常用護(hù)理文件的書寫規(guī)范

1、常用護(hù)理文件的書寫規(guī)范基本要求:1 .根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010）及要求制定本規(guī)范。2 .護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病 危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù) 清點(diǎn) 記錄單等。3 .護(hù)理文書一律使用 藍(lán)黑（紅）或碳素墨水筆書寫。4 .護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字 書寫日期和 時間，日期用年、 月、日，時間采用24小時制，具體到分鐘。5 .護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。書寫應(yīng) 當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語 和通用的外文 縮寫，文字工整，字跡清 晰，表述 準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。6 .書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間

2、，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。7 .實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù) ±書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱修 改并簽名。8 .進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫 護(hù)理文書。11體溫單體溫單為表格式，主要由護(hù)士填寫。它記錄病人的體溫、脈搏、呼 吸 和其他情況，住院期間體溫單排列在病歷的最前面。一、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各 項(xiàng)1、病人姓名2、性別、年齡3、入院日期4、科別、床號5、住院病歷號（病案號）6、日期：每頁第一日填寫的格式為年、月、日是。例如：

3、2006年 2月12日，寫為2006. 2. 12,其余6天只填寫日期；如遇新的月份， 應(yīng)填寫月、日，遇到新的年份填寫年、月、日。7、頁數(shù)二、用紅鋼筆填寫下列各項(xiàng)1、手術(shù)后的天數(shù)：手術(shù)當(dāng)日用 紅筆寫“術(shù)日”，手術(shù)次日開始 計(jì)數(shù)“1, ”連續(xù)填寫至 14天為止。如在術(shù)后第5天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日當(dāng)天寫“5/ 術(shù)2”，手術(shù)次日填寫“6/1, ”連續(xù)寫到手術(shù)的第14天為止。2、40-42c之間填寫內(nèi)容在相應(yīng)的時間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、 死亡。時間使用24小時制，精確到“分”，如“二十時十分”，具體到 時和分，豎破折號占兩個小格，轉(zhuǎn)入由轉(zhuǎn)入科室寫時間。三、體溫、脈博、呼吸

4、測量及記錄要求1、住院病人常規(guī)測體溫、脈搏、呼吸2次，手術(shù)病人于術(shù)前一日晚 8時增加一次（繪制于體溫單22時格內(nèi)）。2、新入院病人于住院當(dāng)日測體溫、脈博、呼吸3次，次日按住院病 人常規(guī)執(zhí)行。3、體溫37.5 以上者，日測體溫、脈搏、呼吸4次，直到體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行4、根據(jù)醫(yī)囑測量體溫，°C級護(hù)理和建立重癥記錄者日測體溫4 次，體溫異常者隨時監(jiān)測，直至停止。C級護(hù)理和重癥記錄后，按常規(guī)測 量。5、兒科新入院病人按住院病人常規(guī)執(zhí)行。新生兒常規(guī)日測體溫 4次，特殊情況除外。6、體溫、脈搏與入院等時間相遇時，在右側(cè)方格中填寫，體溫和 脈搏重疊時，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外，連

5、續(xù)兩次重疊 時，中 間用紅線相連。7、脈搏短細(xì) 畫法：脈搏用紅 點(diǎn)，心率用紅圈，畫到脈搏，心率重合 為止(。)。第一次脈搏短細(xì)出現(xiàn)時的紅圈與前一次脈搏相連，中間部 分用紅鉛筆畫與連線平行的虛線。8、高熱采取降溫措施，半小時后測量的體溫，劃在降溫前體溫的同 一縱格內(nèi)用紅圈表示，并用紅色虛線連接降溫前的體溫，下一次的體溫仍 于與降溫前的體溫相連。9、體溫不升，在35c線處繪制并在其下方畫箭頭“ I , ”長度占 兩小格，并與相鄰溫度相連。10、體溫若突然上升或下降與病情不符時，應(yīng)予復(fù)試。11、測體溫時若病人外出不在，回來后要及時補(bǔ)測，如果患者請假 或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)的手續(xù)后，護(hù)士方

