多系統器官功能衰竭多器官功能障礙,多臟器功能失常綜合征,多臟器衰竭

1、多系統器官功能衰竭（多器官功能障礙，多 臟器功能失常綜合征，多臟器衰竭）【病因】（一）發(fā)病原因嚴重感染、創(chuàng)傷、大手術、休克、病理產科后，24h后順序由現兩個或兩個以上器官功能不全所致。（二）發(fā)病機制MSOF的發(fā)病機制非常復雜，目前并未完全闡明。在本 質上，MSOF是一個失控的全身自我破壞性炎癥反應過程。 MSOF并不直接來自外源性致病因素 （諸如細菌、內毒素、創(chuàng) 傷等），因為它通常發(fā)生在外源性致病因素作用若干時間（天）之后，并且 MSOF的發(fā)生器官往往遠離致病因素的作用部 位。大部分患者并無感染的證據；即使存在感染，積極治療化 膿性感染也不一定能改善MSOF的生存率。這些現象提示MSOF是由于

2、內源性因素引起的，引起MSOF的內源性因素 主要與以下環(huán)節(jié)有關：1 .細胞因子過量生成 在致病因素直接或間接作用下，體內巨噬性細胞受到過度的刺激可以生成大量細胞因子（又稱細胞素）和其他介質，經體液和細胞效應系統引起一系列級聯 反應，發(fā)揮有害的局部和全身影響。如細胞因子過多可導致 局部組織破壞、微血管損傷、代謝亢進、血流動力學功能不 全而最終導致難治性休克狀態(tài)。巨噬細胞激活后可產生與嚴 重感染時同樣的全身反應，其中細胞因子的作用很復雜，一 種細胞因子可分泌第二個或另外的細胞因子（細胞因子級聯反應）;一個細胞因子可調節(jié)同一細胞上其他細胞因子的作用；許多細胞因子一起可相互抑制、相加、共生或形成新的作

3、用；細胞因子生成細胞的生理狀態(tài)可決定何種細胞因子的釋放， 靶細胞接觸細胞因子的順序可影響其反應；細胞因子的反應與其劑量大小有關。迄今已發(fā)現的細胞因子有幾十種，與 MSOF發(fā)生有關的細胞因子包括腫瘤壞死因子（TNF）、白介素-1（IL-1）與白介素-6（IL-6）等。這些細胞因子具有一定的促 炎作用。在通常情況下，炎癥反應在時間與空間上均具有自 限性，對正常細胞與遠在器官并無明顯損害作用。如果促炎 性細胞因子過量產生，則可造成全身性多器官細胞廣泛受 損。在這些細胞因子中，TNF居于首位。因為在致病因素作 用后，循環(huán)血中 TNF升高最快并達高峰最早;TNF能夠刺激 其他幾種促炎性細胞肽的生成，如I

4、L-1 B、IL-6、IL -8等;注入超大劑量TNF可引起典型的全身炎癥反應綜合征 （SIRS）,并導致MSOF;在敗血性休克模型中，早期應用 TNF單克隆 抗體或可溶性 TNF受體，不僅可以取消血中 TNF升高，而 且能夠抑制IL-1B與IL-6的增加，并防止MSOF產生，提高 存活率。TNF- a在MSOF發(fā)病學中占有如此重要地位的因素有以 下4個方面：TNF- a激活中性粒細胞，使其表面表達白細 胞分化抗原CD11/CD18復合物，并同時激活血管內皮細胞， 使其表面表達細胞間黏附分子 -1(ICAM-1)與內皮白細胞黏附 分子-1(ELAM-1),從而導致白細胞-內皮細胞間相互作用。

5、通過這種相互作用，除促進中性粒細胞進入組織間隙外，更 重要的是促使它釋放大量活性氧與彈性蛋白酶，對血管內皮 細胞和器官主質細胞產生損害作用，一旦細胞膜受損，便產 生細胞內Ca2超負荷，既可抑制線粒體呼吸功能， 又能激活 細胞內磷脂酶、核酸內切酶與蛋白酶，從而引起細胞自身破 壞。TNF- a刺激血管內皮細胞表達組織因子，使微血管表 面促激活性增高，并且抑制凝血酶調制蛋白(TM)表達，使微血管表面抗凝活性減弱。與此同時，TNF- a抑制血管內皮細胞表達組織型纖溶酶原活化素(t-PA),但促進纖溶酶原活化素抑制物-1(PAI-1)表達，導致纖溶活性降低。因此， TNF- a 促進微血栓形成，尤其在血

