九月教學(xué)顱咽管瘤

1、護(hù)理教學(xué)查房- 顱咽管瘤患者的護(hù)理一、顱咽管瘤定義顱咽管瘤定義二、顱咽管瘤病因二、顱咽管瘤病因三、顱咽管瘤病理三、顱咽管瘤病理四、診斷要點(diǎn)四、診斷要點(diǎn)五、治療五、治療六、顱咽管瘤的護(hù)理六、顱咽管瘤的護(hù)理定 義 顱咽管瘤是一種良性的先顱咽管瘤是一種良性的先天性顱內(nèi)腫瘤，起源于原始口天性顱內(nèi)腫瘤，起源于原始口腔外胚層所形成的顱咽管殘余腔外胚層所形成的顱咽管殘余上皮細(xì)胞。上皮細(xì)胞。好 發(fā) 部 位 主要發(fā)生在鞍上、第三腦主要發(fā)生在鞍上、第三腦室內(nèi)，也可發(fā)生在鞍內(nèi)。室內(nèi)，也可發(fā)生在鞍內(nèi)。發(fā) 病 率 約占顱內(nèi)腫瘤的約占顱內(nèi)腫瘤的1%-6.5%。本病是兒童最常見的先天性腫本病是兒童最常見的先天性腫瘤，占鞍區(qū)

2、腫瘤的第一位。男瘤，占鞍區(qū)腫瘤的第一位。男性與女性之比約為性與女性之比約為2：1。病 因1、與胚胎發(fā)生過程中的腺體發(fā)育有關(guān)。、與胚胎發(fā)生過程中的腺體發(fā)育有關(guān)。2、與腺垂體殘存的鱗狀上皮的化生有關(guān)。、與腺垂體殘存的鱗狀上皮的化生有關(guān)。顱咽管瘤解剖生理病理 腫瘤大多位于鞍上區(qū)，可向第三腦室、下丘腦、腳間池、鞍旁、兩側(cè)顳葉、額葉底及鞍內(nèi)等方向發(fā)展，壓迫視神經(jīng)及視交叉，阻塞腦脊液循環(huán)而導(dǎo)致腦積水。腫瘤大多為囊性，囊液呈黃褐色或深褐色，內(nèi)含大量膽固醇晶體。瘤壁上有鈣化斑塊。顯微鏡下示瘤細(xì)胞主要由鱗狀或柱狀上皮細(xì)胞組成，有的排列成牙釉質(zhì)器官樣結(jié)構(gòu)。顱咽管瘤解剖生理病理顱顱咽咽管管瘤瘤診 斷 要 點(diǎn)（一）

3、臨床表現(xiàn)：（1 1）下丘腦癥狀：表現(xiàn)為）下丘腦癥狀：表現(xiàn)為尿崩、貪食、肥胖、性功能障礙、兒尿崩、貪食、肥胖、性功能障礙、兒童器官發(fā)育不良及成人性欲消失。童器官發(fā)育不良及成人性欲消失。 （2 2）垂體功能障礙：表現(xiàn)為女性溢乳，月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、不育。男性）垂體功能障礙：表現(xiàn)為女性溢乳，月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、不育。男性毛發(fā)脫落、性欲減遲，甲狀腺功能低下，多飲多尿。毛發(fā)脫落、性欲減遲，甲狀腺功能低下，多飲多尿。（3 3）視交叉受壓，引起雙顳側(cè)偏盲或單側(cè)視野缺損。）視交叉受壓，引起雙顳側(cè)偏盲或單側(cè)視野缺損。 （4 4）高顱壓癥狀，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及眼底視神經(jīng)乳頭水腫。）高顱壓癥狀，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及眼底視神經(jīng)