6、可在體溫單 35C-34C之間用紅筆縱向注明“請假”或“外出”，以后繪制的體溫、 脈搏不與先前相連。四、34以下部分內(nèi)容用紅鋼筆填寫1、呼吸：以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，用紅鋼筆記錄，第一次呼吸記錄在 上方，先上后下，上下兩次錯開。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示。2、大便次數(shù)應(yīng)24小時記錄一次，前一日14： 00至當(dāng)日14： 00,填 寫在當(dāng)日相應(yīng)格內(nèi)。(1) 1/E表示灌 腸一次，大便一次。(2) 0/E表示灌 腸一次，無大便。(3) 1 2/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有二次大便。(4) “°C記”號，表示大便失禁、假肛；C/E表示清 潔灌腸大便多次。3、總出量、入量、流量要按醫(yī)囑或

7、重癥記錄24小時的總量，胸腔 引流量、T型管引流量、腦 室引流量等統(tǒng)稱流量，每早7時總結(jié)24小 時出量、入量、流量，分別填寫在前一日相應(yīng)格內(nèi)，不足24小時的注 明小時數(shù),如：“12h 800” ；如果凌晨2時入院7時總量寫“5h30” 0 占格前半部，第二天7時總量占格后半部。4、入院當(dāng)天要有血壓、身高和體重的記錄。因病情不能測量時，用 “臥床”表示，以后每周至少測量一次血 壓、體重，按實(shí)際測 量日期填 寫在相應(yīng)格內(nèi)。根據(jù)醫(yī)囑測量血壓，級護(hù)理和建立重癥記錄者日測量 四次血壓，超過每日四次血壓另用護(hù)理記錄單記錄，就不在體溫單 上顯ZjS O5、過敏藥物，用紅鋼筆寫明過敏藥物的全稱，以后每頁該項(xiàng)欄

8、內(nèi)應(yīng) 有記錄。6、頁數(shù)，用藍(lán)鋼筆填寫。五、體溫單填寫、繪制過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫，數(shù)字除特殊 說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑 單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。護(hù)士必須認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑, 在執(zhí)行過程中對有疑問的醫(yī)囑，須待查清后方可執(zhí)行。、醫(yī)囑書寫的基本要求1、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)由醫(yī)師書寫。2、書寫醫(yī)囑用藍(lán)黑、黑墨水筆填全眉欄和醫(yī)囑各項(xiàng)內(nèi)容。3、醫(yī)囑內(nèi)容包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備等。4、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚并只包含一個內(nèi)容，應(yīng)注明下達(dá)

9、時間 并具體到分鐘。兩項(xiàng)醫(yī)囑之間不得留有空格。5、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶 救病人需要下達(dá)口 頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦二遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束 后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻（6小時內(nèi)）據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。二、幾種特殊情況醫(yī)囑的書寫1、作廢醫(yī)囑：凡已書寫在醫(yī)囑 單上的醫(yī)囑，開錯或取消時，長期 醫(yī) 囑按停止醫(yī)囑處理；臨時醫(yī)囑在該醫(yī)囑起始與結(jié)尾處，用紅筆標(biāo)注”取 消”字樣并簽全名。2、手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑：在手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑的最后一 項(xiàng)下面用紅筆畫一橫線，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止，然后在紅線以 下開寫新醫(yī)囑。3、重整醫(yī)囑：凡長 期醫(yī)囑單超過3張，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時需 重整醫(yī)囑。

10、在原醫(yī)囑最后一項(xiàng) 下面用 紅筆畫一橫 線，在紅線下用藍(lán)黑、黑墨水筆寫“重整醫(yī)囑”，在日期時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時間，再將紅 線以上有效的長期醫(yī)囑，按原來日期時間抄于紅線下。抄錄完畢醫(yī)師與 護(hù)士核對無誤后，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。4、病人出院、死亡醫(yī)囑：在長期醫(yī)囑單的最后一項(xiàng)醫(yī)囑下劃一紅 線，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止。三、護(hù)士處理醫(yī)囑及執(zhí)行醫(yī)囑的要求1、及時、正確、核對 無誤后方可 執(zhí)行。2、如果病人對醫(yī)囑提出質(zhì)疑，護(hù)士應(yīng)核實(shí)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。3、如果病人病情發(fā) 生變化，及時通知醫(yī) 師，并根據(jù)自己的知 識和經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)生協(xié)商暫停。4、慎對口頭醫(yī)囑：一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑，在急診搶救必 須執(zhí)

