自發(fā)性氣胸臨床徑(外科)

1、自發(fā)性氣胸臨床路徑 （ 外科 ）（ 2009 年版） 一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為自發(fā)性氣胸（ ICD-10 ： J93.0-J93.1 ） 行肺大皰切除和 / 或胸膜固定術 （ ICD-9-CM-3:32.2 和 / 或 34.601,34.9201 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 胸外科分冊 （中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社 ）1. 誘發(fā)因素：劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運動等，也 可無明顯誘發(fā)因素。2. 臨床癥狀：突發(fā)患側胸痛、喘憋、呼吸困難，偶爾有 干咳。嚴重程度從輕微不適至嚴重呼吸困難，甚至休克。3. 臨床體征：少量氣胸時，體征不明顯；氣胸在3

2、0% 以上者，可出現(xiàn)患側胸部飽滿，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音， 語顫和呼吸音均減低或消失 ,氣管向健側移位。4. 輔助檢查：胸片或胸部 CT。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 胸外科分冊 （中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社 ）1. 保守治療 :2. 手術治療：（1）復發(fā)性氣胸；（ 2）胸片或 CT 檢查證實有肺大皰者；（3）氣胸合并胸腔出血者；（ 4）有效胸腔閉式引流 72 小時仍有大量氣體溢出者；（5）患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作 業(yè)等。（四）標準住院日為 10-13 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷符合 ICD-10 ： J93.0-J93.1 自發(fā)性氣胸疾病

3、編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入此 路徑。（六）術前準備（術前評估） 1-2 天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；（ 2 ）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情選擇：（ 1）超聲心動圖（ 60 歲以上或伴有心血管疾病者） ；（ 2 ）肺功能、血氣分析；（ 3）胸部 CT。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。應按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。 預防性用藥時間為術前 30 分鐘；手術超時 3

4、小時加用一次。（八）手術日為入院第 2-3 天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術耗材：直線型切割縫合器、生物膠。3. 術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：視術中情況而定。5. 病理：石蠟切片。（九）術后住院恢復 5-10 天。 必須復查的檢查項目：血常規(guī)，正、側位胸片。 （十）出院標準。1.體溫正常，無呼吸困難。2.拔除引流管，切口無感染。3. 復查化驗結果無明顯異常，胸片示肺復張良好等。 （十一）變異及原因分析。1.患者伴有可能影響手術的合并疾病，需要進行相關的 診斷和治療。2.術后發(fā)生并發(fā)癥需要進行相應的臨床診治，延長住院 時間。二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 自發(fā)

5、性氣胸（ICD-10 : J93.0-J93.1）行肺大皰切除和/或胸膜固定術（ICD-9-CM-3: 32.2 和/或34.6 01,34.9201）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： _年_月_日出院日期： _年_月_日標準住院日：10-13天時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單主管醫(yī)師查房與術前評估初步確定治療方式（保守或手 術治療）；是否需要急診處理 以及確定手術方式和日期行胸腔閉式引流術上級醫(yī)師查房完成術前準備與術前評估根據(jù)體檢、胸部平片或 CT行術 前討論，確定手術方案住院醫(yī)師元成術前小

6、結、上級 醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待圍手術期注 意事項手術術者完成手術記錄完成術后病程記錄主管醫(yī)師觀察術后病情向患者及家屬交代病情及 術后注意事項重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護理常規(guī)吸氧飲食 臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)凝血功能、血型肝腎功能、電解質(zhì)感染性疾病篩查胸片、心電圖 血氣分析和肺功能（酌情） 胸部CT檢查（酌情）超聲心動圖（酌情）長期醫(yī)囑：胸外科二級護理常規(guī)吸氧飲食患者既往基礎用藥 臨時醫(yī)囑： 擬明日在全麻下行肺大皰切除 和/或胸膜固定術術前禁食水預防性抗菌藥物使用術前置尿管備皮備血術前鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（酌情）長期醫(yī)囑

7、：胸外科一級或特級護理心電監(jiān)護 體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測吸氧麻醉清醒后 6小時半流質(zhì) 飲食胸腔閉式引流記引流量尿管接袋記量預防性抗菌藥物使用鎮(zhèn)痛藥物使用臨時醫(yī)囑： 止血藥物使用（必要時）其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院宣教（環(huán)境、設施、人員 等）入院護理評估術前準備（備皮等）術前宣教（提醒患者夜間禁食、禁水）觀察患者病情變化術后心理與生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)牛 簽名時間住院第4日 （術后第1 日）住院第5日 （術后第2 日）住院第6日至出院日 （術后第3-10 日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完

8、成常規(guī)病歷書寫 觀察胸腔引流情況，保持胸腔 引流管通暢注意觀察生命體征（體溫、心 率、呼吸、血壓等） 鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸 功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察胸腔引流情況，保持胸腔 引流管通暢鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸 功能鍛煉視胸腔引流情況及胸片拔除 胸腔引流管、切口換藥上級醫(yī)師查房視胸腔引流情況及胸片拔除 胸腔引流管切口換藥拔除胸腔引流管后24-48小時復查胸片根據(jù)患者情況決定出院時間元成出院記錄、病案首頁、出 院證明書等 拆線：術后7-9天拆線。引流 口縫線于拔管后兩周拆除重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：半流質(zhì)改普食 一級護理停心電監(jiān)護（視病情而定）拔除尿管臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)及胸片根據(jù)情況酌情補液血氣分析（必要時）長期醫(yī)囑：普食二級護理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停 用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：切口換藥長期醫(yī)囑：普食二級護理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停 用抗菌藥物出院醫(yī)囑： 交待返院復診時間、 地點，發(fā) 生緊急情況時的處理等復查：術后一月門診復查術后三個月內(nèi)禁止重體力活 動，避免劇烈咳嗽，保持大便 通暢門診或當?shù)?/p>