半時談大數(shù)據(jù)發(fā)力監(jiān)管醫(yī)保騙保及過度醫(yī)療

1、半時談大數(shù)據(jù)發(fā)力監(jiān)管醫(yī)保騙 保及過度醫(yī)療作者:日期:失數(shù)據(jù)治國”戰(zhàn)略已引起人們的高度關注。醫(yī)療、公交、氣象、食品安全、防 災減 災等被認為是具有大數(shù)據(jù)基礎的政府治理領域，以這些領域為突破口，可 以帶動公共服務的技術創(chuàng)新、管理創(chuàng)新和服務創(chuàng)新。隨著醫(yī)保覆蓋面不斷擴大， 騙取醫(yī)?；?金及過度醫(yī)療問題多發(fā)，為此，浙江省 2014年以來通過建立信息 化的智慧平臺”，加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，實現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管方式的重大轉 變。騙保多發(fā)花樣不少當前，醫(yī)保欺詐的形勢相當嚴峻。藥店賣生活用品、倒賣醫(yī)保藥品賺取差價已是 小兒科”手段，醫(yī)保欺詐的數(shù)額越來越大，手段也不斷花樣翻新。騙保不再僅僅是個人行為，不少醫(yī)藥機構也

2、加入了騙保套現(xiàn)的行列。 "浙江省醫(yī)保中心主任 卞正法說。舟山市一家眼科醫(yī)院打著 光明行 免費義診”的旗號，吸引大批病人就診。浙江 省醫(yī)保部門組織的專項檢查發(fā)現(xiàn)：從 2013年1月至2014年3月6日，該院白 內(nèi)障手術病人300人次，發(fā)生醫(yī)療費用164.76萬元，涉及醫(yī)?；?8萬余元。 而這家醫(yī)院實際上是通過虛開化驗單、偽造住院病歷等手段將門診進行的白內(nèi)障手術，以住院形式刷卡結算，大量套取醫(yī)?；?。近年來，此類涉及范圍較廣、金額較大的騙保行為，不斷浮出水面。浙江省2014 年組織了為期6個月的醫(yī)保反欺詐 亮劍”專項行動，包括核查大額報銷 票據(jù)、 檢查定點醫(yī)療機構、巡查定點零售藥店、排

3、查門診醫(yī)療費較高人員等6項主要內(nèi) 容。截至2014年12月中旬，僅杭州市就有近200家醫(yī)藥機構因為冒名 就診、 掛床住院或利用社會保障卡非法牟利等行為受到處罰。卞正法告訴記者，有的犯罪團伙以醫(yī)療機構為活動場所，以參保病人為目標人群， 提供制售虛假發(fā)票騙保的 幺條龍服務義烏市的王某從朋友那里學到這 個發(fā)財路子”后，先后多次利用虛假的首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院、中國人民解 放軍總醫(yī)院等醫(yī)療機構的發(fā)票，騙取醫(yī)?；?55萬余元。據(jù)相關部門統(tǒng)計，浙江全省醫(yī)療保險參保人員有5000多萬，定點醫(yī)療服務機構6000多家（不含藥店），年就診人次高達4億，醫(yī)?；鹉曛С?00多億。面對海量的數(shù)據(jù)、信息，如果仍

4、像過去那樣依靠人工手段審核，發(fā)現(xiàn)問題無疑 像大海撈針?！庇袑＜冶硎?。大數(shù)據(jù)全程監(jiān)控為遏制騙保案件頻發(fā)及過度醫(yī)療問題， 浙江省在加大打擊力度的同時，通過信息 化手段，建立起 智能化”的長效管理機制。5000萬參保人信息整合，走遍全省一張卡。以往新農(nóng)合醫(yī)保報銷都是先自 費，再通過發(fā)票手工操作報銷，信息上的滯后統(tǒng)計使不法分子能夠在不同醫(yī)院， 以醫(yī)保的價格囤積大量同類藥品，再以市場價售出，在套取現(xiàn)金的同時賺取差價。2014年9月，浙江省實現(xiàn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的合并統(tǒng)籌管理，全省 5000多萬居 民只要有一張社會保障卡，就能在省內(nèi)定點醫(yī)療機構看病就醫(yī)，并且能 夠實時 結算。參保人信息的整合是實現(xiàn)智慧管理的

