醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查標準

1、、影像科(放射、CT、磁共振)醫(yī)療質(zhì)量檢查標準醫(yī)務部檢查工程檢查要素檢查標 準標分扣 分 方 法得分科室治理151、科室治理科室有質(zhì)量治理小組,治理制度、有質(zhì)量治理目標及質(zhì)量 限制指標,定期進行質(zhì)量評價與改良.工作有方案、有總 結(jié),出現(xiàn)問題有整改舉措.有突發(fā)事件應急預案及演練(放射事故、設備故障、病人病情艾化、火災)8有一項不符合要求扣1分2、人員資質(zhì)員工滿足工作需要,人員資質(zhì)符合崗位要求.醫(yī)師有執(zhí)業(yè)(助 理)醫(yī)師證,技師后上崗證1一人不符合要求扣0.5分3、業(yè)務學習科室業(yè)務學習每月至少一次,應有學習記錄、講義、人 員簽到、考卷等資料6業(yè)務學習記錄,理論考核人員1-2次(三基 +制度),未開展

2、學習不得分,學習資料保 存/、全扣0.5分,答復/、全扣0.5分工作質(zhì)量454、技木操 作符合標準(1)后技術(shù)操作標準2無標準不得分(2)有收集意見渠道,定期召開醫(yī)學影像與臨床病例討論 會,有記錄3查原始記錄,記錄不全扣1分(3)落實臨床隨訪制度,開展臨床病例隨訪,隨訪有記錄5無隨訪記錄不得分記錄不全扣1分5、各類醫(yī)學 影像資料質(zhì) 量符合要 求,報告及 時、準確、 標準,有審 核制度.(1)有圖像質(zhì)量評價制度,原始資料記錄保存完整.5一項達不到要求扣1分(2)診斷報告書寫標準,表達清楚.大型設備檢查工程自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間24小時.急診報告時間0 30分鐘,平診0 12小時2

3、抽查診斷報告：一份達不到要求不得分(3)堅持集體閱片制度,對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級 醫(yī)師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告,有 上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度5一項制度不落實/、得分6、工作人放射科防護設備齊全、保存完好,設備數(shù)量滿足工作需要,5一項達/、到要求不得分員、病人防 護設備要及時提醒患者穿戴防護設備.7、治理制度 執(zhí)行(1)讀片制度對照制度病例討論制度(4)交接班 制度(1)重點病例隨時請上級醫(yī)師或主任討論出報告(2) X線、CK MRI與病理診斷對照資料統(tǒng)計分析,每月一 次(3)疑難、誤診病例讀片分析討論記錄,每月至少一次.(4)應肩交接班登記101、無讀片記錄,

4、每日次扣1分(周1-5)2、每項尢對照分析記錄扣1分3、缺疑難讀片分析記錄扣1分,資料不全扣0.5分4、父接/、全扣1分7、室內(nèi)質(zhì)控 診斷及報告 質(zhì)量(1)機器設備有專人負責和維修保養(yǎng).有攝片條件與操作 規(guī)程,增強要記錄造影劑名稱、劑量(2)報告書寫工程齊全,字跡規(guī)整、用語標準、主治醫(yī)師 或以上簽名,主治醫(yī)師以下雙簽名,結(jié)論確切,多病并存主 要診斷寫首位.81、查維修保養(yǎng)記錄；不符合或每張扣 2分2、抽查歸檔病歷中,一張不符合要求扣 1分效勞質(zhì)量208效勞質(zhì)量態(tài)度熱情、語言親切,宣教、便民效勞舉措到位、無過失投 訴(參考醫(yī)患辦登記)10每月科室后投訴不得分9醫(yī)療平安工作過程發(fā)現(xiàn)過失,對不良事件

5、及時上報. 發(fā)生停電、病人病情義化要及時處理10查過失登記本,過失無登記扣1分,不良事 件上iK不及時不得分,無整改舉措及記錄扣 1分.考核指標2010質(zhì)量指標(1)報告單書寫合格率?99%(2) CT檢查陽性率、MRI檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型X光機檢查陽性率?60%(3)醫(yī)學影像診斷與術(shù)后病理診斷符合率?90%5每項低1個百分點扣5分11效率指標急診CK MRI檢查1h出結(jié)果,急診平片30分鐘出結(jié)果,普 通平片2小時.10遲報1例扣5分12泓思指標臨床評價95%患者滿意度100% (參考黨辦、門診部考核結(jié)果) 邕 一八-zbe、七5臨床評價、患者滿意度每低于標準1個百分 點減5分、