11、行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)誦二遍醫(yī)囑，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。 在執(zhí)行完醫(yī)囑后，應(yīng)及時記錄醫(yī)囑的時間、內(nèi)容、病人當(dāng)時的情況 等，并讓醫(yī)生及時補(bǔ)上書面醫(yī)囑。注意：隨意篡改醫(yī)囑或無故不執(zhí)行醫(yī)囑均屬于違法行為。如果發(fā) 現(xiàn)醫(yī)囑有明顯錯誤的，有權(quán)拒絕執(zhí) 行，并向醫(yī)生提出質(zhì)疑，如未發(fā)現(xiàn) 或 未提出質(zhì) 疑，將與醫(yī)生共同承擔(dān)法律 責(zé)任。5、查對醫(yī)囑：每班醫(yī)囑都要由兩人進(jìn)行核對，夜班核對全天醫(yī) 囑；每周護(hù)士長大核對一次，長期、臨時醫(yī)囑均核對，病歷（醫(yī)囑單）、 微機(jī) 上的醫(yī)囑、醫(yī)囑執(zhí) 行單（靜脈、霧化等）、三者相對。四、長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑是指有效時間在24小時以上的醫(yī)囑，在醫(yī)生寫明停止時間 后失效。1、長期醫(yī)囑的項(xiàng)目

12、：包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案 號）、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、 執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。2、長期醫(yī)囑的內(nèi)容：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、病危與否、飲食種類、 體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療手段（如理療） 等。3、長期備用醫(yī)囑：常用于手術(shù)后的病人或患晚期癌癥有持續(xù)疼痛 的病人，當(dāng)病情需要時執(zhí)行，但醫(yī)生必須寫明執(zhí)行醫(yī)囑的間隔時間，執(zhí)行 的間隔時間不能少于所規(guī)定的間隔時間，每執(zhí)行一次，在臨時醫(yī)囑上記錄 一次。4、長期醫(yī)囑執(zhí)行單：打印的長期醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行長期醫(yī)囑的 客觀、真實(shí)、原始的記錄，注意核對，分組清楚，分別簽字，不能代 簽，科室按順序

13、裝 訂保存。注意：欠費(fèi)當(dāng)天不能完成治療者需醫(yī)師停止或藥房借藥執(zhí)行。5、長期醫(yī)囑停止 時，醫(yī)師在長期醫(yī)囑單“停止”欄內(nèi)寫明停止日 期時間并簽名，護(hù)士將微機(jī)上的醫(yī)囑注 銷后，再在“停止”欄內(nèi)簽名。五、臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑是指有效時間為24小時的醫(yī)囑，只能執(zhí)行一次，臨時醫(yī) 囑單的內(nèi)容包括醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí) 行時間、執(zhí) 行 護(hù)士簽名。1、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)標(biāo)注醫(yī)囑執(zhí)行時間或?qū)懠纯?，指定時間執(zhí)行的臨時醫(yī) 囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時間執(zhí)行。執(zhí)行即刻醫(yī)囑一般要在醫(yī)囑開出后的10 分鐘內(nèi)執(zhí)行，護(hù)士執(zhí)行后要在醫(yī)囑之后寫明執(zhí)行時間并簽全名。2、臨時備用醫(yī)囑（S0S）：僅在規(guī)定時間內(nèi)有效，過期未執(zhí)行者則 失效。需要時，

14、護(hù)士執(zhí)行后在該醫(yī)囑后面寫明執(zhí)行時間并簽全名。如在 12小時內(nèi)未用，則在該醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆寫“未用”字樣標(biāo)明。3、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)以藍(lán)筆書寫藥品名稱和“（）”，紅鋼筆填 入以表示陽性、陰性。要求：操作和觀 察結(jié)果為一人完 成，結(jié)果的右上角用藍(lán)鋼筆寫觀察時間并簽名。4、醫(yī)囑簽字問題：由執(zhí)行護(hù)士本人簽字。即刻醫(yī)囑10分鐘內(nèi)執(zhí)行；其他醫(yī)囑實(shí)事求是，按實(shí)際執(zhí)行時間簽,如生化檢查、抽血、備皮等，寫清第二天的日期、時間。需要單獨(dú)簽字的項(xiàng)目有：皮試、備皮、入壺、即刻、輸液、輸血等 醫(yī)囑。般護(hù)理記錄、護(hù)理記錄單I1、適用于新入院、轉(zhuǎn)入病人首次記錄，必須在病人入院后4小時完成（下班前）2、按表中的內(nèi)容逐

