醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)問卷調(diào)查表

1、附表2:醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)問卷調(diào)查表一、您的身份是:1、門診患者 口2、住院患者口二、你的職業(yè)是：1、工人/服務(wù)員/ 一般職工口3、事業(yè)單位職工 口45、教師口67、農(nóng)民口89、離退休人員 口1011、個體/私營工商業(yè)者 口三、您就醫(yī)的醫(yī)院及科室名稱是:2 、機(jī)關(guān)公務(wù)員 口、專業(yè)技術(shù)人員 口、廠長/經(jīng)理/企業(yè)管理人員口、下崗/失業(yè)/待業(yè)人員口、在校學(xué)生口12 、其他（請注明）四、您就醫(yī)的時間是：年 月 五、您對該院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的總體評價是：1、滿意 口 2、基本滿意 口 3、不滿意 口六、您對該醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度對過去是：1、提高口2、與過去一樣口3、下降口七、您認(rèn)為該醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量比過去是：1、提高口2、

2、與過去一樣口3、下降口八、您對該院看病方便程度：1、滿意口2、基本滿意口3、不滿意 口 九、您對該院醫(yī)護(hù)人員傾聽弁診療及詳細(xì)說明您的病情是否滿意:1、滿意 口 2、基本滿意口 3、不滿意 口十、您對醫(yī)生在檢查或治療之前充分說明弁解答您的疑問是否滿息：1、滿意 口 2、基本滿意 口 3、不滿意 口十一、您對醫(yī)生針對您的病情合理使用藥物和進(jìn)行相關(guān)檢查是否 滿意：1、滿意口2、基本滿意 口3、不滿意 口十二、常用藥品價格、主要服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)公開情況：1、公開口2、不全面或不明顯口 3 、未公開口十三、因?yàn)榫歪t(yī)或動手術(shù)，您是否向該院醫(yī)務(wù)人員送過錢物或貴 重物品：1、沒有口2、主動送過，接受 口3、主動送

3、過，沒有收 口 4、暗示索要后送過口5、暗示索要后有沒送口十四、您對醫(yī)務(wù)人員廉潔行醫(yī)、拒收紅包等抵制不正之風(fēng)工作是否滿意：1、滿意 口 2、基本滿意 口 3、不滿意 口十五、您認(rèn)為該院存在問題較多的有哪些（可多選）：1、不合理收費(fèi)口2、過度檢查口3、過度用藥口4、過度治療口5、其他（請自填）十六、您有什么意見和建議：（可另附紙）醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)調(diào)查問卷統(tǒng)計表填報單位（蓋章）： 填報時間：年 月曰 縣級及其以上所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)： 家開展行風(fēng)民主評議的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)： 家項(xiàng)目評價人數(shù)調(diào)查總?cè)藬?shù)（人）被調(diào)查者身份門診患者住院患白出院患者醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的總體評價滿思基本滿思不滿思醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度比過去與過去一樣提高下降醫(yī)院的服務(wù)服務(wù)比過去與過去一樣提高下降醫(yī)院看病方便程度滿思基本滿思不滿思醫(yī)護(hù)人員傾聽、診療及詳細(xì)說明您的病情滿思基本滿思不滿思醫(yī)生在檢查或治療之前充分說明并解答您的疑問滿思基本滿思不滿思醫(yī)生針對您的病情合理使用約物和進(jìn)行相關(guān)檢查滿思基本滿思不滿思常用約品價格、主要服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)公開情況公開不全面或不明顯未公開就醫(yī)中，就自己所支付的醫(yī)藥費(fèi)用清楚基本清楚不清楚因?yàn)榫歪t(yī)或動手術(shù)，是否向該院醫(yī)務(wù)人員送過錢物劃t重物品沒有主動送過，接受主動送過，沒有收暗示索要后，送過暗示索要后沒有送對醫(yī)