6、B超室醫(yī)療質(zhì)帛檢查標準醫(yī)務部檢查工程檢查要素檢查內(nèi) 容標分扣 分 方 法得分科室治理1001、科主任治理科室有質(zhì)量治理小組,治理制度、有質(zhì)量治理標準,定 期進行質(zhì)量評價與改良.工作后方案、有總結(jié),出現(xiàn)問題有整改舉措.科主任手冊于次月5日前上報醫(yī)務部,有突發(fā)事件應急預案(設備故障、病人病情變化)80科主任手冊超過當月5日扣50分.其余工作后一項/、符合要求扣5分2、人員資質(zhì)員工滿足工作需要,人員資質(zhì)符合崗位要求.醫(yī)師有執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師證10一人不符和要求扣5分3、業(yè)務學習科室業(yè)務學習每月至少一次,應有學習記錄、講義、人 員登記等資料10查科主任手冊(業(yè)務學習記錄),并理論考 核工作人員1-2次

7、(三基+制度),未開展 學習不得分,學習資料保存不全扣1分,回 答/、全扣1分工作質(zhì)量5004、技木操作符 合標準(1)后技術(shù)操作標準50無標準不得分.(2)落實臨床隨訪制度,開展臨床病例隨訪,隨訪有記錄50無隨訪記錄不得分記錄不全扣5分5、報告及時、 準確、標準, 有審核制度.診斷報告書寫標準,表達清楚100抽查診斷報告：一份達/、到要求扣 5分；對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復核、更正報告及 簽字制度；對錯誤的診斷報告,有上級醫(yī)師的更正重新報 告及簽字制度100一項做不到扣5分6、治理制度執(zhí) 行,病例討論 制度,交接班 制度(1)重點病例隨時請上級醫(yī)師或主任討論出報告(2)疑難、誤診病

8、例讀片分析討論記錄,每月至少一次.(3)應肩交接班登記100一項做不到扣5分7、室內(nèi)質(zhì)控 診斷質(zhì)量1機器設備有專人負責和維修保養(yǎng).有記錄2報告書寫完整、標準、主治醫(yī)師或以上簽名,主治醫(yī) 師以下雙簽名,結(jié)論確切,疑難病例討論后出結(jié)果1003、查維修保養(yǎng)記錄；不符合或每張扣 5分4、抽查歸檔病歷中,一張不符合要求扣 5 分5、不按時報告每例次扣10分效勞質(zhì)量2008效勞質(zhì)量態(tài)度熱情、語言親切,宣教、便民效勞舉措到位、無過失 投訴100投訴每例次扣10參考?門診部檢查?9醫(yī)療平安工作過程無過失,發(fā)現(xiàn)過失要及時整改100查過失登記本,有關(guān)部門記錄,過失無登 記造成嚴重后的扣10分考核指標20010質(zhì)量

9、指標報告單書寫合格率?99%100每項低1個百分點扣10分11效率指標自檢查開始到出具報告結(jié)果時間« 30分鐘50一例超時扣10分12泓思指標臨床評價95%患者滿意度100% 參考黨辦、門診部考核結(jié)果50低于標準1個百分點減10分三、心電圖室醫(yī)療質(zhì)量檢查標準醫(yī)務部檢查工程檢查要素檢 查 內(nèi) 容標分扣 分 方 法得分科室治理1001、科主任治理科室有質(zhì)量治理小組,治理制度、有質(zhì)量治理標準,定 期進行質(zhì)量評價與改良.工作后方案、有總結(jié),出現(xiàn)問題有整改舉措.科主任手冊于次月 5日前上報醫(yī)務部, 有突發(fā)事件應急預案設備故障、病人病情變化80科主任手冊超過當月5日扣50分.其余工作后一項不符合

10、要求扣5分2、人員資質(zhì)員工滿足工作需要,人員資質(zhì)符合崗位要求.醫(yī)師有執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師證10一人不符和要求扣5分3、業(yè)務學習科室業(yè)務學習每月至少一次,應有學習記錄、講義、 人員登記等資料10查科主任手冊業(yè)務學習記錄,并理論 考核工作人員1-2次三基+制度,未開 展學習不得分,學習資料保存不全扣1分, 答復/、全扣1分工作質(zhì)量5004、技木操作符 合標準有技術(shù)操作標準,嚴格操作100無標準不得分5、報告及時、診斷報告書寫標準,表達清楚,工程齊全100抽查診斷報告：一份達不到要求扣 5分準確、標準, 有審核制度對疑難病例、特殊的陽性發(fā)現(xiàn)有上級醫(yī)師的會診、復核制 度、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告