6、管內皮受損的基礎上更易如此。此外，TNF- a還可引起誘生型 NO合成酶活性增高，大量NO形成導致微循環(huán)淤血，這亦加重微血栓的發(fā)展。微血栓與其他造成缺血/缺氧條件除直接威脅細胞生存外，還可引起次黃 喋吟大量生成，在黃喋吟氧化酶作用下產生大量氧自由基。 由此產生的氧自由基也是細胞破壞的重要原因之一。 TNF- a通過下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質軸使糖皮質激素分泌 增加，并通過交感-腎上腺髓質系統使兒茶酚胺分泌增加，這些激素引起糖原與脂類分解。此外TNF- a在刺激肝臟合成急性期反應蛋白同時，還引起全身肌肉組織蛋白質分解，呈現 負氮平衡。TNF- a過量可以通過直接與間接途徑 (如活性氧) 促使血管

7、內皮細胞與器官主質細胞產生細胞凋亡(apoptosis) o細胞凋亡又稱程序性細胞死亡(PCD) o在生理條件下，PCD對保證細胞正常分化與繁殖是十分重要的，可是在病理條件 下，如果引起不應淘汰的大量細胞發(fā)生PCD,勢必導致或加重MSOF的發(fā)生發(fā)展。應當指由細胞因子彼此緊密聯系，它們往往以網絡形式發(fā)揮作用。在MSOF發(fā)病過程中，IL-1B的作用與TNF- a是類似的，并有協同效應。許多臨床材料表 明IL-6含量與MSOF發(fā)生概率成正比，血中IL-6濃度越高， 患者預后越差。2 .微循環(huán)障礙 這里主要強調與組織缺血和血管內皮損傷有關的作用。包括組織和細胞氧供不足， 缺血-再灌注現象 以及內皮-白

8、細胞相互作用引起的組織損傷。不論何種病因，組織缺氧是ATP經腺昔和肌昔轉化成次黃喋吟、黃喋吟脫氫酶轉化成黃喋吟氧化酶。在再灌注時，次黃喋吟在黃喋吟氧 化酶的作用下氧化成黃喋吟，并產生O2-, O2-形成后又產生OH-和H2O2。后兩種物質對細胞有很高的毒性，造成細胞 和組織的損傷，氧自由基可破壞蛋白、脂類和糖類，改變腺 核昔的生化性能，作用于細胞膜的磷脂后，使溶酶體、線粒 體和細胞膜破壞。OH-和H2O2還可分解膠原和透明質酸， 造成細胞腫脹，上皮組織基底膜破壞和血管通透性增加，最 后引起血管阻塞和微血栓形成。在各種組織中，黃喋吟脫氫 酶轉化成黃喋吟氧化酶的速度不盡相同，計小腸為10s,心肌為

9、8min ,肝、脾、腎和肺為 30min ,說明各種組織和器官 對缺血-再灌注的損傷有不同敏感度。止匕外，激活的白細胞、 線粒體、前列腺素合成酶、兒茶酚胺自身氧化等均是氧自由 基生成的生物來源，但以黃喋吟氧化酶和激活白細胞最為重 要。內皮細胞與血循環(huán)嗜中性白細胞一起可促進組織缺血 和損害，通過細菌、內毒素、TNF、IL-1和其他細胞因子而導致MSOF的發(fā)生。這些因子使內皮細胞表型從非炎性轉變 至促炎性、促凝血表現，從而使這些內皮細胞失去抗凝特性， 具有與W a因子結合的能力，激活外源性凝血途徑。止匕外， 這些促炎癥內皮細胞表面受體表達(ELAM-1 , ICAM-1)它促使白細胞黏附和分泌白細