4、乳頭水腫。 視神經(jīng)乳頭水腫（5 5）其他癥狀：額葉與額葉受壓產(chǎn)生精神癥狀，顳葉癲癇。腫瘤長入后顱窩引起）其他癥狀：額葉與額葉受壓產(chǎn)生精神癥狀，顳葉癲癇。腫瘤長入后顱窩引起多組腦神經(jīng)（三叉，面、聽、吞咽及迷走神經(jīng)）損害。多組腦神經(jīng)（三叉，面、聽、吞咽及迷走神經(jīng)）損害。輔助診斷：（1 1）頭顱x x線攝片：有時可見蝶鞍后床突及鞍背低下形成短鞍背，鞍底低平，蝶鞍前后徑相對增大，如蝶形，大多有鈣化斑塊或囊壁鈣化，呈弧線狀或蛋殼狀。兒童病人顱壓增高者表現(xiàn)為顱縫分離、腦凹壓跡增多等變化。診 斷 要 點(diǎn)（二）（2 2）腦血管造影：頸內(nèi)動脈造影時可見前動脈起始段提高，前交通動脈前移或后交通動脈及基底動脈后下移

5、位等變化。（3 3）CT:CT:頭顱水乎位及冠狀位掃描可顯示腫瘤囊變區(qū)呈低巒度影，鈣化灶為高密度。腫瘤實(shí)質(zhì)部呈均勻略高密度，注割造影劑后腫瘤實(shí)質(zhì)部密度增強(qiáng)，囊腫部儀有囊壁密度增強(qiáng)。（4 4）核磁共振成像（MRIMRI）：可見腫瘤影，冠狀位可見腫瘤向鞍上及第3 3腦室方向擴(kuò)張，擴(kuò)張范圍對于術(shù)入路有重要意義。冠狀位可了解腫瘤與正常垂體間關(guān)系，用于與垂體瘤鑒別診斷。顱咽管瘤術(shù)前顱咽管瘤術(shù)前MRIMRI （5）內(nèi)分泌功能測定：顱咽管瘤血清GH、LH、FSH、ACTH均可降低，有時PRL增高。顱咽管瘤的治療1、手術(shù)治療 首選治療方法為全切除術(shù)。手術(shù)前后對比手術(shù)前手術(shù)后2、放射治療3、內(nèi)方射治療4、內(nèi)化療

6、主要護(hù)理問題1、感知的改變-視力障礙2、腦組織灌注不足3、體溫異常4、舒適的改變5、有體液不足的危險主要護(hù)理問題6、有受傷的危險7、自我形象的紊亂8、焦慮恐懼9、知識的缺乏10、自卑 術(shù)前護(hù)理 1 、心理護(hù)理。2、飲食護(hù)理。3、術(shù)前檢查。4、排便訓(xùn)練。5、呼吸道準(zhǔn)備。6、術(shù)前1日護(hù)理。7、術(shù)晨常規(guī)。 術(shù)后觀察護(hù)理重點(diǎn) 1 、術(shù)后出血的觀察和處理。2、內(nèi)分泌功能及電解質(zhì)紊亂的觀察。3、患者安全的管理。 1 1、下丘腦損害的觀察 由于顱咽管瘤手術(shù)對下丘腦有不同程度的損傷，易造成尿崩癥及水電解質(zhì)紊亂。準(zhǔn)確記錄單位時間的尿量變化，觀察尿液顏色，必要時測尿比重。遵醫(yī)矚定時抽取血標(biāo)本，進(jìn)行血生化的檢查。當(dāng)

7、每小時尿量小于250ml250ml時，可暫時不做處理，繼續(xù)進(jìn)行觀察。當(dāng)每小時尿量在350350450 m1450 m1，血電解質(zhì)正常時，根據(jù)病人年齡及體重不同，使用垂體后葉素2 26 U6 U。當(dāng)每小時尿量為450450550ml550ml時，根據(jù)血電解質(zhì)情況，給予補(bǔ)液。若血鈉大于145 mmol145 mmolL L時，神志清楚的患者可口服白開水進(jìn)行補(bǔ)液，以促進(jìn)血鈉的排出及防止水分的丟失；不能進(jìn)食的患者經(jīng)留置胃管注入白開水。患者血鈉小于135 mmol135 mmolL L時，給予口服補(bǔ)液鹽或生理鹽水。術(shù)后護(hù)理 2 2、 神志的評估術(shù)后顱內(nèi)血腫、電解質(zhì)紊亂引起昏迷、體內(nèi)激素水平低下是顱咽管瘤