11、,有上級醫(yī) 師的更正重新報告及簽字制度100一項做不到扣5分6、治理制度執(zhí) 行,病例討論 制度,(1)重點病例隨時請上級醫(yī)師或主任討論出報告(2)疑難、誤診病例分析討論記錄,每月至少一次.100一項做不到扣5分7、室內(nèi)質(zhì)控診斷質(zhì)量(1)機器設備有專人負責和維修保養(yǎng).有記錄(2)報告書寫完整、標準、主治醫(yī)師或以上簽名,主治醫(yī) 師以下雙簽名,結(jié)論確切,疑難病例討論后出結(jié)果1006、查維修保養(yǎng)記錄；不符合或每張扣 5 分7、抽查歸檔病歷中,一張不符合要求扣5 分8、不按時報告每例次扣10分效勞質(zhì)量2008效勞質(zhì)量態(tài)度熱情、語言親切,宣教、便民效勞舉措到位、無過失 投訴100投訴每例次扣5分,參考?門

12、診效勞質(zhì) 量檢查標準?9醫(yī)療平安工作過程無過失,發(fā)現(xiàn)過失要及時整改.100查過失登記本,有關(guān)部門記錄,過失無 登記造成嚴重后果的扣10分考核指標20010、質(zhì)量指標報告書寫合格率100%,100一例不合格扣10分11效率指標常規(guī)心電圖子檢查開始到出具報告時間0 30分鐘,病房 常規(guī)心電圖每大卜午4: 00前送報告 動態(tài)心電圖、運動試 驗檢查完2小時出結(jié)果.50一例超時扣10分12泓思指標臨床評價95%患者滿意度100% (參考黨辦、門診部考核結(jié)果)50低于標準1個百分點減10分四、檢驗系列科室(檢驗科、檢驗中央、病毒室 )醫(yī)療質(zhì)量檢查標準醫(yī)務部檢查工程檢查要素檢查標準標分扣 分 方 法得分科室

13、治理1001、科室治理科室有質(zhì)量治理小組,治理制度、有質(zhì)量治理標準,定期進行質(zhì)量評價與改良.工作有方案、有總結(jié),出現(xiàn)問題有整改舉措.科主任手冊于次月5日前上報醫(yī)務部,有突發(fā)事件應急預案(停電停水、設備故障、病人病情艾化)80科主任手冊超過當月 5日扣50分,其余工作后一項/、符合要求扣5分2、人員資質(zhì)由經(jīng)過培訓、掌握技術(shù)、適應環(huán)境和有經(jīng)驗的人員負 責做檢查,解釋檢查結(jié)果,檢驗人員持證上崗.現(xiàn)場考核2-5人101人不符合資質(zhì)要求扣1分.3、業(yè)務學習科室業(yè)務學習每月至少一次,應有學習記錄、講 義、人員登記等資料10查科主任手冊業(yè)務學習記錄,并理論考 核工作人員1-2次三基+制度,未開展 學習不得分

14、,學習資料保存不全扣1分,回 答/、全扣1分工作質(zhì)量500工作質(zhì)量5004、臨床檢驗實驗室 布局布局與流程平安、合理,符合醫(yī)院感染限制和生物安 全要求工作室布局合理,盡量清潔區(qū)、半污染區(qū)、污 染區(qū)劃分,工作流程平安、合理,符合醫(yī)院感染限制 的要求；有二級以上生物平安柜的配置；各工作室后 非手觸式洗手裝置,AIDS PCR室有個人防護用具, 有消毒用品及設備；空氣、工作臺和地面消毒符合要 求,嚴格執(zhí)一人、f、一管、一片50實地查看：1項達/、到要求扣1分5、臨床檢驗工程滿足臨床需要,能提供2 4小時急診檢驗效勞,有承 諾制度與效勞舉措日常需要的檢查工程齊全,檢驗項 目經(jīng)國家批準準入10觀察開展工

15、程表,發(fā)現(xiàn)1例不符合要求扣1 分檢驗科提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用 抗菌藥物種類用量前20位的相對應的比率?50%20達/、到要求酌情扣分定期每季度向臨床提供抗菌藥物使用的信息20未向臨床提供信息扣1分6、新技術(shù)工程治理開展新的工程要有報告和審批程序及記錄,有階段性 總結(jié).25發(fā)現(xiàn)1項不符合要求扣1分7、落實全面質(zhì)量管 理與持續(xù)改良制度, 按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì) 控、參加室間質(zhì)評有科室質(zhì)量治理與持續(xù)改良方案,根據(jù)規(guī)定開展室內(nèi) 質(zhì)控、參加室間質(zhì)評,有失控記錄和失控處理程序PCR 后衛(wèi)生部質(zhì)評合格證實,其他有省內(nèi)臨床檢驗中央室 間質(zhì)評合格證實 沒有質(zhì)控的臨床檢驗工程或科研項 目,不得以創(chuàng)收為

