基本表格及用表說明(彩色路面)

1、無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程基本表格及用表說明江蘇鴻成工程造價咨詢有限公司二一一年十二月無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號施工組織設(shè)計報審表 致（總監(jiān)理工程師）：現(xiàn)報上 工程的實施性總體施工組織設(shè)計及附件，請予審查和批準(zhǔn)。 附件：、施工組織計劃、網(wǎng)絡(luò)圖條形圖 、詳細(xì)施工方法、順序、時間 、材料、設(shè)備、人員進(jìn)場計劃、資源的安排 、資金流動計劃 、項目管理組織設(shè)置及人員分工 、施工安排和方法總說明 、質(zhì)量控制方法和手段 、重點工程施工措施 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審查意見：同意 修改后再報 不同意駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審定意見：同

2、意修改后再報 不同意總監(jiān)理工程師： 年 月 日無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號施工技術(shù)方案報審表 3致（總監(jiān)理工程師）： 現(xiàn)報上 工程的技術(shù)、工藝方案，方案詳細(xì)說明和圖表見附件，請予審查和批準(zhǔn)。 附件：技術(shù)、工藝方案說明和圖表。 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審查意見：同意修改后再報不同意駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審定意見：同意修改后再報不同意 總監(jiān)理工程師：年 月 日無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號施 工 放 樣 報 驗 單 4致（測量監(jiān)理工程師）： 根據(jù)合同要求，我們已完成 （起訖樁號或工程部位名稱）的施

3、工放樣工作，清單如下，請予查驗。附件： 、測量及放樣資料 、導(dǎo)線點、水準(zhǔn)點調(diào)整情況及一覽表 、控制樁及控制點的護(hù)樁設(shè)置一覽表及草圖 承包人： 年 月 日樁號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備 注查驗結(jié)果： 測量員： 年 月 日測量監(jiān)理工程師意見： 合格 糾正差錯后再報 糾正差錯后合格 測量監(jiān)理工程師： 年 月 日 無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號建 筑 材 料 報 驗 單 5致（試驗監(jiān)理工程師）： 下列建筑材料經(jīng)自檢試驗符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗證，并準(zhǔn)予進(jìn)場。附件：、材料出廠質(zhì)量保證書、材料自檢試驗報告 承包人： 年 月 日材料名稱材料來源、產(chǎn)地材料規(guī)格用途（用在

4、何工程或部位）本批材料數(shù)量承包人的試驗試樣來源取樣方式試樣數(shù)量取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結(jié)果預(yù)計材料進(jìn)場日期致（承包人） ： 我證明上述材料的取樣、試驗等是符合/不符合合同要求的，經(jīng)抽檢復(fù)查，試驗的結(jié)果表明這些材料符合/不符合合同技術(shù)規(guī)范要求，可以/不可以進(jìn)場，在指定工程部位上使用。 試驗監(jiān)理工程師： 年 月 日無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號進(jìn) 場 設(shè) 備 報 驗 單 6致（道路、結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師）：下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場，請查驗簽證，準(zhǔn)予在 工程中使用。 承包人： 年 月 日設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù) 量進(jìn)場日期技術(shù)狀況擬用何處備 注 附件：機(jī)械的主要

5、技術(shù)指標(biāo)及最大生產(chǎn)能力。致（承包人） ：以上設(shè)備，經(jīng)查驗1、 性能、數(shù)量能滿足施工需要的設(shè)備： （準(zhǔn)予進(jìn)場的設(shè)備）2、性能不符合施工要求的設(shè)備： （由承包人更換后再報的設(shè)備）3、數(shù)量或能力不足的設(shè)備： （由承包人補(bǔ)充的設(shè)備） 道路/結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師： 年 月 日無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號工 程 開 工 申 請 單 8致（總監(jiān)理工程師）：根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)做好工程開工前的一切準(zhǔn)備工作，現(xiàn)要求該項工程正式開工，請予批準(zhǔn)。計劃開工日期： 計劃竣工日期： 本項工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人姓名： 附件：1、施工組織設(shè)計報審表 2、施工技術(shù)方案報審表 3、施工放樣報驗單 4、建

