安全管理經(jīng)驗分享

1、每個人只錯了一點點每個人只錯了一點點 1 巴西海順遠洋運輸公司是巴西有名的一巴西海順遠洋運輸公司是巴西有名的一家海洋運輸公司，在它的門前豎立著一塊家海洋運輸公司，在它的門前豎立著一塊高高5米，寬米，寬2米的石頭，上面密密麻麻地刻米的石頭，上面密密麻麻地刻滿葡萄牙語。石頭上所刻的文字記錄著上滿葡萄牙語。石頭上所刻的文字記錄著上世紀(jì)世紀(jì)60年代巴西海順遠洋運輸公司所發(fā)生年代巴西海順遠洋運輸公司所發(fā)生的一起海難事故經(jīng)過。的一起海難事故經(jīng)過。 當(dāng)時當(dāng)時 “環(huán)大西洋環(huán)大西洋”號海輪于號海輪于3月月21日下日下午從奧克蘭港出發(fā)，午從奧克蘭港出發(fā)，3月月24日晚上因火災(zāi)日晚上因火災(zāi)沉沒。沉沒。 2 當(dāng)巴西海

2、順遠洋運輸公司派出的救援當(dāng)巴西海順遠洋運輸公司派出的救援船到達出事地點時，船到達出事地點時，“環(huán)大西洋環(huán)大西洋”號海輪號海輪消失了，消失了，21名船員不見了，海面上只有一名船員不見了，海面上只有一個救生電臺有節(jié)奏地發(fā)著求救的摩氏碼。個救生電臺有節(jié)奏地發(fā)著求救的摩氏碼。救援人員看著平靜的大海發(fā)呆，誰也想不救援人員看著平靜的大海發(fā)呆，誰也想不明白在這個海況極好的地方到底發(fā)生了什明白在這個海況極好的地方到底發(fā)生了什么，從而導(dǎo)致這條當(dāng)時最先進的船舶沉沒。么，從而導(dǎo)致這條當(dāng)時最先進的船舶沉沒。 3 這時有人發(fā)現(xiàn)電臺下面綁著一個密封的這時有人發(fā)現(xiàn)電臺下面綁著一個密封的瓶子，打開瓶子，里面有一張紙條，瓶子，

3、打開瓶子，里面有一張紙條，21種筆跡，上面這樣寫著：種筆跡，上面這樣寫著： 4 一水理查德：一水理查德：3月月21日，我在奧日，我在奧克蘭港私自買了一個臺燈，想給克蘭港私自買了一個臺燈，想給妻子寫信時照明用。妻子寫信時照明用。 二副瑟曼：我看見理查德拿著二副瑟曼：我看見理查德拿著臺燈回船，說了句這個臺燈底座臺燈回船，說了句這個臺燈底座輕，船搖晃時別讓它掉下來，但輕，船搖晃時別讓它掉下來，但沒有干涉。沒有干涉。 5 三副帕蒂：三副帕蒂：3 3月月2121日下午船離港，日下午船離港，我發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題，就我發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題，就將救生筏綁在架子上。將救生筏綁在架子上。 二水戴維斯：離港檢

4、查時，發(fā)二水戴維斯：離港檢查時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門綁牢。將門綁牢。 6 二管輪安特耳：我檢查消防設(shè)二管輪安特耳：我檢查消防設(shè)施時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕，施時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕，心想還有幾天就到碼頭了，到時心想還有幾天就到碼頭了，到時候再換。候再換。 船長麥凱姆：起航時，工作繁船長麥凱姆：起航時，工作繁忙，沒有看甲板部和輪機部的安忙，沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。全檢查報告。 機匠丹尼爾：機匠丹尼爾：3 3月月2323日上午理日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續(xù)查德和蘇勒的房間消防探頭連續(xù)報警。我和瓦爾特進去后，未發(fā)報警。我和瓦爾特進去后

5、，未發(fā)現(xiàn)火苗，判定探頭誤報警，拆掉現(xiàn)火苗，判定探頭誤報警，拆掉交給惠特曼，要求換新的。交給惠特曼，要求換新的。 機匠瓦爾特：我就是瓦爾特。機匠瓦爾特：我就是瓦爾特。 8 大管輪惠特曼：我說正忙著，大管輪惠特曼：我說正忙著，等一會拿給你們。等一會拿給你們。 服務(wù)生斯科尼：服務(wù)生斯科尼：3 3月月2323日日1313點到點到理查德房間找他，他不在，我坐理查德房間找他，他不在，我坐了一會兒，隨手開了他的臺燈。了一會兒，隨手開了他的臺燈。 大副克姆普：大副克姆普： 3 3月月2323日日1313點點半，帶蘇勒和羅伯特進行安全巡半，帶蘇勒和羅伯特進行安全巡視，沒有進理查德和蘇勒的房間，視，沒有進理查德和