16、目的,不得向臨床出具檢驗報告 臨 床化學室、血液學室、免疫室、細菌室室間質(zhì)評PT評分?8 0分501項達不到要求扣1分8、檢驗報告實行歸 口治理 實驗室所有檢驗工程,報告時間應有明確規(guī)定25無規(guī)定/、得分建立檢驗報告審核制度和檢驗報告簽發(fā)制度,按規(guī) 定時間出具報告.有專人、專門途徑發(fā)出251項達不到要求扣1分9、檢測方法、儀器 操作須肩SOP專業(yè)人員均知曉并執(zhí)行25無SO杯得分10、標本收集、確定、 處理、平安轉(zhuǎn)送以及 銷毀工作遵循f 的程序進行標本收集、確定、處理、平安轉(zhuǎn) 送以及銷毀工作,重點做好標本查對制度落實.50查程序文件及記錄,無文件及記錄不得分, 未執(zhí)行程序或未記錄扣1分.11、實

17、驗室設備設備要常規(guī)檢查、保養(yǎng)和校準,儀器校準、保養(yǎng)應 有操作規(guī)程和記錄25查閱資料：無操作規(guī)程、未定期校準或無記 錄不得分,執(zhí)行有缺陷酌1分建立強檢報廢制度,并及時淘汰不合格的設備與試 劑,并啟記錄25觀察記錄,發(fā)現(xiàn)使用淘汰設備不得分12、檢驗治理制度 落實急診檢驗制度 試劑治理制度 儀器治理制度 過失事故登記制度、 信息反響制度 平安治理制度 標本治理、檔案管 理、預防院感、質(zhì)量 治理、標本采集、運送、 保存、驗收制度 標本拒收標準制度1、健全各項治理制度.2、急診人員不脫崗超10分鐘3、試劑符合標準化要求,每批次做1次功能試驗有記 錄,無過期失效試劑,有專人保管、發(fā)放4、萬元以上儀器有操作

18、卡及校正記錄,有保養(yǎng)、 校 準維修記錄,專人保管,每日使用情況記錄5、后過失事故登記整改記錄,侶送驗標本和申請單不 符要求的拒收并登記6、易燃易爆品及菌種、放射性試劑專人治理、登記、 專室加鎖、專人包管7、危急值必須以最短的時間 報相關(guān)科室, 及時與 臨床溝通,必要隨時復檢,并做好登記8、病房病人檢驗標本要做好交接、并登記.1001、缺一項扣5份發(fā)現(xiàn)脫十次扣3分2、有一項次不合格扣1分,一種不合格扣3分.3、缺少一項扣1分,無記錄扣1分4、無登記記錄扣1分,5、一項或一種不符要求扣1分7、檢查各項相關(guān)文字記錄,如單項不符 合檢查標準,單項不得分危急值報告制度 保護患者隱私制度13、室內(nèi)質(zhì)控預防

19、 與回憶質(zhì)控內(nèi)容、 失控記錄、定期總 結(jié)1臨檢血液、生化、免疫、細菌等常規(guī)質(zhì)控,每次有 記錄2有失控記錄,有改良舉措3每月有總結(jié)分析資料501、缺一次質(zhì)控記錄扣1分2、缺一次失控記錄分析或改良舉措扣1分3、缺一月總結(jié)分析資料扣1.5分14、報告質(zhì)量1初級醫(yī)師的報告單藥有雙簽字2報告單有專人審核并簽字、尿沉渣鏡檢率或復檢率 符合要求、血常規(guī)按要求復檢有明確標示.急診和重 要標本采集時間和收集時間需記錄501、報告單填與不允整不標準每例次扣1分2、不達標或不符合每張扣1分15、室間質(zhì)控生化細菌免疫臨檢臨檢、生化、免疫、細菌室間質(zhì)評全部達標,每次 有總結(jié)分析并肩改良舉措25缺一份資料扣5分,一類未達