6、筑材料報驗單 5、進(jìn)場設(shè)備報驗單 6、分項工程月進(jìn)度計劃 承包人： 年 月 日道路、結(jié)構(gòu)工程師意見試驗工程師意見測量工程師意見 同意開工 不同意開工 簽字： 年 月 日 同意開工 不同意開工 簽字： 年 月 日 同意開工 不同意開工 簽字：年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見總監(jiān)理工程師意見本項工程可以/不可以開工簽 字： 年 月 日本項工程可以/不可以開工簽字： 年 月 日無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號承包人每旬工作計劃 9致（駐地監(jiān)理工程師）：現(xiàn)報上分項工程 的 月 日至 月 日施工安排，請批準(zhǔn)。 承包人： 年 月 日計劃施工項目施工項目說明要求監(jiān)理安排樁 號部

7、 位檢 查試 驗測 量上述計劃滿足/不滿足總的施工進(jìn)度計劃要求，可以/不可以按此計劃施工，需按總進(jìn)度計劃修改。 同意 修改后再報 不同意 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 中間檢驗申請單 10致（駐地監(jiān)理工程師） ：下列作業(yè)已按合同要求完成，請予檢驗。附件：現(xiàn)場質(zhì)量檢驗單及自檢文件工程項目檢驗項目地點及樁號檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場檢驗時間備 注 承包人： 年 月 日現(xiàn)場監(jiān)理意見 附件：檢驗資料道路、結(jié)構(gòu)工程師試驗工程師測量工程師簽字： 年 月 日 簽字： 年 月 日簽字：年 月 日以上工作內(nèi)容按要求檢驗合格/不合格，可以/不可以繼續(xù)進(jìn)

8、行。 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號工 程 報 驗 單 11致（駐地監(jiān)理工程師）：按合同規(guī)定和要求，已完成 并經(jīng)自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料 承包人： 年 月 日查驗結(jié)果（監(jiān)理抽檢）：查驗項目查驗點數(shù)合格點數(shù)合格率查驗結(jié)果備 注附件：查驗資料。 監(jiān)理組檢查員： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日注：合格工程將由監(jiān)理工程師另發(fā)工程檢驗認(rèn)可書。無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號計日工單價申報表 13無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單

9、位 合同號監(jiān)理單位 編號材料價格調(diào)整申報表 14致（總監(jiān)理工程師）： 根據(jù)合同 規(guī)定，我要求調(diào)整下列材料價格，報請審批。 附件：價格調(diào)整計算，有關(guān)證明文件及資料 承包人： 年 月 日序號材料名稱單位材料進(jìn)場時間調(diào)價起訖時間調(diào)價數(shù)量單價調(diào)整值調(diào)整總額1234駐地監(jiān)理工程師審查意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審批意見：本項目批準(zhǔn)的調(diào)價總額作為承包人申請付款的依據(jù)?？偙O(jiān)理工程師： 年 月 日無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號復(fù) 工 申 請 21致（總監(jiān)理工程師）：鑒于第 號工程停工指令所指 工程停工因素已經(jīng)消除，特報請批準(zhǔn)復(fù)工。 附件：具備復(fù)工條件的情

10、況說明 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見：¨ 具備復(fù)工條件¨ 不具備復(fù)工條件¨ 滿足上述意見提出的條件后再報 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 總監(jiān)理工程師意見：¨ 具備復(fù)工條件¨ 不具備復(fù)工條件¨ 滿足上述意見提出的條件后再報 總監(jiān)理工程師： 年 月 日附注：1、本表用于指令暫停工程的復(fù)工申請。 2、申請批準(zhǔn)后，根據(jù)總監(jiān)理工程師簽發(fā)的復(fù)工指令執(zhí)行。無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號設(shè)計變更報審表 22致（總監(jiān)理工程師）：現(xiàn)因（原因） ，需對（工程名稱及具體項目名稱） 進(jìn)行變更，變更額為（+，多少元）

