦等結(jié)構(gòu)（3）鞍上發(fā)展質(zhì)地堅(jiān)韌的大腺瘤難以全切（4）鞍內(nèi)腺瘤鞍 上發(fā)展至前顱窩、中顱窩和斜坡后的無法全切（5）蝶鞍正?；虬半醪开M窄少于1cm的難以作鞍上腫瘤的切除2、適應(yīng)癥和禁忌癥： 適應(yīng)癥：各種類型的垂體微腺瘤；各種類型的垂體大腺瘤；部分類型的垂體巨大腺瘤（主要向鞍上或鞍后上伸展者）；視交叉前置者；腫瘤向蝶竇生長(zhǎng)、向后生長(zhǎng)侵蝕鞍背、斜坡者；腦脊液鼻漏 禁忌癥：有鼻部感染、蝶竇炎鼻中隔手術(shù)史（相對(duì)）；巨大腺瘤明顯向側(cè)方、向額葉底、向鞍背后方發(fā)展者（相對(duì)）；有凝血機(jī)制障礙或其他嚴(yán)重疾病者3、術(shù)前準(zhǔn)備 （1）視力視野和眼底檢查、內(nèi)分泌學(xué)、蝶鞍X-Ra

24、ys以及CT、MRI （2）術(shù)前3天抗生素滴鼻，1天剪鼻毛 （3）術(shù)前3天應(yīng)用抗生素及激素4、手術(shù)方法5、術(shù)中注意事項(xiàng) （1）保持鼻粘膜完整，減少滲血 （2）嚴(yán)格保持正中入路，避免傷及鞍旁重要血管神經(jīng) （3）動(dòng)作輕柔，若觀察不清避免盲目操作 （4）止血徹底 （5）鞍內(nèi)、蝶竇內(nèi)填塞脂肪組織要適度6、術(shù)后注意事項(xiàng)及處理 一、術(shù)后不適癥狀及并發(fā)癥： 1.鼻腔分泌物：手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)鼻塞或鼻腔不斷有血性分泌物流出，可在鼻腔內(nèi)滴注滴鼻液消炎。手術(shù)1周后在耳鼻喉科清理鼻腔內(nèi)分泌物12次。 2.鼻腔出血：多發(fā)生在術(shù)后拔出鼻腔填塞的紗條后，個(gè)別在數(shù)天后，輕者鼻腔暫時(shí)填放棉球即可見效。嚴(yán)重者（出血數(shù)百毫升

25、）需做血管造影檢查。 3 頭痛：可能因鼻粘膜水腫蝶竇內(nèi)炎癥等多因素引起，重者可服用止痛藥對(duì)癥處理。 4 垂體功能低下：表現(xiàn)為發(fā)熱、全身無力、頭痛、惡心、嘔吐、不思飲食等。檢查血皮質(zhì)醇和甲狀腺激素，診斷明確后，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用強(qiáng)的松和甲狀腺素治療。 5 低鈉血癥：一般發(fā)生在術(shù)后第48天，表現(xiàn)為低熱、無力、頭痛、惡心、嘔吐、重者神志變差?；?yàn)血、氯數(shù)值低。診斷明確后輸液補(bǔ)充高滲鹽水，限制飲水。 6 脊液鼻漏：鼻腔內(nèi)不斷流清水，低頭時(shí)加重，伴有頭痛、可能有發(fā)熱。重者手術(shù)修補(bǔ)。 7 尿崩癥：表現(xiàn)為飲水多和尿多。一天在4000毫升以上。適當(dāng)控制飲水，記錄好飲水量和尿量，口服彌凝片0.05毫克（半片），或

26、雙氫克尿塞50毫克（2片），每日3次，一般3到5日后多能好轉(zhuǎn)。發(fā)生尿崩癥期間應(yīng)多飲用橘子汁和含鹽量高的食品菜湯。 8 視力減退：早期可能因血管痙攣等因素引起。 二、生活注意事項(xiàng): 1術(shù)后次日可進(jìn)食飲水，第二天可下地行走，第四六天出院。 2術(shù)后一個(gè)月內(nèi)宜進(jìn)容易消化的事物，并注意飲食衛(wèi)生，禁止暴飲暴食及飲酒吸煙。 3術(shù)后休息一個(gè)月，避免做劇烈運(yùn)動(dòng)；建議2個(gè)月內(nèi)不同房，三個(gè)月內(nèi)不懷孕。 4術(shù)后應(yīng)在安靜環(huán)境中修養(yǎng)，避免接觸過多人或進(jìn)行腦力勞動(dòng) 三、術(shù)后進(jìn)一步治療： 有些垂體瘤單純經(jīng)手術(shù)可以治愈，但部分病例因多種因素，腫瘤可能發(fā)生殘留，尚需要采取其它手段進(jìn)一步治療，如放射治療（普通放療、伽瑪?shù)叮?、藥物?/p>