6、蘇勒的房間，說了句說了句“你們的房間自己進去看你們的房間自己進去看看看”。 一水蘇勒：我笑了笑，也一水蘇勒：我笑了笑，也 沒有進房間，跟在克姆普后面沒有進房間，跟在克姆普后面。 10 二水羅伯特：我也沒有進房二水羅伯特：我也沒有進房間，跟在蘇勒的后面。間，跟在蘇勒的后面。 機電長科恩：機電長科恩： 3 3月月2323日日1414點點我發(fā)現(xiàn)跳閘了，因為這是以前我發(fā)現(xiàn)跳閘了，因為這是以前也出現(xiàn)過的現(xiàn)象，沒多想，就也出現(xiàn)過的現(xiàn)象，沒多想，就將閥合上，沒有查明原因。將閥合上，沒有查明原因。 11 三管輪馬辛：感到空氣不好，三管輪馬辛：感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒有問題后，先打電話到廚房，證明沒

7、有問題后，又讓機艙打開通風(fēng)閥。又讓機艙打開通風(fēng)閥。 大廚史若：我接馬辛電話時，大廚史若：我接馬辛電話時，開玩笑說，我們在這里有什么問題？開玩笑說，我們在這里有什么問題？你還不來幫我們做飯？然后問烏蘇你還不來幫我們做飯？然后問烏蘇拉：拉：“我們這里都安全吧？我們這里都安全吧？” 12 二廚烏蘇拉：我回答，我也二廚烏蘇拉：我回答，我也感覺空氣不好，感覺空氣不好， 但覺得我們這里但覺得我們這里很安全，就繼續(xù)做飯。很安全，就繼續(xù)做飯。 機匠努波：我接到馬辛電話機匠努波：我接到馬辛電話后，打開通風(fēng)閥。后，打開通風(fēng)閥。 13 管事戴思蒙：管事戴思蒙：1414點半，我召點半，我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙

8、集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會餐。做飯，晚上會餐。 醫(yī)生莫里斯：我沒有巡診醫(yī)生莫里斯：我沒有巡診 14 。 電工荷爾因：晚上我值班時跑進了餐電工荷爾因：晚上我值班時跑進了餐廳。廳。 最后是船長麥凱姆寫的話：最后是船長麥凱姆寫的話：19點半發(fā)點半發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時，理查德和蘇勒的房間已經(jīng)燒現(xiàn)火災(zāi)時，理查德和蘇勒的房間已經(jīng)燒穿，一切糟糕透了，我們沒有辦法控制穿，一切糟糕透了，我們沒有辦法控制火情，而且火越來越大，直到整條船上火情，而且火越來越大，直到整條船上都是火。都是火。我們每個人都犯了一點錯誤，我們每個人都犯了一點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯但釀成了船毀人亡的大錯。 15 看完這張絕筆紙條，

9、救援人員誰看完這張絕筆紙條，救援人員誰也沒說話，海面上死一樣寂靜，大也沒說話，海面上死一樣寂靜，大家仿佛清晰地看到了整個事故的過家仿佛清晰地看到了整個事故的過程。程。 后記后記：巴西海順遠洋運輸公司的：巴西海順遠洋運輸公司的警示方式很有效，此后的警示方式很有效，此后的40年，這年，這個公司再也沒有發(fā)生一起海難。個公司再也沒有發(fā)生一起海難。 16 這是一起很典型的海灘事故，也是帶有普遍性的安全事故。由于這是一起很典型的海灘事故，也是帶有普遍性的安全事故。由于2121名海員的粗心大意，擅自離崗串崗，對隱患麻木不仁，對工作名海員的粗心大意，擅自離崗串崗，對隱患麻木不仁，對工作缺乏嚴肅認真的態(tài)度，等等

10、，從一開始就為缺乏嚴肅認真的態(tài)度，等等，從一開始就為“環(huán)大西洋號環(huán)大西洋號”海難海難埋下了一連串的事故種子，再次驗證了細節(jié)決定成敗的道理。埋下了一連串的事故種子，再次驗證了細節(jié)決定成敗的道理。 一水理查德擅自離開工作崗位去買臺燈，這是自由散漫的表一水理查德擅自離開工作崗位去買臺燈，這是自由散漫的表現(xiàn)，另外一方面就是對船上使用臺燈沒有進行危害識別；現(xiàn)，另外一方面就是對船上使用臺燈沒有進行危害識別； 二副瑟曼發(fā)現(xiàn)理查德這一行為，沒有制止，而是二副瑟曼發(fā)現(xiàn)理查德這一行為，沒有制止，而是“以臺燈底以臺燈底座太輕座太輕”搪塞過去，這是好人主義的表現(xiàn)，另外一方面就是對已搪塞過去，這是好人主義的表現(xiàn)，另外一

