實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)證申請(qǐng)書

1、實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申 請(qǐng) 書實(shí)驗(yàn)室名稱（蓋章）：主管部門名稱（蓋章）：申請(qǐng)日期：國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)編制填表須知1.用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡要清楚。填寫頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編為第頁(yè)，2共頁(yè)。3“主管部門”是指實(shí)驗(yàn)室的行業(yè)、行政主管部門（若無(wú)行業(yè)行政主管部門的此項(xiàng)不填）。4本申請(qǐng)書所選 “”內(nèi)劃“”5本申請(qǐng)書須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。6本申請(qǐng)書適用與首次、復(fù)查和擴(kuò)項(xiàng)評(píng)審的申請(qǐng)。1.實(shí)驗(yàn)室概 況1.1實(shí)驗(yàn)室名稱：地址：郵編 ：傳真 ：E-mail ：負(fù)責(zé)人：職務(wù) ：電 話 ：手 機(jī)：聯(lián)絡(luò)人：職務(wù) ：電 話 ：手 機(jī)：1.2所屬法人單位名稱（若實(shí)驗(yàn)室是法人單位的

2、此項(xiàng)不填）：地 址 ：郵編：傳真：負(fù)責(zé)人：職務(wù)：E- mail電 話 ：1.3主管部門名稱（若無(wú)主管部門的此項(xiàng)不填）：地 址 ：郵編 ：傳真 ：E-mail負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：1.4實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)：固定臨時(shí)可移動(dòng)1.5法人類別獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室社團(tuán)法人事業(yè)法人企業(yè)法人 實(shí)驗(yàn)室所屬法人（非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）社團(tuán)法人事業(yè)法人企業(yè)法人 多場(chǎng)所其他 其他 2.申請(qǐng)類型及證書狀況2.1計(jì)量認(rèn)證首次 擴(kuò)項(xiàng) 復(fù)查 其他 2.2計(jì)量認(rèn)證授權(quán)首次 擴(kuò)項(xiàng) 復(fù)查 其他 2.3計(jì)量認(rèn)證驗(yàn)收首次 擴(kuò)項(xiàng) 復(fù)查 其他 2.4獲取證書情況：計(jì)量認(rèn)證證書編 號(hào)：證書有效截止日：授權(quán)證書編 號(hào)：證書有效截止日：驗(yàn)收證書編號(hào)：證書

3、有效截止日：3.申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別：4.實(shí)驗(yàn)室資源：4.1實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)：名高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱名 ，占；中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱名 ，占；初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱名 ，占；其他名，占%4.2實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況:固定資產(chǎn)原值：萬(wàn) 元 ；儀器設(shè)備總數(shù)：臺(tái)（套）產(chǎn)權(quán)狀況：自有%租 用 %合資%4.3實(shí)驗(yàn)室總面積m2m2m2 戶外檢 驗(yàn)場(chǎng)地面 積：m2檢測(cè)室面積：溫恒面積：4.4 多場(chǎng)所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）：5.附表：附表 1：申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表。附表 2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表附表 2.2.授權(quán)簽字人申請(qǐng)表附表 3：組織機(jī)構(gòu)框圖附表 4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表附表 5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表6.隨申請(qǐng)書提交的附件

4、：6.1典型檢測(cè)報(bào)告（1份）6.2質(zhì)量手冊(cè)（1份）6.3程序文件（1 套）6.4其它證明文件：6.4.1獨(dú)立法人 實(shí)驗(yàn)室：法人地位證明文件（首次、復(fù)查 ）6.4.2非獨(dú)立法人 實(shí)驗(yàn)室：所屬法人單位法律地位 證明文件法人授權(quán)文件實(shí)驗(yàn)室設(shè)立批文最高管理者的任命文件6.4.3固定場(chǎng)所證明文件 (適用時(shí))6.4.4檢測(cè) /校準(zhǔn)設(shè)備獨(dú)立調(diào)配的證明文件 （適用時(shí)）6.4.5專業(yè)技術(shù)人員、管理人員勞動(dòng)關(guān)系證明 （適用時(shí)）6.4.6管理體系內(nèi) 審、管理評(píng)審記錄6.4.7從事特殊 檢測(cè) /校準(zhǔn)人員資質(zhì)證明（適用時(shí)）7.希望評(píng)審時(shí)間：年月日8.實(shí)驗(yàn)室聲明：8.1 本實(shí)驗(yàn)室遵守中華 人民共和國(guó) 計(jì)量法、中華人民共和

