自發(fā)性氣胸臨床徑(外科)

1、自發(fā)性氣胸臨床路徑 （ 外科 ）（ 2009 年版） 一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為自發(fā)性氣胸（ ICD-10 ： J93.0-J93.1 ） 行肺大皰切除和 / 或胸膜固定術(shù) （ ICD-9-CM-3:32.2 和 / 或 34.601,34.9201 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 胸外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社 ）1. 誘發(fā)因素：劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等，也 可無(wú)明顯誘發(fā)因素。2. 臨床癥狀：突發(fā)患側(cè)胸痛、喘憋、呼吸困難，偶爾有 干咳。嚴(yán)重程度從輕微不適至嚴(yán)重呼吸困難，甚至休克。3. 臨床體征：少量氣胸時(shí)，體征不明顯；氣胸在3

2、0% 以上者，可出現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音， 語(yǔ)顫和呼吸音均減低或消失 ,氣管向健側(cè)移位。4. 輔助檢查：胸片或胸部 CT。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 胸外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社 ）1. 保守治療 :2. 手術(shù)治療：（1）復(fù)發(fā)性氣胸；（ 2）胸片或 CT 檢查證實(shí)有肺大皰者；（3）氣胸合并胸腔出血者；（ 4）有效胸腔閉式引流 72 小時(shí)仍有大量氣體溢出者；（5）患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作 業(yè)等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-13 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合 ICD-10 ： J93.0-J93.1 自發(fā)性氣胸疾病

3、編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入此 路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 1-2 天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；（ 2 ）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情選擇：（ 1）超聲心動(dòng)圖（ 60 歲以上或伴有心血管疾病者） ；（ 2 ）肺功能、血?dú)夥治?；?3）胸部 CT。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前 30 分鐘；手術(shù)超時(shí) 3

4、小時(shí)加用一次。（八）手術(shù)日為入院第 2-3 天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術(shù)耗材：直線型切割縫合器、生物膠。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。5. 病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 5-10 天。 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，正、側(cè)位胸片。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，無(wú)呼吸困難。2.拔除引流管，切口無(wú)感染。3. 復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果無(wú)明顯異常，胸片示肺復(fù)張良好等。 （十一）變異及原因分析。1.患者伴有可能影響手術(shù)的合并疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的 診斷和治療。2.術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥需要進(jìn)行相應(yīng)的臨床診治，延長(zhǎng)住院 時(shí)間。二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 自發(fā)

5、性氣胸（ICD-10 : J93.0-J93.1）行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（ICD-9-CM-3: 32.2 和/或34.6 01,34.9201）患者姓名： 性別： _年齡： _門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： _年_月_日出院日期： _年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-13天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單主管醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定治療方式（保守或手 術(shù)治療）；是否需要急診處理 以及確定手術(shù)方式和日期行胸腔閉式引流術(shù)上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)體檢、胸部平片或 CT行術(shù) 前討論，確定手術(shù)方案住院醫(yī)師元成術(shù)前小

6、結(jié)、上級(jí) 醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)向患者及家屬交待圍手術(shù)期注 意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情向患者及家屬交代病情及 術(shù)后注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)吸氧飲食 臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)凝血功能、血型肝腎功能、電解質(zhì)感染性疾病篩查胸片、心電圖 血?dú)夥治龊头喂δ埽ㄗ们椋?胸部CT檢查（酌情）超聲心動(dòng)圖（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)吸氧飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： 擬明日在全麻下行肺大皰切除 和/或胸膜固定術(shù)術(shù)前禁食水預(yù)防性抗菌藥物使用術(shù)前置尿管備皮備血術(shù)前鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑

7、：胸外科一級(jí)或特級(jí)護(hù)理心電監(jiān)護(hù) 體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)吸氧麻醉清醒后 6小時(shí)半流質(zhì) 飲食胸腔閉式引流記引流量尿管接袋記量預(yù)防性抗菌藥物使用鎮(zhèn)痛藥物使用臨時(shí)醫(yī)囑： 止血藥物使用（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員 等）入院護(hù)理評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者夜間禁食、禁水）觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)牛 簽名時(shí)間住院第4日 （術(shù)后第1 日）住院第5日 （術(shù)后第2 日）住院第6日至出院日 （術(shù)后第3-10 日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完

8、成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 觀察胸腔引流情況，保持胸腔 引流管通暢注意觀察生命體征（體溫、心 率、呼吸、血壓等） 鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸 功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 觀察胸腔引流情況，保持胸腔 引流管通暢鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸 功能鍛煉視胸腔引流情況及胸片拔除 胸腔引流管、切口換藥上級(jí)醫(yī)師查房視胸腔引流情況及胸片拔除 胸腔引流管切口換藥拔除胸腔引流管后24-48小時(shí)復(fù)查胸片根據(jù)患者情況決定出院時(shí)間元成出院記錄、病案首頁(yè)、出 院證明書(shū)等 拆線：術(shù)后7-9天拆線。引流 口縫線于拔管后兩周拆除重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：半流質(zhì)改普食 一級(jí)護(hù)理停心電監(jiān)護(hù)（視病情而定）拔除尿管臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及胸片根據(jù)情況酌情補(bǔ)液血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食二級(jí)護(hù)理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停 用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食二級(jí)護(hù)理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停 用抗菌藥物出院醫(yī)囑： 交待返院復(fù)診時(shí)間、 地點(diǎn)，發(fā) 生緊急情況時(shí)的處理等復(fù)查：術(shù)后一月門(mén)診復(fù)查術(shù)后三個(gè)月內(nèi)禁止重體力活 動(dòng)，避免劇烈咳嗽，保持大便 通暢門(mén)診或當(dāng)?shù)?/p>