15、項(xiàng)填寫齊全，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，有選項(xiàng)內(nèi)容在小 方格內(nèi)打“V”。3、“入院時間”要與體溫單的時間一致。4、生命體征以入院時測量的結(jié)果為主。5、皮膚：院外帶來的褥瘡、燙傷、外傷所致的皮膚擦傷，在皮膚 破 損欄內(nèi)描述，如舐尾部3cmX3cme度褥 瘡。6、“記錄時間”填寫記錄完成時的時間，書寫字跡清楚，整齊不空 項(xiàng)。二、護(hù)理記錄單I護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在 住院期間護(hù) 理 過程的客觀記錄，內(nèi)容包括患者姓名、科別、病案號、床 號、頁碼、記錄日期和時間、病情的觀察情況、護(hù)理措施、護(hù)理效果、護(hù) 士簽名等。1、用藍(lán)鋼筆記錄，日、夜間 均用藍(lán)鋼筆。2、眉欄內(nèi)容包括：患者姓名、科室、住院病歷號、床

16、號、頁碼、記 錄日期3、“日期”第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng) 加記年份。4、“時間”應(yīng)填寫記錄時間，具體到分鐘。5、記錄的內(nèi)容：(1)新入院/轉(zhuǎn)入病人首次 記錄要求：入院、轉(zhuǎn)入的原因、病史和 主訴；異常癥狀與體征，給予的主要治療、護(hù)理、搶救及護(hù)理級別、臥 位、飲食等，連續(xù)三班每班記錄病情。(2)根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度進(jìn)行觀察后的客觀指標(biāo)。 記錄病人生命體征的具體數(shù)值，給予特殊藥物、特殊檢查、特殊治療及 病人反 應(yīng) 情況，病人轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、應(yīng) 有記錄。(3)各種管道引流液的性質(zhì)、量、顏 色，引流管的通暢、固定程 度。三腔管的壓力，放氣的時間等。(4)手術(shù)病人：記錄

17、 病人術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)日生命體征。手術(shù) 后回病房 記錄：回房時間、術(shù)式、麻醉方式、麻醉清醒時間及回病房后情況，術(shù) 后30分鐘監(jiān)測血壓，連續(xù)三班每班記錄病情。(5)病人病情變化后，各項(xiàng)生命體征的情況，如：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓等。發(fā)熱 并采取降溫措施，病情 變化應(yīng)隨時記錄。(6) 一般護(hù)理記錄改重癥記錄，說明因何原因改 為病重，最后一行 日期時間后注明，詳見危重護(hù)理記錄單。危重癥患者護(hù)理記錄一、危重癥護(hù)理記錄重癥患者的護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院 期間護(hù)理過程的客觀記錄，此種護(hù)理記錄要根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書寫重癥患者護(hù)理記錄的內(nèi)容包括患者姓名、科室、病室、床號、頁 碼、

18、記錄日期和時間、出入量、T、P、R、BP、血氧飽和度等病情觀 察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽字等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。二、書寫要求1、醫(yī)生開病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士要及時進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄。 書寫中要按表中的內(nèi)容逐 項(xiàng)填寫 齊全，各項(xiàng)內(nèi)容 書寫及 時、清楚、完 整、準(zhǔn)確。2、日間（日間早7： 00-19： 00之間）用藍(lán)鋼筆記錄，夜間（19： 00以后至第二日早7： 00）用紅鋼 筆記錄。3、眉欄內(nèi)容包括：患者姓名、科室、住院病歷號、病室、床號、頁 碼。“日期/時間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的 應(yīng)加記年份。4、詳細(xì)記錄出入量 每餐所進(jìn)食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量 和