20、標扣3分、一 項/、合格扣1分,一個標本不合格扣0.1 分,無總結(jié)改良舉措扣2分效勞質(zhì)量20016、效勞質(zhì)量態(tài)度熱情、語言親切,宣教、便民效勞舉措到位、無 過失投訴10 0每例次扣10分,參考門診部考核結(jié)果17、醫(yī)療平安標本無遺失、調(diào)錯、污損,報告單發(fā)放無誤. 后過失登記、改良舉措100一項/、符合要求扣 10分考核指標20018質(zhì)量指標臨床化學室、血液學室、免疫室、名田菌室室間質(zhì)評PT評分?8 0分50低丁 1分扣5分19效率指標出報告時間：急診生化工程?2小時,門診常規(guī)化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)?1小時,生化、免疫報告時間： 上午9以前抽血,11:30點前出結(jié)果；9: 00以后抽血,下午

21、 2點出結(jié)果；細菌培養(yǎng)：按有關(guān)規(guī)定按時發(fā)報告,-M標本工程 3天,血培養(yǎng) 5天、骨髓培養(yǎng) 7天.100出報告時間超時 1份扣10分20泓思指標臨床評價95%患者滿意度100% 參考黨辦、門診部考核結(jié)果50低于標準1個百分點減10分六、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量檢查標準醫(yī)務部檢查項 目檢查要素檢查標準標分扣 分 方 法得分科室治理100分1、科室管 理80啟藥事管埋委員會,活動有記錄,科室有質(zhì)量治理小組, 藥事治理制度、有質(zhì)量治理標準,定期進行質(zhì)量評價與改 進.工作有方案、有總結(jié),出現(xiàn)問題有整改舉措.科主 任手冊于次月 5日前上報醫(yī)務部80科主任手冊超過當月5日扣50分,其余工作后一項不符合要求扣5分2、人

22、員資質(zhì)10員工滿足工作需要,人員資質(zhì)符合崗位要求.禁止非藥學專 業(yè)技術(shù)人員從事藥學工作10查人員資歷證實,發(fā)現(xiàn)1人次無資質(zhì)口 5 分分.3、業(yè)務學習10科室業(yè)務學習每月至少一次,應有學習記錄、講義、人 員登記等資料,工作人員熟知?藥品治理法?、?醫(yī)療機 構(gòu)藥事治理規(guī)定?等相關(guān)法律、法規(guī)知識10查科主任手冊業(yè)務學習記錄,并考核 工作人員1-2次三基+制度,未開展學 習不得分,學習資料保存不全扣1分,1 人考核/、合格扣0.2分.工作質(zhì)量5004、藥品采購20新藥購進、臨床使用應有申請和審批制度,并后落實登記 嚴格執(zhí)行藥品招標米購的規(guī)定20查閱制度,一項達不到要求扣2分5、藥品儲存20有藥品進貨、

23、驗收、入庫、貯存等制度,并執(zhí)行到位；藥品 分別儲存、分類定位,整潔存放,對過期、變質(zhì)、失效藥品 及時處理,藥品報損率3%;藥庫中藥飲片等各種標識清楚20查藥品進貨、驗收、入庫登記,工程清楚, 一項/、符和要求扣2分6、藥品發(fā)放120有藥品發(fā)放治理制度,發(fā)放有審核簽字,出庫有登記各發(fā)放窗口有各自責任并到位10查閱制度,一項達不到要求扣2分門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥, 有文明效勞標準及公 約,有合理用藥的宣教設施,有為特殊如傷殘病人效勞 的明顯標識,能為患者提供平安、及時、人性化的效勞201處不符合要求扣2分門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺,有藥師為門診患者提供 咨詢效勞10現(xiàn)場查看并訪談病人,1

24、處不符合要求扣2 分制定標準調(diào)配操作規(guī)程101處不符合要求扣2分調(diào)劑藥品是嚴格執(zhí)行“四查十對制度,發(fā)出藥品應注明 患者姓名、并交待用法、用量、考前須知,門診處方有審核、 調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字301處不符合要求扣5分有藥品召回制度,召回有登記10無制度不得分.查登記本,登記不全扣 2分藥房實行24小時值班10一人次達不到要求扣2分制訂臨床常用藥物目錄及用藥標準,醫(yī)院有“常用藥品目 錄和“自制制劑目錄20查藥品目錄、自制制劑目錄及相應的許可證,無藥品目錄和自制制劑目錄扣 2分7、突發(fā)事件 藥品供給20 8、以合理用 藥為核心的 臨床藥學工作10有突發(fā)事件藥品供給應急預案,保證藥品供給20尢預案扣