10、胞活化因子，例如：IL-1、PAF、IL-8、有絲分裂控制蛋白-1、GM-CSF和G-CSF,這種內皮細胞表型的改變引起病灶性微血栓及白細胞介導的內皮細胞損傷， 如由現廣泛受損，最終會進展到組織缺血和MSOF。嗜中性白細胞黏附到內皮細胞很大程度上由CD11/CD18結合到ELAM-1和ICAM-1所介導，因此可用抗 CD18、抗ICAM-1 或抗ELAM-1抗體試驗這一假說。3 .腸道細菌與內毒素易位 腸源性細菌或內毒素是觸發(fā)、 延長和加強膿毒性狀態(tài)的扳機，可促使MSOF的發(fā)生。根據一系列體內外研究，顯示腸屏障功能狀態(tài)、 康普弗細胞功能、 超高代謝反應與遠處器官損傷之間存在重要的臨床關系。腸

11、源性內毒素能調節(jié)康普弗細胞活動，使之釋放能調節(jié)肝細胞 功能的內源性介質。此外肝臟網狀內皮系統，在清除從門靜 脈來的細菌或內毒素中起重要作用，它的損害會允許腸源性 細菌或內毒素到達全身循環(huán)而增加腸屏障功能衰竭的全身 影響，將加重膿毒性反應。 大量事實表明，對于單核-巨噬細 胞系統生成細胞肽與補體激活替代途徑而言，最強的刺激物 就是內毒素。實驗證明內毒素引起 TNF表達是通過細胞內蛋 白激酶C活化介導的。止匕外，內毒素還可刺激 T細胞生成干 擾素r,后者不僅能刺激 TNF產生，而且與TNF有顯著的協 同作用，這種協同作用在引起細胞凋亡方面尤為突生。正由于腸道細菌和內毒素易位對細胞肽生成與補體激活具

12、有一 箭雙雕的效應，因此它可稱為 MSOF的加速器。4 .補體過量活化 補體系統在體液免疫中居于中心地位。 在敗血癥、內毒素血癥、創(chuàng)傷、燒傷等多種病理條件下，均 有補體系統激活。眾所公認，補體活化產物（C3a、C3b、C5a等）可刺激巨噬細胞和中性粒細胞。 巨噬細胞通過釋放細胞肽 （以TNF為主），中性粒細胞通過產生活性氧與釋放溶酶，如 果過量均可引起 MSOFo止匕外，補體活化產物還與花生四烯 酸代謝產物（如血栓烷A2、白三烯）及血小板活化因子產生有 關，這些活化物質也可引起與加重炎癥反應。因此，在上述 病理條件下，如果治療不及時或治療不合理，持續(xù)地過量活 化補體，就可能發(fā)展成為失控的自身破

13、壞性炎癥反應，也就 是引起MSOF的發(fā)生發(fā)展。綜上所述，細胞因子過量生成、微循環(huán)障礙、腸道細菌 及內毒素易位與補體過量活化四者不是孤立的，其中很多內 容存有重復或相互關聯。簡言之，內毒素血癥、炎癥反應、 氧供不足均可破壞正常內環(huán)境穩(wěn)定，繼而腸黏膜屏障功能受 損，激活或釋放體液和細胞介質器官氧供不足，后兩者反過 來又可損傷腸黏膜屏障機制，直接或間接引起受損器官甚至 遠處器官的功能不全或衰竭，其中細胞因子和各種介質的作用甚為重要，也可以說MSOF是各種細胞因子和介質作用總 和的結果?！景Y狀】由于MODS及MOF的發(fā)病機制十分復雜，因而臨床表 現多樣，為便于觀察，目前將臨床上的表現一般可以分為下 列

14、四期，但是臨床的過程也并非能如此清楚地分開。1 .第一期 此期患者臨床表現隱匿， 外表似乎正常或基礎 病未加重，但可有氣急及呼吸性堿中毒，回心血量輕度增加 和腎功能有早期改變。一般第一期患者體格檢查時可能正 常，然而詳細檢查發(fā)現，他們的血液需求量稍高，腎功能可 能異常，所有其他器官的功能也可能異常。一般由現在休克 與創(chuàng)傷后，經過復蘇，呼吸在2530次/min以上，由現氧缺乏。這是肺功能不全的早期表現，開始時X片上很少觀察 到有異常變化，無濕啰音，可有粗糙鼾音，因缺氧而代償性 過度通氣產生呼吸性堿中毒，PaCO2下降。2 .第二期 患者經過早期復蘇之后， 循環(huán)穩(wěn)定，腎功能正 常，術后12h或更長