27、療等。術(shù)后下一步治療方案應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而定。 四、術(shù)后復(fù)查： 手術(shù)前激素水平等高者，手術(shù)后應(yīng)予以復(fù)查。微小腺瘤（1厘米以內(nèi)）手術(shù)1年后復(fù)查頭顱MRI。稍大腺瘤（12厘米）術(shù)后612個(gè)月復(fù)查頭顱MRI，體積超過2厘米大腺瘤術(shù)后36個(gè)月復(fù)查頭顱MRI，體積超過3厘米以上的巨大腺瘤及侵襲海綿竇的腺瘤，應(yīng)術(shù)后短期內(nèi)復(fù)查MRI，以決定下一步的治療方案。需要特別強(qiáng)調(diào)的是：由于術(shù)中常在腫瘤腔內(nèi)放置止血物品，術(shù)后復(fù)查MRI時(shí)必然顯示有異常陰影，放射科醫(yī)生經(jīng)常將其當(dāng)作殘瘤報(bào)告，造成許多病人及家屬的疑惑及恐慌， 典型案例1 一女性病人，30歲，長(zhǎng)期閉經(jīng)溢乳，雙眼視力下降半年，手術(shù)前視力是0.15，磁共振

28、顯示鞍區(qū)腫瘤2.12.5cm，向上壓迫視交叉，泌乳素超過200。 術(shù) 術(shù) 前 后 由于該腫瘤體積較大，屬于大腺瘤。我們?nèi)匀徊扇∥⑶忠u的手術(shù)方法，從右側(cè)鼻孔進(jìn)入，顯微鏡下將腫瘤完全切除，正常垂體組織和視神經(jīng)、大動(dòng)脈都沒有損傷。手術(shù)后視力恢復(fù)到1.2，泌乳素水平降到正常 。（注意：并不是每位泌乳素垂體瘤病人手術(shù)成功后泌乳素能降到正常。） 典型案例2 一女性病人，長(zhǎng)期肥胖多毛，內(nèi)分泌檢查顯示ACTH偏高，磁共振顯示垂體微腺瘤 由于該腫瘤體積較小，屬于微腺瘤。我們采取微侵襲的手術(shù)方法，在神經(jīng)導(dǎo)航幫助下，切除了腫瘤，又保護(hù)了正常垂體組織，創(chuàng)傷小。手術(shù)后病人的ACTH激素水平降到正常 。 典型案例3 一位

29、男性病人，39歲，雙眼視力下降一年，頭痛三個(gè)月。磁共振顯示鞍區(qū)腫瘤：3.5cm5.5cm 由于該腫瘤體積非常大，屬于巨大侵襲性垂體腺瘤。我們采取開顱的手術(shù)方法，在眾多腦神經(jīng)和腦血管之間殺開一條血路，將腫瘤完整切除。手術(shù)以后半個(gè)月病人就出院了療效評(píng)價(jià) 手術(shù)目的視切除腫瘤，使視通路減壓，恢復(fù)和保持垂體功能及其他神經(jīng)功能。一般來說，經(jīng)蝶竇或手術(shù)切除腺瘤，療效可達(dá)60%-90%.微腺瘤易于全切，療效理想。 復(fù)發(fā)的原因： 1、腫瘤殘留 2、腫瘤侵蝕性生長(zhǎng)，累及硬膜、海綿竇或骨組織 3、多發(fā)性垂體微腺瘤 4、垂體細(xì)胞增生（結(jié)節(jié)性和彌漫性增生） （2) 垂體與蝶鞍、鞍膈和海綿竇的關(guān)系 垂體腺瘤的臨床表現(xiàn) （

30、Clinical manifestation of pituitary adenoma）一、垂體瘤常見臨床表現(xiàn) 1. 頭痛: 約有2/3的患者出現(xiàn)頭痛，主要位于前額、眶后和雙顳部，程度輕重不同，間歇性發(fā)作，引起頭痛的原因一般解釋為腫瘤造成鞍內(nèi)壓增高，垂體硬膜囊及鞍隔受壓，腫瘤侵及顱底硬膜及血管、壓迫三叉神經(jīng)所致。晚期頭痛是因腫瘤巨大造成腦脊液循環(huán)障礙引起鞍內(nèi)壓增高所致。 2. 視力、視野障礙: 微小垂體腺瘤體積很小，不會(huì)造成視神經(jīng)和視交叉的壓迫，故多無視功能障礙，個(gè)別病例出現(xiàn)視力減退、視野缺損，其機(jī)制可能是由于供應(yīng)視神經(jīng)視交叉和腫瘤的血管是同一血管，由于供應(yīng)到腫瘤的血流較快呈高灌注狀態(tài)，供應(yīng)到視神經(jīng)視交叉血液減少，從而后者出現(xiàn)缺血狀態(tài)，因此發(fā)生視力、視野障礙隨著腫瘤長(zhǎng)大，因視神經(jīng)視交叉長(zhǎng)短位置的不同，供應(yīng)血管數(shù)量位置不同，腫瘤的生長(zhǎng)方式和生長(zhǎng)速度不同等因素，約6080的病例出現(xiàn)不同程度地視功能障礙，雙顳側(cè)偏盲。根據(jù)視路纖維排列，首先受累的為顳下象限，呈束狀缺損，隨著腫瘤增大，依次出現(xiàn)顳上、鼻下、鼻上象限受累，以至全盲。紅視野受損先于白視野。 少數(shù)視交叉前置者，腫瘤向鞍后上方發(fā)展，可無視功能障礙。 二、不同類型垂體瘤的臨床表現(xiàn) 1. 泌乳素細(xì)