山西新農(nóng)合大病補償方案

1、關(guān)于調(diào)整2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌補償方案的通知為推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，規(guī)范我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡 稱新農(nóng)合）運行，進(jìn)一步提高基金使用率和群眾受益水平，根據(jù)太原市衛(wèi)生局、太原市財政局關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償 方案的通知（并衛(wèi)農(nóng)20113號）精神，結(jié)合我縣實際，現(xiàn) 對我縣2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌補償方案調(diào)整如下：一、調(diào)整基金分配1、門診統(tǒng)籌基金：主要用于參合農(nóng)民在縣、鄉(xiāng)、村三級定點醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的普通門診醫(yī)藥費用補償，結(jié)余基金也可用于開展重點人群的 健康體檢；按45元/人/年提取462.15萬元，占總基金的19.57%2、風(fēng)險基金：主要用于彌補新農(nóng)合基金非正常超支的專

2、項儲備資金。2011年在現(xiàn)有規(guī)模的基礎(chǔ)上，風(fēng)險基金按籌資總額的10%卜齊 缺口；提取86.249萬元，占總基金的3.65%。3、大病統(tǒng)籌基金：主要用于支付參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用補償、正 常產(chǎn)住院分娩定額補助及特殊重大慢性病門診補償；為基金總額扣除 門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金后的余額，即 1813.701萬元，占總基金的 76.78%。二、調(diào)整補償標(biāo)準(zhǔn)1、住院補償?shù)谋?、起付及封頂線項目就醫(yī)機(jī)構(gòu)補償比例起付線年內(nèi)累計封頂線各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%100元6000加縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%300元市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%500元省及省以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%800元2、2011年（晉衛(wèi)農(nóng)20113號）

3、文件規(guī)定部分大額門診費用納入門診統(tǒng)籌基金補償，因財政核算中心無法修改記賬科目， 仍納入大病基金補償3、正常分娩孕產(chǎn)婦開設(shè)綠色通道，不受轉(zhuǎn)診限制，每人定額補償350元；醫(yī)藥費用不足350元者按實際費用補償。4、心臟起搏器及支架全部納入補償范圍，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的相 應(yīng)比例補償；5、兒童先心病按照太原市衛(wèi)生局、太原市民政局、太原市財政局關(guān)于印發(fā) 太原市開展提高農(nóng)村參合兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作實施方案（試行） 的通知（并衛(wèi)發(fā)2010112號）文件 執(zhí)行。6、兒童白血病按照山西省衛(wèi)生廳、山西省民政廳關(guān)于開展提高農(nóng)村參合兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的通知（晉衛(wèi)農(nóng)201011號）文件執(zhí)行。7、殘

4、疾人康復(fù)項目 按照衛(wèi)生部關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)201080號）文件實施。8、重大疾病單病種限價管理辦法或?qū)嵤┓桨噶硇幸?guī)定。9、市以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者，仍實施轉(zhuǎn)診申請。未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費用，比例下調(diào)10%卜償。10、其他規(guī)定仍按太原市衛(wèi)生局、太原市財政局關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的通知（并衛(wèi)農(nóng)20113號）文件執(zhí) 行。本通知自二。一一年六月一日 起執(zhí)行。二。一一年五月十九日主題詞：新農(nóng)合補償方案通知抄送：市衛(wèi)生局農(nóng)衛(wèi)處，省財政廳社保處，市合醫(yī)中心，縣政府新農(nóng)合管理委員會辦公室婁煩縣衛(wèi)生局辦公室2011年5月19日印發(fā)太原市晉源區(qū)新型農(nóng)村合作

5、醫(yī)療單病種限價定補實施方案（試行）根據(jù)太原市衛(wèi)生局財政局關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的通知（并衛(wèi)農(nóng)【2011】3號）精神要求，為順利推進(jìn)我區(qū)新農(nóng)合基金支付方式改革，有效控制醫(yī)藥費用不 合理增長，切實提高參合農(nóng)民醫(yī)療保障水平，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想在保持新農(nóng)合健康發(fā)展及公平共享的基礎(chǔ)上， 優(yōu)先選擇部分發(fā)病率較高、診療程序規(guī)范、 治愈標(biāo)準(zhǔn)明確、成本易于核算的部分疾病開展試點， 通過新農(nóng)合制度的有效補償，進(jìn)一步緩 解住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二、基本原則（一）量力而行，先行試點。根據(jù)基金支付能力，優(yōu)先選擇3個單病種開展試點；在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大試點疾病范圍，穩(wěn)步推進(jìn)。（二）風(fēng)險共擔(dān)，