5、第一步，統(tǒng)一報銷標準、提高信息 化程度是大數(shù)據(jù)監(jiān)管的基礎?！闭憬∪肆Y源和社會保障廳醫(yī)保處處長王平洋表示。醫(yī)保醫(yī)師人一碼”，規(guī)范準入和退出機制。病人的大部分醫(yī)?；?，都是通過醫(yī)生的處方用出去的，只有管理好了醫(yī)保醫(yī)師，才能真正管好老百姓的救命錢?！蓖跗窖蠼榻B說，違規(guī)開大處方、超量配藥、跨科室跨病種配藥等違反 醫(yī)保管理規(guī)定的行為都會被 記錄在案”，扣完了分數(shù)的醫(yī)生必須重新參加醫(yī)保政 策培訓，通過考試后才能恢復行醫(yī)資格。同時，建立醫(yī)師準入和退出機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構可以中止或解除醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議，情節(jié)嚴重的可注銷其服務編碼，省內(nèi)五年內(nèi)不與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議。由于現(xiàn)在大部分正規(guī)醫(yī)療機構都是醫(yī)保定點醫(yī)

6、院，這樣相當于該醫(yī)生在省內(nèi)不會有正規(guī)單位聘用了。”浙江省人力資源和社會保障廳宣傳教育中心副主任諸葛 曉榮說。智能審核，醫(yī)生身后有 電子眼”。病人在醫(yī)院看個感冒，常常會要求醫(yī)生 您 順便幫我開兩盒降血壓的藥吧”，以往醫(yī)生都會順手幫病人這個 小忙”，但是有 了醫(yī)保監(jiān)管平臺后，再這么做電腦就立刻會跳出警示語 一一違規(guī)操作。浙江省組 織專家制定了首批60個門診常見病診療用藥規(guī)范。生什么病，用什 么藥，大概需要多少費用都在監(jiān)管平臺上有規(guī)定。”王平洋說，有了這個智慧系統(tǒng)，就像 是在醫(yī)生身后安裝了 電子眼”，時刻規(guī)范醫(yī)生的行為。醫(yī)保監(jiān)管平臺還運用大數(shù)據(jù)，按照預先設定的規(guī)則參數(shù)，對醫(yī)院上傳的結算數(shù)據(jù) 逐一檢查

7、，篩選并標記出可疑數(shù)據(jù)。智能審核系統(tǒng)徹底改變了對海量信息逐一審核的傳統(tǒng)方式，轉變?yōu)閺目梢尚畔⒅邪l(fā)現(xiàn)問題，提升了審核效率。"卞正法表示。異地醫(yī)保更需失數(shù)據(jù)一盤棋”不過，浙江通過智慧平臺”實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管方式重大轉變的同時，也遭遇了一些需 級上級部門協(xié)調幫助才能破解的難題。 例如異地醫(yī)保欺詐難題，就不是浙江以一 省之力所能徹底解決的。2014年上半年，浙江省醫(yī)保中心工作人員多次奔赴北京、上海、廣州、南京等 地，追查大額報銷票據(jù)的真實性。事前要與外地醫(yī)療機構取得聯(lián)系，得到其配合，發(fā)現(xiàn)發(fā)票造假情況后，還要向公安部門報案。異地追查牽涉多地多部門，工 作難度很大。"卞正法說。采訪中，相關人

8、士建議，國家衛(wèi)生計生委或者人社部可以考慮建立一個醫(yī)療票據(jù) 全國協(xié)查系統(tǒng)，通過掌握及時、準確、有效的數(shù)據(jù)，并做好數(shù)據(jù)挖掘和分析處理， 進而對醫(yī)保欺詐行為做出快速準確的判斷和決策，堵上異地就醫(yī)騙保的漏洞”，降低工作人員核查的成本。杜絕藥店售賣非醫(yī)保用品也一直是各地醫(yī)保監(jiān)管部門的老大難”，安裝攝像頭、不定期突擊檢查都是治標不治本的方法。王平洋認為，最有效的措施應是跟互聯(lián)網(wǎng)相關對藥品實行電子碼監(jiān)管，把所有藥品的信息數(shù)據(jù)都放在一個分門別 類的 貨架”里，每一盒藥品在出廠時都有唯一的電子碼，進入流通環(huán)節(jié)后，批 發(fā)、入庫、采購、零售都通過掃碼完成，就跟快遞一樣，到哪一個環(huán)節(jié)實時顯示， 透明的追蹤能夠關閉用換、倒賣藥品的一扇門，大數(shù)據(jù)呈現(xiàn)的開放、平等、共享 特征充分實現(xiàn)?！贝送?，醫(yī)保管理人員的思維也需要轉變。 互聯(lián)網(wǎng)思維最重要的一點是重視客戶體 驗。對于醫(yī)保監(jiān)管部門而言，醫(yī)療機構、醫(yī)