19、每次的飲水量 應(yīng)及時、準(zhǔn)確記錄實(shí)用量。輸液和 輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間的液體入量、所用藥物。藥 物記 錄方法：西地蘭0. 4mg入壺；入壺、飼 等特殊用法要寫明，如10%氯 化鉀10ml 口服；肌注、皮下注射等藥物及用法寫在病情 觀察欄內(nèi)（不 計(jì)入量）。出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液，除記錄數(shù)量外還需 將其顏色和性質(zhì)記錄于病情 欄內(nèi)。尿、便性質(zhì)顏 色的描述，如正常每 班 記錄一次即可，異常應(yīng)次次記錄。5、詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征：記錄時間應(yīng) 具體到分 鐘，一般情況下 間隔時間最長不超過2小時測量記錄一次，有醫(yī)囑時按醫(yī)囑執(zhí)行，病 情變 化時隨時測量，其中體溫若無特殊 變化時至少每日測量4次。

20、6、病情欄內(nèi)要客觀記錄患者24小時內(nèi)病情的觀察情況、護(hù) 理措 施和效果、特殊檢查、化驗(yàn)結(jié)果。導(dǎo)尿、留置胃管等要記錄尿液、胃液 的量 和性質(zhì)。7、根據(jù)病情變 化和護(hù)理過程隨時記錄，間隔時間不超過2小時,病情有特殊變化時，要及時記錄，護(hù)士簽名欄內(nèi)，簽護(hù)士的全名。8、危重患者護(hù) 理記錄要根據(jù)相 應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。（1）手術(shù)病人應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、意 2識情況、傷口與引流情況等。（2）搶救病人應(yīng)著重書寫搶救時間、搶 救經(jīng)過、搶救結(jié)果。（3）死亡病人應(yīng)重點(diǎn)敘述 搶救時間、搶 救過程、死亡時間。9、每班護(hù)士交班前或停止危重癥 記錄時，在病情處理欄內(nèi)寫“小 結(jié)”或“總結(jié)”，簽全名

21、，下方用同樣顏色筆劃橫 線，小結(jié)本班的出入 量，停止記錄時按實(shí)際時間書寫（如：6小時入量600出量400）,夜 班護(hù)士總結(jié)24小時的出入量總結(jié)于護(hù)理記錄單上，然后記錄在體溫單 上。注意：交班前入量護(hù)士應(yīng)按實(shí)際輸入量計(jì)算，可在原輸入量處注 明（如：-150即剩余150毫升），接班者應(yīng)在危重癥 記錄上入量 處及時 填寫“150, ”總之不管什么情況必 須按本班 實(shí)際入量記錄。10、異常的檢查報(bào) 告中需護(hù)理人員解決的問題，方可簡明扼要的錄。11、生命體征，呼吸欄 內(nèi)記錄自主呼吸，輔助呼吸應(yīng)記錄 在病情 欄 內(nèi)，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)描述：心率、心律、常見 心電圖。呼吸機(jī)應(yīng)記錄，氣 管 插管途徑，呼吸模式，潮氣量

22、，呼吸頻率，吸氧濃度。12、搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理 記 錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護(hù)理措施。13、門急診留觀危重病人按危重癥護(hù)理記錄要求書寫，并注明參 加人員及職稱。手術(shù)清點(diǎn)記錄1 .手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科另h姓名、性別、年齡、住院病 歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械 和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核 對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。2 .手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護(hù)士和 巡回護(hù)士簽全名。3 .表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“ J表”示。表格內(nèi)的 清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當(dāng)事人即時重新書寫，不得