25、1分,不能滿足藥品供給酌情扣 分藥學專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導、監(jiān)督、評價,有記 錄10做/、到不得分9、開展藥物 平安性監(jiān)測主要包含 三項內(nèi)容： 藥物不良反 應、用約失 誤、濫用約 物.定期 編印臨床藥 學信息20根據(jù)?藥物不良反響報告和監(jiān)測治理方法?成立 AD砒測 小組,制定藥物不良反響監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑過失治理程 序,發(fā)生用藥過失應按規(guī)定程序和時間報告.有匯總上報登 記101處不符合要求扣1分定期編印臨床藥物信息,介紹新藥及相關(guān)藥物不良反響等10達/、到要求不得分10、建立臨 床藥師,作 制度.20有臨床藥師工作制度.有人員10無制度、無人員不得分有臨床藥師參與處方審核、臨床查房、

26、會診與搶救、病例討 論工作的記錄10一項達不到要求扣1分11、毒麻、 一類精神藥 品、放射性 藥品等治理 100按國家有關(guān)規(guī)定對特殊治理藥品進行治理、貯存與使用,有 嚴格的使用標準與程序,有平安保證舉措1001處不符合規(guī)定扣1分12、藥事營 理制度執(zhí)行 50藥品采購 制度藥庫治理 制度毒麻藥品 治理制度1、國營主渠道進藥；新藥要填“新藥申請表2、進口藥品要有經(jīng)營單位紅印的“進口藥品檢驗報告書； 藥品須有批準文號、注冊商標、有效期3、保證臨床用藥,滿足率?95%根本用藥目錄4、各種藥品符合規(guī)定入庫儲存,不得存放室外、走廊和公共場所5、毒麻藥后五專專人、專柜、專鎖、專處方、專登記, 無流弊事件發(fā)生

27、501、不合標準每項次扣3分2、不能保證臨床用約,影響診斷治療每例次扣1分3、一種不合要求扣1分4、不合要求每項次扣1分5、不合要求每項次扣1分13、藥品質(zhì)量20無假冒偽劣、霉變、過期失效、變質(zhì)藥品,無健字食字藥品, 不合格藥品不出窗口.按規(guī)定自制的制劑、中藥湯劑煎煮有 嚴格治理制度,符合質(zhì)量要求20不符合標準母項次扣2分14、配方質(zhì)量201、門診處方雙檢2、實地考核配方質(zhì)量誤差201、無雙檢扣2分,發(fā)現(xiàn)一張扣1分2、發(fā)生過失未造成后果,1張扣1分15、藥品帳物201、定期盤點門診、病房每3個月一次,藥庫、中藥房半 年1次2、抽查普逋藥品和貴重、毒麻藥品各 10種201、缺一次扣2分2、每單元

28、普逋藥品一種不符扣1分；總帳 不符加扣1分；貴重毒麻藥不符扣2 分16、用約信息401、定期刊出藥品信息資料每季一次2、進行臨床處方和病歷分析,指導抗生素合理使用每季 一次3、對合理用藥定期進行有監(jiān)督、有檢查查住院病人治療 用藥,合埋、標準資料4、專人負責臨床用藥咨詢并參匕會診,開展藥物不良反響 監(jiān)測并按規(guī)定報告401、缺一次扣2分2、缺一次扣2分3、做到經(jīng)常監(jiān)督、檢查,每季少于一次扣2分4、未開展扣2分,未報告扣1分17、合理用藥20藥房對不符合理用藥處方進行登記及提供更改意見20無登記扣2分,不全扣1分效勞質(zhì)量20015、效勞質(zhì)量100態(tài)度熱情、語言親切,宣教、便民效勞舉措到位、無過失投

29、訴100投訴每例次扣10分,參照?門診部檢查?17、醫(yī)療安全工作過程無過失,發(fā)現(xiàn)過失要及時整改, 藥品保存完整,無遺失100查科主任手冊,有關(guān)部門記錄,過失無登記造成嚴重的扣10分遺失一次扣5分考核指標20010、質(zhì)量指標發(fā)放藥品無誤50一例過失扣10分11效率指 標發(fā)放藥品及時,無臨床科室投訴100投訴一例扣10分12泓思指標臨床評價95%患者滿意度100% 參考黨辦、門診部考核結(jié)果50低于標準1個百分點減10分七、？病理科醫(yī)療質(zhì)量檢查標準醫(yī)務部檢查檢查要素檢查內(nèi) 容標分扣 分 方 法得分科室治理1001、科室治理80有科室有質(zhì)量治理小組,有質(zhì)量治理標準,定期進行質(zhì)量評價與改良.工作有方案、