15、一些時間，患者進入第二期后，由現病 態(tài)，輕度病容或基礎病加重，血流動力學可為高排低阻型， 呼吸急促，缺氧明顯，有呼吸性堿中毒、氮質血癥，可由現 黃疸和血小板數下降。臨床上詳細觀察各種器官系統表明每 一系統都有輕度的功能異常，這些異?？奢^容易檢生。由現 呼吸窘迫，頻率加快，PaO2明顯降低，肺底部由現濕啰音， X片顯示肺紋理加重。此時雖提高氧的吸入，PaO2仍不能提 高到相應的水平。3 .第三期進入第三期后，任何人都可發(fā)現患者患病。遺 憾的是，上述許多患者的治療均在此階段開始，每個器官系 統都有明顯的臨床異常表現，有明顯的MOF表現，病情危重、休克、心排血量減少、水腫、嚴重缺氧和氮質血癥，由 現

16、代謝性酸中毒和高血糖，血液系統由現凝血異常。呼吸進 行性困難，由現青紫，兩肺啰音增多，胸片由現兩肺彌散性 團塊陰影到肺實變，雖然給以高濃度O2吸人，但是因肺內分流增加而PaO2仍不能升高，PaCO2開始上升，此階段患 者必須用機械通氣。4 .第四期 第四期患者已處于瀕死狀態(tài)，心臟負荷增加, 呼吸不規(guī)則甚至暫停，少尿，重度酸中毒，氧耗增加，可由 現肝性腦病和昏迷。此期多伴有多器官之衰竭，循環(huán)系統衰 竭，心律失常，最終死于一個或多個維持生命器官系統的衰 竭。1.MODS診斷要點必須強調以下幾點：(1)發(fā)生MODS要有兩個基本條件，一是機體遭受到嚴 重打擊，二是采用了 20世紀70年代以來的現代治療

17、措施， 包括復蘇、生命支持和抗感染等，這些積極措施使許多患者 經受住了嚴重創(chuàng)傷、休克或感染的早期打擊，卻往往難以擺 脫隨之而來的種種并發(fā)癥，由現失控的全身炎性反應綜合征”，以至器官功能受損，進行性的 MODS發(fā)展為MOFo(2)與嚴重創(chuàng)傷、休克和感染及大手術后關系十分密切。 但休克本身并不是 MODS。(3)高分解代謝且外源性營養(yǎng)不能阻止自身消耗。(4)高動力型循環(huán)，表現為高排低阻。(5)病理學改變缺乏特異性，主要是廣泛的炎性反應。(6) 一旦治愈可不遺留器官損傷的痕跡，也不轉為慢性。2.MOF診斷要點 MOF診斷要點必須強調以下幾點：(1)原發(fā)致傷因素必須是急性的，常見為嚴重創(chuàng)傷、休克、感染

18、、大面積燒傷、急診大手術等，而繼發(fā)性損傷大都發(fā)生 于遠隔部位的組織器官。其來勢兇猛，病死率很高。(2)致病與發(fā)生 MOF必須有一定的間隔時間(24h) o(3)患者在發(fā)生MOF之前，大多數器官功能是良好的。(4)器官功能的損傷是可逆的，一旦病理生理機制被阻 斷，器官功能可望恢復。(5)MOF與一些慢性疾病的終末期，肝腎綜合征、肺腦 綜合征、心力衰竭合并肝、腎功能衰竭，癌癥晚期合并臟器 功能衰竭是完全兩種不同的概念。(6)若在發(fā)病24h之內死亡，屬于復蘇失敗之列，不屬于 MOF范圍?！撅嬍潮＝　渴朝煟?1)取鮮六月雪60克用紗布包好，烏骨雞 1只，加清水 煮燉，肉酥后去紗布藥袋，吃雞肉喝湯。六月雪有消除蛋白 尿和利尿泄?jié)嶙饔茫嗅t(yī)常用其治療腎衰；(2)黑木耳與白木耳各 15克，泡后加水燉煮，加少量食 糖調味。本品能益腎養(yǎng)榮，用于腎衰伴有貧血者尤宜；宜軟食、忌硬食及油炸食品慢性腎衰竭患者由于毒素在體內潴留以及血液微循環(huán) 障礙等原因致胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，如進食硬食、 油炸食品如芝麻糕糖、油炸面窩等，常導致食物在胃內劃破 血管而造成由血。由于慢性腎衰竭、尿毒癥患者凝血功能存