8、意識改變的主要原因。意識變化突然，并伴有血壓升高、脈搏增快、瞳孔不等大時，首先考慮顱內(nèi)壓的改變，提醒醫(yī)生行檢查。意識障礙為進(jìn)行性的，已有電解質(zhì)的改變，立即留取血標(biāo)本急查血生化。若血生化正常，病人有乏力等臨床癥狀時，可能是激素補(bǔ)充不足或激素減量過快，造成激素水平低下。3 3、視力、視野的觀察術(shù)前已對病人的視力視野的情況有所記錄，手術(shù)以后要對視力視野再進(jìn)行評估，以掌握手術(shù)后的顱內(nèi)變化，一般在病人術(shù)后精神狀況好時檢查，如果視力視野比術(shù)前有所下降，通常為手術(shù)損害所致；如果發(fā)生突然性的變化，考慮顱內(nèi)是否出血，及時通知醫(yī)生、做出處理。4 4 、 瞳孔、生命體征的觀察瞳孔的變化往往早于生命體征的變化，所以術(shù)

9、后一定要加強(qiáng)對雙側(cè)瞳孔大小、形態(tài)、對光反應(yīng)的觀察，如有異常及時報告醫(yī)生處理。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每151530 min30 min記錄一次，直至病情平穩(wěn)。血壓逐漸升高而形成高血壓，常提示顱內(nèi)高壓；脈搏慢而有力，提示顱內(nèi)壓有增高趨勢，快而無力表示有效血容量不足；呼吸頻率不規(guī)則，深淺不一提示呼吸中樞受損；體溫升高，提示有中樞性高熱或感染性高熱或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，如體溫低、四肢厥冷，說明有休克的可能。5 5 、 體位及引流管的護(hù)理病人意識清醒，血壓平穩(wěn)，采取頭部抬高15153030度斜坡臥位，以利血液回流，降低顱內(nèi)壓，保持引流管暢通，病人頭部做適當(dāng)限制，在翻身、治療等損傷操作時，動作輕柔、緩慢、角

10、度小，不可牽拉引流管，防止引流管拔脫。隨時檢查引流管是否受壓、扭曲或成角，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。每日在無菌操作下更換引流瓶和手術(shù)部位敷料，注意觀察引流液的量、顏色及性狀。健康教育1 1、避免使用高蛋白、高脂肪、辛辣和含鹽過高的食品、煙酒等，以免引起血漿滲透壓升高，興奮大腦口渴中樞，加重本病煩渴等癥狀。2 2、忌飲茶葉和咖啡。3 3、視力障礙、視野缺損者做好安全活動指導(dǎo)。4 4、長期服用抗癲癇藥物者，定期檢查白細(xì)胞及肝功能。5 5、每年定期復(fù)查頭顱CTCT，以防腫瘤復(fù)發(fā)。1、顱咽管瘤的定義？、顱咽管瘤的定義？2、顱咽管瘤的病人如果腫瘤壓迫、顱咽管瘤的病人如果腫瘤壓迫視交叉，視交叉，會引起哪些臨床癥狀