6、合力保障。試點單病種醫(yī)療費用由新農(nóng)合基金、患者個人和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，通過提高新農(nóng)合補償標(biāo)準(zhǔn)，有效提高醫(yī)療保障水平。（三）定點救治，確保質(zhì)量。按病種擇優(yōu)選擇服務(wù)能力強(qiáng)、診治條件好、技術(shù)水平較高 的區(qū)、鎮(zhèn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試點，保證試點病種的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。三、補償標(biāo)準(zhǔn)及補償范圍（一）試點病種及醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.選擇病種：經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩、急性闌尾炎（手術(shù)治療）（單純性）、白內(nèi)障（單眼含晶體）。2試點醫(yī)院：化工醫(yī)院、化二建醫(yī)院、金勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院、晉源中心醫(yī)院、晉祠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生 院、姚村鎮(zhèn)衛(wèi)生院。（二）最高限價標(biāo)準(zhǔn)及定額補償標(biāo)準(zhǔn)晉源區(qū)試點單病種最高限價標(biāo)準(zhǔn)和定額補償標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)病種區(qū)級鄉(xiāng)級醫(yī)院名稱

7、最 高限價 標(biāo)準(zhǔn)定 額補償 標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院名稱最 高限價 標(biāo)準(zhǔn)定 額補償 標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn) 術(shù)的單胎分娩化工醫(yī)院31001800金勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院21501450化二建醫(yī)院晉源中心醫(yī)院晉祠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院急性闌尾炎（于木）（單純性）化工醫(yī)院化二建醫(yī)院30001750金勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院晉源中心醫(yī)院晉祠鎮(zhèn)衛(wèi)生院院16501200白內(nèi)障（單眼含晶體）姚村鎮(zhèn)衛(wèi)生院20501400（三）同時符合以下條件，列入試點單病種付費范圍1、患者參加新農(nóng)合。2、患者在單病種定點救治醫(yī)院救治。3、患者在定點救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并按規(guī)定治療方法治療所發(fā)生的當(dāng)次住院醫(yī)療費用。四、單病種補償及結(jié)算程序1,執(zhí)行單病種付費的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須嚴(yán)格執(zhí)行

8、全區(qū)統(tǒng)一的住院單病種定額付費政 策。2,住院單病種實行醫(yī)療服務(wù)打包管理。3,實行最高限價。參合患者在開展單病種付費的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時，在單病種限價標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)先支付參合患者最高自付金額。出院時，如參合患者實際住院費用低于限價標(biāo)準(zhǔn)時，患者自付費用按實際結(jié)算， 如參合患者實際住院費用高于限價標(biāo)準(zhǔn)時，患者自付費用按限定的最高自付金額結(jié)算。4,實行定額補償。定額補償費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再與區(qū)新農(nóng)合管理中心結(jié) 算。實際住院費用低于限價標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合基金以定補標(biāo)準(zhǔn)支付，實際住院費用高于限價標(biāo)準(zhǔn)的，超出定補標(biāo)準(zhǔn)的部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)，新農(nóng)合基金和住院參合患者均不予支付。五、相關(guān)要求（一）各定點

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極推進(jìn)新農(nóng)合基金支付方式改革，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，成立以院領(lǐng)導(dǎo)為組長的單病種付費管理領(lǐng)導(dǎo)小組和質(zhì)量控制專家小組，保證本單位單病種付費制度的順利實施，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)水平。（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本院診療范圍，凡單病種定額支付范圍內(nèi)的疾病，均應(yīng)實施按病種付費，醫(yī)院應(yīng)將單病種參合患者最高自付金額在醫(yī)院醒目位置進(jìn)行公示。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制參合患者自付費用，并為參合患者出具一日費用清單和費用總清單。（三）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，嚴(yán)格落實診療規(guī)范、基本藥物目錄、醫(yī) 療技術(shù)操作規(guī)程，做到合理檢查、合理用藥、有效治療，確保醫(yī)療質(zhì)量，不得分解住院次數(shù)， 不得變相收取其它費用。（四）參合患者在住院過程中，單病種定點醫(yī)院的治療未達(dá)到臨床治愈，或未按要求退 出單病種限價管理，私