30、有總結(jié),出現(xiàn)問題有兼改舉措.科主任手冊于次月5日前上報醫(yī)務部80科主任手冊超過當月5日扣50分,其余工作后一項不符合要求扣5分2、人員資質(zhì)10員工滿足工作需要,人員資質(zhì)符合崗位要求10一人不符和要求扣5分3、業(yè)務學習10科室業(yè)務學習每月至少一次,應有學習記錄、講義、 人員登記等資料,工作人員熟知相關(guān)知識10查科主任手冊(業(yè)務學習記錄),并考核 工作人員1-2人(三基+制度),未開展學 習不得分,學習資料保存不全扣1分,1 人考核/、合格扣0.2分.工作質(zhì)量5004、標本治理200 (1)建立并執(zhí)行標本查對制 度,病理切片、 蠟塊保存符合 規(guī)定有標本查對制度和標本、切片查對交接記錄并簽字50查標

31、本查對制度文件及記錄：無制度扣 5 分,未執(zhí)行查對制度或未登記扣 5分,出 現(xiàn)錯誤報告不得分.一般標本保存不少于1個月,容器密閉,標識清楚, 有序放置.冰凍切片與臘切片保存完好,送檢單裝訂成 冊301例不符合規(guī)定扣1分蠟塊封存保存時間不少于20年,病理科應具備相應資 料保存條件,單獨存放,專人保管,建立查詢系統(tǒng)和借 閱制度20標本保存無序扣1-2分(2)標本的收 集、確定、處理、 平安轉(zhuǎn)送以及 銷毀遵循f 的程序進行標本的收集、確定、處理、平安 轉(zhuǎn)送以及銷毀工作50查程序資料及記錄.無資料及記錄不得分, 未執(zhí)行程序或未記錄扣1分標本處理符合院內(nèi)感染標準,按程序運轉(zhuǎn)或銷毀20達不到要求扣1分(3

32、)冰凍切片 與石蠟切片優(yōu) 良率局診斷符合率?95%冰凍、石蠟切片優(yōu)良率?85%30抽查10例冰凍切片及常規(guī)切片,每卜降1喏口 1分.工作質(zhì)量5、上級醫(yī)師復有上級醫(yī)師復片和科內(nèi)閱片制度,疑難病理執(zhí)行上級醫(yī)50查制度及記錄.無制度扣1分,未執(zhí)行500片和科內(nèi)閱片制50院會診制.執(zhí)行有登記,或未記錄扣1分6、室內(nèi)質(zhì)控100(1)標本驗收(2)制片質(zhì)量(3)實驗用試劑及器械1、標本驗收、登記、歸檔資料完整,有送發(fā)簽收記錄.2、每月檢查制片及診斷質(zhì)量,及時發(fā)現(xiàn)問題,有改良措 施.3、試劑及器械有定期檢查更換記錄1001、查登記本、記錄資料.驗收、登記不完 整、歸檔/、齊全、無簽收扣1分2、查記錄本.檢查

33、記錄不完整扣1分,無 記錄扣1分；無總結(jié)分析記錄及整改措 施扣1分3、查記錄本.試劑及器械無定期檢查更換 記錄扣1分7、診斷質(zhì)量150(1)病理報 告(2)對照符 合率(3)報告時 問1、病理報告書寫正確,書寫完整及巨檢標準化2、病理診斷與臨床主要診斷符合率?60%3、冰凍切片質(zhì)量符合要求,30分鐘內(nèi)口頭報告,并發(fā)書1501、查診斷、巨檢、報告書寫情況.診斷原 那么性錯誤扣3分,填寫/、完整、/、標準 或診斷/、確切扣1分.無主治醫(yī)師簽發(fā) 報告扣1分2、冰凍與常規(guī)診斷不符合,下降一個百分 點扣1分(查登記、統(tǒng)計、原始資料)3、超5大報告,1份1天扣1分4、查記錄和臨床科室反響,超時或質(zhì)量不 符