11、方面就是對已辨識出的風(fēng)險沒有采取防范措施；辨識出的風(fēng)險沒有采取防范措施； 三副帕蒂發(fā)現(xiàn)救生器施放器有問題，沒有作進一步的維修，三副帕蒂發(fā)現(xiàn)救生器施放器有問題，沒有作進一步的維修，而是簡單地綁在架子上，這是沒有責(zé)任心的表現(xiàn)；而是簡單地綁在架子上，這是沒有責(zé)任心的表現(xiàn)； 二水戴維斯和二管輪安特耳在發(fā)現(xiàn)水手區(qū)閉門器損壞和消二水戴維斯和二管輪安特耳在發(fā)現(xiàn)水手區(qū)閉門器損壞和消防栓銹蝕的情況下，都沒有進行認真的維修，比如戴維斯只是將防栓銹蝕的情況下，都沒有進行認真的維修，比如戴維斯只是將閉門器用鐵絲簡單地捆綁了一下，這是工作低老壞的表現(xiàn)。閉門器用鐵絲簡單地捆綁了一下，這是工作低老壞的表現(xiàn)。 17 接著，機

12、匠丹尼樂、機電長科恩和三管輪馬辛在發(fā)接著，機匠丹尼樂、機電長科恩和三管輪馬辛在發(fā)現(xiàn)理查德房間的消防探頭連續(xù)報警、電器開關(guān)跳閘、房現(xiàn)理查德房間的消防探頭連續(xù)報警、電器開關(guān)跳閘、房間空氣出現(xiàn)異常時，都認為相安無事，沒有查明故障原間空氣出現(xiàn)異常時，都認為相安無事，沒有查明故障原因，對風(fēng)險和隱患沒有進行有效控制和消除，沒有進行因，對風(fēng)險和隱患沒有進行有效控制和消除，沒有進行安全確認，等等，最終發(fā)生了安全確認，等等，最終發(fā)生了“環(huán)大西洋號環(huán)大西洋號”海難事故海難事故 18 這個災(zāi)難難道就不能避免嗎這個災(zāi)難難道就不能避免嗎 ? ?事實上，完全可以避免！事實上，完全可以避免！ 我們可以假設(shè)：我們可以假設(shè)：

13、1 1、如果臺燈沒有被買回來；、如果臺燈沒有被買回來； 2 2、如果回船后使用臺燈被人制止；、如果回船后使用臺燈被人制止； 3 3、如果服務(wù)生不隨手扭開它的開關(guān)；、如果服務(wù)生不隨手扭開它的開關(guān)； 4 4、如果安全巡視親自走進房間看看；、如果安全巡視親自走進房間看看； 5 5、如果電工在發(fā)現(xiàn)跳閘時檢查一下電路，仔細找到、如果電工在發(fā)現(xiàn)跳閘時檢查一下電路，仔細找到跳閘的根源；跳閘的根源； 6 6、如果機匠上午發(fā)現(xiàn)誤報警后立刻安裝上新的消防、如果機匠上午發(fā)現(xiàn)誤報警后立刻安裝上新的消防探頭；探頭； 7 7、如果發(fā)現(xiàn)氣味不對的馬辛自己走走；、如果發(fā)現(xiàn)氣味不對的馬辛自己走走； 8 8、如果廚房仔細檢查一下

14、；、如果廚房仔細檢查一下； 19 9 9、如果管事注意督促人們應(yīng)該時刻堅守崗位；、如果管事注意督促人們應(yīng)該時刻堅守崗位； 10 10、如果醫(yī)生晚上照常巡診，走上一圈；、如果醫(yī)生晚上照常巡診，走上一圈； 11 11、如果出事時電工不私自離崗；、如果出事時電工不私自離崗； 12 12、如果銹蝕的消防栓在出海之前就被更新，可以使、如果銹蝕的消防栓在出海之前就被更新，可以使用；用； 13 13、如果閉門器及時修理，可以打開；、如果閉門器及時修理，可以打開； 14 14、如果救生筏沒被綁住；、如果救生筏沒被綁??； 15 15、如果船長認真審閱安全檢查報告、如果船長認真審閱安全檢查報告 哪怕只有一個人盡到了責(zé)任，那么這場火災(zāi)根本不哪怕只有一個人盡到了責(zé)任，那么這場火災(zāi)根本不會發(fā)生。會發(fā)生。 20 48歲的喜劇演員牛振華因酒后駕車慘遭不幸。歲的喜劇演員牛振華因酒后駕車慘遭不幸。出事后的家屬發(fā)表了情真意切的公開信：出事后的家屬發(fā)表了情真意切的公開信：“一生一生謹慎的他犯了一次錯誤，而他唯一一次錯誤，卻謹慎的他犯了一次錯誤，而他唯一一次錯誤，卻讓他不再有改正的機會，也給我們造成終生的遺讓他不再有改正的機會，也給我們造成終生的遺憾！憾！” “歷史已經(jīng)證明，在所發(fā)生的事故和未遂事故歷史已經(jīng)證明，在所發(fā)生的事故和未遂事故案