11、？會引起哪些臨床癥狀？3 3、尿崩的尿量判斷以及臨床表現(xiàn)？、尿崩的尿量判斷以及臨床表現(xiàn)？4 4、顱咽管瘤病人的血清顱咽管瘤病人的血清GH、LH、FSH、ACTH、PRL有何變化？有何變化？5、顱咽管瘤的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理？主要護(hù)理、顱咽管瘤的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理？主要護(hù)理問題問題？提 問？尿崩的尿量判斷以及臨床表現(xiàn)？尿崩的尿量判斷以及臨床表現(xiàn)？ 尿崩多見于手術(shù)后3 3小時之后，表現(xiàn)為尿量在每小時300300毫升以上，持續(xù)3 3小時以上，或者2424小時尿量在75007500毫升以上。表現(xiàn)為脈搏加快，血壓降低，脈壓逐漸縮小，皮膚、粘膜彈性差，患者自覺煩渴難忍，尿液呈無色水樣，如尿液顏色正?；蜉^深，則基本上

12、可以排除尿崩。一過性多尿是由于入量過多所致，盡管尿量多，但病人無明顯口渴，脈搏血壓平穩(wěn)，無脫水癥象，應(yīng)注意鑒別。顱咽管瘤病人的血清顱咽管瘤病人的血清GH、LH、FSH、ACTH、PRL有何變化？有何變化？GH：生長激素 降低LH：黃體生長素 降低FSH：卵泡刺激素 降低ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素 降低PRL：催乳素 增高一般資料主訴：發(fā)現(xiàn)雙眼視力進(jìn)行性下降伴多尿多飲主訴：發(fā)現(xiàn)雙眼視力進(jìn)行性下降伴多尿多飲4個月個月現(xiàn)病史 患者患者4個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力進(jìn)行個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力進(jìn)行性下降伴多尿多飲，口干、無頭痛、頭暈，近一性下降伴多尿多飲，口干、無頭痛、頭暈，近一個月來偶有頭腦發(fā)脹

13、感。個月來偶有頭腦發(fā)脹感。 頭顱頭顱CTCT和和MRIMRI提示鞍上池占位，咽鼓管瘤提示鞍上池占位，咽鼓管瘤收住入院。收住入院。 X線示線示“左下肺感染左下肺感染”?，F(xiàn)病史 患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏，雙下肢肌力正常，對光反應(yīng)靈敏，雙下肢肌力正常，GCS評評分分15分，雙眼視力下降。積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手分，雙眼視力下降。積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)治療。術(shù)治療。既往史、過敏史、家族史既往史：陰性既往史：陰性過敏史：無過敏史：無家族史：無家族史：無五方面v飲食：食欲佳飲食：食欲佳v休息與睡眠：睡眠正常休息與睡眠：睡眠正常v排泄：大便

14、正常，排泄：大便正常，尿量多尿量多v嗜好：無煙酒嗜好嗜好：無煙酒嗜好v自理與保?。荷钭岳碜岳砼c保?。荷钭岳? 平時參加體育鍛煉，不平時參加體育鍛煉，不缺乏健康方面的知識缺乏健康方面的知識社會心理 患者情緒穩(wěn)定，平時性格開朗，家庭關(guān)系好，患者情緒穩(wěn)定，平時性格開朗，家庭關(guān)系好，無經(jīng)濟(jì)方面的顧慮，擔(dān)心手術(shù)。無經(jīng)濟(jì)方面的顧慮，擔(dān)心手術(shù)。體格檢查 T:37.0 P:66次分 R:20次分 BP:12590mmhg輔助檢查 1 1、頭顱、頭顱CTCT和和MRIMRI提示鞍上池提示鞍上池占位，咽鼓管瘤收住入院。占位，咽鼓管瘤收住入院。 2 2、 X線示線示“左下肺感染左下肺感染”。護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)