34、合要求扣1分效勞質(zhì)量2008、效勞質(zhì)量態(tài)度熱情、語言親切,宣教、便民效勞舉措到位、無差 錯投訴100投訴每例次扣10分,參考?門診效勞質(zhì)量 檢查標準?10、醫(yī)療平安1、工作無過失2、醫(yī)療設備維護、保養(yǎng)較好,無塵土3、有害氣體排放符合規(guī)定4、標本無遺失100查過失登記本及有關(guān)部門記錄,出現(xiàn)一次過失扣10分標本遺失一次扣10分考核指標20010、質(zhì)量指標蠟塊切片甲片率85% 冰凍切片質(zhì)量分析記錄 標本簽收制度、記錄冰凍石蠟符合率95%;100檢查各項相關(guān)文字資料,單項不符合檢 查標準,單項/、得分11效率指標常規(guī)活檢報告一般4個工作日發(fā)報告,疑難病例等討論后發(fā)報告.從標本送到起計,免疫組化結(jié)果0

35、7個工作日.術(shù)中冰凍病理自收檢到出具結(jié)果時間0 30分鐘50一例不符合要求扣10分12泓思指標臨床評價95%患者滿意度100% 參考黨辦、門診部考核結(jié)果50低于標準1個百分點減10分八、輸血科醫(yī)療質(zhì)量檢查標準醫(yī)務部檢查工程檢查要素檢查內(nèi) 容標分扣 分 方 法得分科室治理1001、科室治理有科室質(zhì)量治理小組, 質(zhì)量治理標準,定期進行質(zhì)量評價與改良.工作有方案、有總結(jié),出現(xiàn)問題有整改措施.科主任手冊于次月5日前上報醫(yī)務部80科主任手冊超過當月5日扣50分,其余工作后一項不符合要求扣5分2、科室布局科室布局、流程合理,三區(qū)無交叉10現(xiàn)場查看,一向不符合要求扣5分3、人員培訓、 業(yè)務學習每月組織科室小

36、講座,每年組織一次臨床輸血知識培 訓10查看培訓記錄,現(xiàn)場提問工作人員輸血知識,無培訓不得分,答復/、全一人次扣 1分工作質(zhì)量5004、健全規(guī)早制 度制定?臨床輸血治理實施細那么?、?臨床科室成分輸血考核方法?等規(guī)定 建立輸血申請與會診制度、輸血前 告知制度10查看文件及負料.未成立委員會或未履行 責任者扣5分；未制定實施細那么、考核辦 法扣5分.查登記表5、建立醫(yī)院輸 血治理組織、工 作制度、技本操有臨床輸血治理委員會,有臨床用血的治理制度、信 息反響制度等.有血液入庫、核對、父叉配血與出庫的技術(shù)操作規(guī)程50檢查有關(guān)文件及相關(guān)資料,1項達不到扣1 分作規(guī)程和登記制度6、輸血治理制 度落實(1

37、)用血方案(2)試劑治理 制度(3)血液出入 庫制度(4)輸血平安 檢查制度(5)輸血會診 制度(6)輸血反響 及傳播疾病的 登記和報告制 度(7)具備24小 時供血水平(8)緊急用血 應對預案1、按規(guī)定上報臨床用血方案、臨床用血統(tǒng)計工作2、血液檢測試劑的出入庫記錄、定期檢查原始憑據(jù)、使 用記錄、有雙簽名3、血液出入庫記錄、專用登記簿登記,有核對、雙簽名4、輸血前的平安檢查,如：ALT HBsAg HCV-Ab HIV-Ab、 梅毒試驗、ABO型、Rh血型和不規(guī)那么抗體等工程的 檢查.發(fā)血留樣必須保存7天,報廢血液處理退回紅 十字中央血站5、住院病人大量輸血(學2000ml)要有會診記錄、包括

38、 指導臨床輸血、家屬談話(會診率?90%6、有輸血反響登記7、有24小時值班8、制定緊急用血應對預案501、無方案扣5分,資料不完整扣5分2、一項/、符合要求扣5分,無記錄扣1分3、不符合要求扣5分,無記錄扣2分4、不符合要求扣5分(健康檢查梅毒愛滋病、肝功、乙肝、丙肝)5、無記錄每例次扣5分6、登記不全扣5分7、查排班表,做/、到不得分8、尢預案不得分一項/、符合要求扣5分7、落實臨床輸 血用血登記制 度和用血報批 手續(xù)、輸血前檢 驗和核對制度輸血前檢查工程齊全、標準 嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程 有急診用血制度100一項達不到扣5分8、制訂限制輸制定并實施限制輸血感染的方案；積極開展術(shù)中自體血1001、1處不符合規(guī)定扣5分血感染方案回輸技術(shù),有質(zhì)量和平安保證條件及舉措；報廢血液處理符合規(guī)定退回市紅十字會中央血站貯血冰箱定期消毒,并進行細菌學監(jiān)測；輸血器材符合國家標準,“三證齊全；