23、采 用刮、粘、涂等方法涂改。4 .空格處可以填寫其他手術(shù)物品。5 .無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識、條形 碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面指定處。產(chǎn)科?？谱o(hù)理記錄產(chǎn)科的?？谱o(hù)理記錄單包括分娩記錄單、產(chǎn)程觀察記錄表、產(chǎn)程 圖和新生兒記錄四種一、產(chǎn)程觀察表填寫要求1、進(jìn) 入待產(chǎn)室開始填寫，直至分娩或剖宮產(chǎn)。2、正確填寫楣欄各項(xiàng)內(nèi)容，要求字跡清晰無涂改、無漏項(xiàng)。3、正確填寫日期時間具體到分，如實(shí)填寫各項(xiàng)檢查結(jié)果，”先露部”、“宮縮”欄用?？仆ㄓ梅?記錄。4、進(jìn)入待產(chǎn)室后常規(guī)測血壓并準(zhǔn)確記錄在處理欄內(nèi)。5、處于潛伏期，每小時記錄一次胎心和宮縮情況；2小時-4小時記 錄一次宮口擴(kuò)張和胎先露

24、下降情況；活躍期每30分鐘記錄一次胎心和宮 縮情況，根據(jù)宮縮情況一小時記錄一次宮口擴(kuò)張及先露部下降情況； 第二產(chǎn)程每5-10分鐘記錄一次胎心和宮縮情況。6、如有胎心異常要及時記錄并給予氧氣吸入，同時報(bào)告醫(yī)生并記 錄，酌情增加聽胎心次數(shù)。7、如有產(chǎn)程異常及時報(bào)告醫(yī)生。8、如有人工或自然破膜，記錄羊水的顏色和量，記錄當(dāng)時的胎心 和血壓。9、第二產(chǎn)程和胎兒娩出時記錄血壓，分娩后記錄新生兒性別。10、第四產(chǎn)程每30分鐘記錄一次血壓、脈搏、子宮收縮情況及陰道 出血量。陰道出血量多時，10分鐘記錄一次。11、靜滴催產(chǎn)素時記錄滴速，調(diào)整滴速后隨時記錄。4小時測量血 壓一次，宮口開大3cm轉(zhuǎn)產(chǎn) 科記錄單。二、

25、產(chǎn)程圖繪制要求1、正常分娩產(chǎn)婦 及宮口開大3cm后進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，均需繪制 產(chǎn)程圖。2、根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況，及時準(zhǔn)確繪制產(chǎn)程圖。3、正確填寫楣欄 各項(xiàng)內(nèi)容，要求字跡清晰，無涂改、無漏項(xiàng)。4、進(jìn)入活躍期開始繪制。5、宮口擴(kuò)張用紅。表示，先露高低用藍(lán)“X表”示，如重合時， 則藍(lán)在”內(nèi)，紅。在外，如“?！?，相鄰之間用相應(yīng)顏色筆進(jìn)行連 接。6、如遇產(chǎn)程中特殊處理，由藍(lán)“ t在”相應(yīng)位置標(biāo)示，剖宮產(chǎn)用“ t ”表示在相應(yīng)位置，并在處理欄內(nèi)填寫決定剖宮產(chǎn)術(shù)。7、如遇難產(chǎn)助產(chǎn)，從助產(chǎn)時的先露位置用藍(lán)虛線連接到胎兒分 娩處，用藍(lán)“I表”示。三、分娩記錄單的填寫要求1、凡是在產(chǎn)房分娩和剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦均需填寫分娩記錄。2、正確填寫楣欄和各項(xiàng)內(nèi)容，要求字跡清楚不得涂改。3、逐項(xiàng)填寫表內(nèi)所有內(nèi)容，不得空項(xiàng)，不足一小時在小時格內(nèi)填 。寫“”，所記錄的內(nèi)容，時間與產(chǎn)程觀察表一致，不得有涂改。4、凡是有異常分娩的應(yīng)正確填寫異常分娩指征，若無異常分娩指征 則在楣欄內(nèi)填寫“無” o5、產(chǎn)后診斷要全面，診斷所有產(chǎn)婦及胎兒的診斷。6、處理欄內(nèi)填寫產(chǎn)后護(hù)理注意事項(xiàng)及作好“三早”方面的宣教。四、新生兒記錄（一）的填寫要求1、凡是在產(chǎn)房分娩和剖宮產(chǎn)的嬰兒，均需填寫新生兒記錄單。2、正確填寫楣欄，產(chǎn)次，產(chǎn)兆開始，產(chǎn)別，胎位、生產(chǎn)時間（具體 到分）生產(chǎn)方式、臍帶情況，要求字跡清晰，不得涂改。3、嬰兒出生后