5、國(guó) 標(biāo)準(zhǔn)化法、中華人民共和國(guó) 產(chǎn)品質(zhì)量法、中華人民共和國(guó) 認(rèn)證認(rèn)可條例、實(shí)驗(yàn)室和檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī) 及規(guī)章的規(guī)定。8.2 經(jīng)對(duì)照實(shí)驗(yàn) 室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則及相關(guān)規(guī) 定，本實(shí)驗(yàn)室滿足實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則就及相關(guān)規(guī)定要求。8.3 本實(shí)驗(yàn)室保證所提交的申 請(qǐng)內(nèi)容均為真實(shí)信息。8.4 本實(shí)驗(yàn)室按規(guī)定交納資質(zhì)認(rèn)定所需費(fèi)用。8.5 我單位自提交申 請(qǐng)之日起已經(jīng)全部做好 資質(zhì)認(rèn)定工作準(zhǔn) 備，隨時(shí)接受評(píng)審。實(shí)驗(yàn)室法定代表人 簽名：日期：實(shí)驗(yàn)室被授權(quán)人簽名：（非法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）日期：附表 1：申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn) 定檢測(cè)能力表序號(hào)檢測(cè)產(chǎn)品/檢測(cè)項(xiàng)目/參數(shù)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱限制范圍類別序號(hào)名稱及編

6、號(hào)（含年號(hào)）或說(shuō)明注： “檢測(cè)產(chǎn)品 /類別”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請(qǐng)項(xiàng)目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；具備檢測(cè)產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，不必注明所檢參數(shù)；只具備檢測(cè)產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說(shuō)明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的檢測(cè)能力，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在“說(shuō)明”中予以注明；“限制范圍或說(shuō)明”指對(duì)采用的標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客戶等的限制。多場(chǎng)所的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)按地點(diǎn)分別填寫本表。附表 2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表序姓名職務(wù)/職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域備注號(hào)正體簽名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：附表 2.2：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表實(shí)驗(yàn)室名稱：姓名

7、：性別：出生年月：職務(wù)：職稱：文化程度：部門：電話：傳真：電子郵件：申請(qǐng)簽字的領(lǐng)域：何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過(guò)何種培訓(xùn)：工作經(jīng)歷及從事實(shí)驗(yàn)室工作的經(jīng)歷：申請(qǐng)人簽字：相關(guān)說(shuō)明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說(shuō)明） ：注：申請(qǐng)人每人填寫一張。附表 3：組織機(jī)構(gòu)框圖山西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局山西XXX廳XXXXXXXXXXX 檢測(cè)中心中心主任 :xxx副主任（技術(shù)負(fù)責(zé)人）xxx副主任（質(zhì)量負(fù)責(zé)人）xxx綜合辦公室物理力學(xué)室化學(xué)分析室計(jì)財(cái)室負(fù)責(zé)人 xxx負(fù)責(zé)人 xxx負(fù)責(zé)人 xxx負(fù)責(zé)人 xxx職責(zé)職責(zé)職責(zé)職責(zé)注： 獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系； 非獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室在母體法人中所處

8、位置，表明實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)、外部關(guān)系； 直接（屬行政）關(guān)系用實(shí)線連 接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接； 有獨(dú)立 帳號(hào)的，請(qǐng)?jiān)诖隧?yè)的空白 處加蓋有本實(shí)驗(yàn)室名稱和開(kāi)戶銀行帳號(hào)的印章 。附表 4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表第頁(yè)，共頁(yè)序姓 名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)現(xiàn)在部門本崗位備注號(hào)領(lǐng)域年限崗位年 限注：備注欄內(nèi)填寫：“正式人 員 ”、“合同制人 員”。附表 5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表實(shí)驗(yàn)室地址：第頁(yè)，共頁(yè)檢測(cè)項(xiàng)目/參數(shù)技術(shù)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)條款 /儀器設(shè)備名稱、有效截止序號(hào)檢測(cè)產(chǎn)品/類別準(zhǔn)確度等 級(jí)/溯源方式備注檢測(cè)細(xì)則編 號(hào)型號(hào) /規(guī)格測(cè)量范 圍日期序 號(hào)名 稱不確定度評(píng)審組長(zhǎng)：評(píng)審員 / 技術(shù)專家：日期：注： 申請(qǐng)時(shí) ，該表的前五列與申請(qǐng)書附