11、 。附件：變更設(shè)計圖、說明、工程量清單，工程變更前后對照資料等 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審查意見總監(jiān)理工程師審批意見 同意 不同意說明： 批準(zhǔn) 不批準(zhǔn)說明： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： 年 月 日無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號事 故 報 告 單 23致（總監(jiān)理工程師）： 年 月 日，在 ， 工程發(fā)生 事故，現(xiàn)報告如下： 1、事故發(fā)生的工程部位，性質(zhì)和類型： 2、事故原因（初步調(diào)查結(jié)果或根據(jù)現(xiàn)場情況判斷）： 3、事故責(zé)任分析： 4、現(xiàn)場補(bǔ)救措施及造成的損失： 5、初步處理意見： 工地負(fù)責(zé)人： 年 月 日 承 包 人： 年 月 日 駐

12、地監(jiān)理工程師： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： 年 月 日無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號延 長 工 期 申 報 表 24致（總監(jiān)理工程師）： 根據(jù)合同條款 的規(guī)定，由于下述原因，我要求延長 日歷天，使竣工日期（包括已指令變更延長的工期在內(nèi)），從原來的 年 月 日延長到 年 月 日，請予批準(zhǔn)。 承包人： 年 月 日要求延期的原因和理由： 延長工期的計算： 駐地監(jiān)理工程師 收到日期 年 月 日 簽字： 總監(jiān)理工程師 收到日期 年 月 日 簽字：無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號竣 工 報 驗 單 25致（總監(jiān)理工程師）：現(xiàn) 已按合同要

13、求基本完成，并已通過自檢，特報請進(jìn)行竣工驗收。（下述未完工程將在缺陷責(zé)任期內(nèi)完成）。 上述工程中的缺陷及未完項目：項目名稱責(zé)任內(nèi)容完成時間備 注附件：竣工報告、竣工圖、自檢資料 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師查驗意見總監(jiān)理工程師審查意見業(yè)主審查意見 合格 基本合格，限期完成 缺陷修補(bǔ)及未完工 程 不合格、改正后再報簽字： 年 月 日 合格，簽定后，移交 證書另發(fā) 基本合格，最終完善 缺陷修補(bǔ) 不具備驗收條件，滿 足后再報簽字： 年 月 日 合格，簽定后，移交 證書另發(fā) 基本合格，最終完善 缺陷修補(bǔ) 不具備驗收條件，滿 足后再報簽字： 年 月 日無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位

14、合同號監(jiān)理單位 編號缺陷責(zé)任期工程終止報驗單 26致（總監(jiān)理工程師）： 根據(jù) 年 月 日的工程竣工試驗意見（移交證書第 號），現(xiàn)已按合同要求完成了 在缺陷責(zé)任期內(nèi)的養(yǎng)護(hù)、維修工作，特此報驗。附件：自檢資料 承包人： 年 月 日缺陷修補(bǔ)和養(yǎng)護(hù)情況簡要說明：駐地監(jiān)理工程師查驗意見： 合格不合格，遵照上述意見改正后再報 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審批意見： 合格（缺陷責(zé)任證明書另發(fā)）不合格，遵照上述意見改正后再報 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程項目承包單位： 合同號監(jiān)理單位： 編號承包人申報表（通用） 27致（監(jiān)理工程師） ： 事由： 申報內(nèi)容： 承包

15、人： 年 月 日附件：監(jiān)理工程師意見：總監(jiān)理工程師： 年 月 日項目管理意見： 項目管理代表： 年 月 日 建設(shè)單位意見： 建設(shè)單位代表： 年 月 日無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號承包人回復(fù)單 A28致（監(jiān)理工程師） ： 根據(jù)第 號現(xiàn)場指令/工地指示，我部作如下回復(fù)：請予審查。承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程道 路 工 程 質(zhì) 量 檢 驗 單（編號C1）道路工程現(xiàn)場質(zhì)量檢驗單目錄1、道路工程現(xiàn)場質(zhì)量檢驗單使用說明2、土方路基現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C113、石方路基現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C134

16、、路基邊坡現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C145、擠實碎石（砂）樁處理軟土地基現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C156、塑料排水板處理軟基現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C167、粉體攪拌樁現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C178、水泥攪拌樁現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C189、石灰土基層和底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C1910、石灰穩(wěn)定粒料基層和底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C11011、石灰、粉煤灰土基層和底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C11112、石灰、粉煤灰穩(wěn)定粒料基底現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C11213、水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C11314、瀝青混凝土面層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C11515、水泥混凝土面層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C11616、路肩現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報