15、護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：焦慮焦慮與主訴不了解疾病，擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)。與主訴不了解疾病，擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者的焦慮在術(shù)前得到有效的控制；患者能正確使用減輕焦慮的調(diào)節(jié)方法患者的焦慮在術(shù)前得到有效的控制；患者能正確使用減輕焦慮的調(diào)節(jié)方法。護(hù)理措施鼓勵患者敘述自己焦慮的心理感受。鼓勵患者敘述自己焦慮的心理感受。調(diào)節(jié)病房環(huán)境氣氛，介紹主管醫(yī)生、床位護(hù)士。調(diào)節(jié)病房環(huán)境氣氛，介紹主管醫(yī)生、床位護(hù)士。鼓勵患者提出有關(guān)疾病及手術(shù)方面的問題。鼓勵患者提出有關(guān)疾病及手術(shù)方面的問題。向患者向患者/ /家屬介紹同類疾病已治愈的典型病例。家屬介紹同類疾病已治愈的典型病例。觀察患者的情緒反應(yīng)。觀察患者的情

16、緒反應(yīng)。護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：有受傷的危險有受傷的危險與視力下降有關(guān)與視力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生損傷患者在住院期間未發(fā)生損傷。護(hù)理措施臥床病人使用床欄。臥床病人使用床欄。加強(qiáng)看護(hù)。加強(qiáng)看護(hù)。下床活動時注意安全下床活動時注意安全。一、顱咽管瘤定義顱咽管瘤定義二、顱咽管瘤病因二、顱咽管瘤病因三、顱咽管瘤病理三、顱咽管瘤病理四、診斷要點(diǎn)四、診斷要點(diǎn)五、治療五、治療六、顱咽管瘤的護(hù)理六、顱咽管瘤的護(hù)理診 斷 要 點(diǎn)（一） 臨床表現(xiàn)：（1 1）下丘腦癥狀：表現(xiàn)為）下丘腦癥狀：表現(xiàn)為尿崩、貪食、肥胖、性功能障礙、兒尿崩、貪食、肥胖、性功能障礙、兒童器官發(fā)育不良及成人

17、性欲消失。童器官發(fā)育不良及成人性欲消失。 診 斷 要 點(diǎn)（一） 臨床表現(xiàn)：（1 1）下丘腦癥狀：表現(xiàn)為）下丘腦癥狀：表現(xiàn)為尿崩、貪食、肥胖、性功能障礙、兒尿崩、貪食、肥胖、性功能障礙、兒童器官發(fā)育不良及成人性欲消失。童器官發(fā)育不良及成人性欲消失。 顱咽管瘤的治療1、手術(shù)治療 首選治療方法為全切除術(shù)。 1 1、下丘腦損害的觀察 由于顱咽管瘤手術(shù)對下丘腦有不同程度的損傷，易造成尿崩癥及水電解質(zhì)紊亂。準(zhǔn)確記錄單位時間的尿量變化，觀察尿液顏色，必要時測尿比重。遵醫(yī)矚定時抽取血標(biāo)本，進(jìn)行血生化的檢查。當(dāng)每小時尿量小于250ml250ml時，可暫時不做處理，繼續(xù)進(jìn)行觀察。當(dāng)每小時尿量在350350450

18、m1450 m1，血電解質(zhì)正常時，根據(jù)病人年齡及體重不同，使用垂體后葉素2 26 U6 U。當(dāng)每小時尿量為450450550ml550ml時，根據(jù)血電解質(zhì)情況，給予補(bǔ)液。若血鈉大于145 mmol145 mmolL L時，神志清楚的患者可口服白開水進(jìn)行補(bǔ)液，以促進(jìn)血鈉的排出及防止水分的丟失；不能進(jìn)食的患者經(jīng)留置胃管注入白開水?；颊哐c小于135 mmol135 mmolL L時，給予口服補(bǔ)液鹽或生理鹽水。術(shù)后護(hù)理 2 2、 神志的評估術(shù)后顱內(nèi)血腫、電解質(zhì)紊亂引起昏迷、體內(nèi)激素水平低下是顱咽管瘤意識改變的主要原因。意識變化突然，并伴有血壓升高、脈搏增快、瞳孔不等大時，首先考慮顱內(nèi)壓的改變，提醒醫(yī)生行檢查。意識障礙為