17、告單C11717、路緣石鋪設(shè)現(xiàn)場檢驗報告單C11818、漿砌砌體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C11919、錐、護(hù)坡現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C12020、漿砌或混凝土擋土墻現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C12121、漿砌排水溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C12222、管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C12323、檢查（雨水）井砌筑現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C12424、結(jié)構(gòu)物基底現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C12525、結(jié)構(gòu)物回填工程現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C12626、管涵現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C12727、倒虹吸管現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C12828、蓋板涵、箱涵現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C12929、中央分隔帶現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C13030、EPS輕質(zhì)路堤現(xiàn)場質(zhì)量

18、檢驗報告單C13131、月質(zhì)量抽檢試驗次數(shù)匯總表C13232、分項工程現(xiàn)場檢測記錄表C13333、先張法預(yù)應(yīng)力薄壁管樁路基底板現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C13434、先張法預(yù)應(yīng)力薄壁管樁現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C13535、先張法預(yù)應(yīng)力薄壁管樁樁帽現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C13636、碎石墊層和鋼筋網(wǎng)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C13737、土工格柵現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C13838、土石混合料路堤現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C13939、水泥攪拌樁原始記錄表C14040、預(yù)制邊溝鋪砌現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單 C141道路工程現(xiàn)場質(zhì)量檢驗單使用說明1、本表為道路工程現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單，是將分項工程檢驗結(jié)果匯于本表內(nèi)，由承包人填寫。“規(guī)定值或允

19、許偏差”應(yīng)填寫與滬寧高速公路江蘇段擴(kuò)建工程施工質(zhì)量檢驗標(biāo)準(zhǔn)相一致的數(shù)值?！皺z驗結(jié)果”應(yīng)填寫是否合格或合格率?！皺z驗頻率和方法”應(yīng)填寫試驗檢測數(shù)量和檢測方法。2、結(jié)論一欄由現(xiàn)場監(jiān)理工程師填寫，將抽檢項目、抽檢數(shù)量、是否合格或合格率逐一填寫，并對質(zhì)量作出結(jié)論：合格、不合格、改正后再檢測，并另附抽檢記錄表及試驗報告單，蓋上“監(jiān)理抽檢”紅色印油章。3、試驗檢測報告附在現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單后面。4、一般項目試驗檢測記錄可采用C133表，較復(fù)雜的項目試驗檢測記錄則另采用有關(guān)專用試驗檢測報告表。5、施工過程中原始記錄表可采用各施工單位通常使用的記錄表，其格式應(yīng)能明確反映施工有關(guān)操作的全過程和真實記錄，并經(jīng)駐地

20、監(jiān)理工程師同意認(rèn)可。本基本表格不再統(tǒng)一施工原始記錄的表式。無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號 石灰穩(wěn)定粒料基層和底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C110工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法基層底基層基層底基層1壓實度（%）代表值極值2平整度（mm）3縱斷高程（mm）4寬度（mm）5厚度（mm）代表值極值6橫坡（%）7強(qiáng)度（MPa）結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號 石灰、粉煤灰土基層和底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C111工程名稱施工時間樁號及部

21、位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法基層底基層基層底基層1壓實度（%）代表值極值2平整度（mm）3縱斷高程（mm）4寬度（mm）5厚度（mm）代表值極值6橫坡（%）7強(qiáng)度（MPa）結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號 石灰、粉煤灰穩(wěn)定粒料基層和底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C112工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法基層底基層基層底基層1壓實度（%）代表值極值2平整度（mm）3縱斷高程（mm）4寬度（mm）5厚度（mm）代表值極值6橫坡（%）7強(qiáng)度（MPa）結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日無錫地鐵西漳站區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施工程承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號 水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C113工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法基層底基層基層底基層1壓實度（%）代表值極值2平整度（mm）3縱斷高程（mm）4寬度（mm）5厚度（mm）代表值極值6橫坡（%）7強(qiáng)度（MPa）結(jié)論： 監(jiān)理