健康評(píng)估信息采集表

1、f）洛陽(yáng)尤尤建凜管理眈J / Luoy勸g Yomyo" Health Marrngement: Mslitu花健康評(píng)估信息米集表健康信息采集問(wèn)卷填寫須知1、依據(jù)您填寫的這份健康信息表和近期體檢結(jié) 果，我們將對(duì)您目前的健康狀況進(jìn)行一次全 面、系統(tǒng)地評(píng)估，使您對(duì)自己目前的身體狀 況以及今后一定時(shí)期內(nèi)的健康趨勢(shì)心中有 數(shù)；同時(shí)，我們還將對(duì)您的健康危險(xiǎn)因素進(jìn) 行分析和指導(dǎo)，以達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生和發(fā)展 的目的；2、本表填寫的內(nèi)容關(guān)系到評(píng)估報(bào)告的準(zhǔn)確性， 請(qǐng)您務(wù)必完整、客觀地填寫；3、健康信息涉及您的個(gè)人隱私，我們將對(duì)您體 檢記錄和所有的個(gè)人資料嚴(yán)格保密。一、基本情況1.姓名（請(qǐng)書(shū)寫工整）2.

2、性別3.年齡：4.出生日期年 月日5.民族：6.婚姻狀況：7.文化程度：8.醫(yī)療保障：9.聯(lián)系電話10.家庭住址：11.職業(yè)：12:工作單位13.緊急聯(lián)系人：14.關(guān)系：15.聯(lián)系人電話：二、目前健康狀況1.總體來(lái)講，您的健康狀況是：口非常好口好口一般口差2.您過(guò)去一段時(shí)間感到疲勞的程度:口無(wú)疲勞感口稍感疲勞口很疲勞3.同一年前相比，您的體重是：口增加口基本不變口下降口不清楚4.您是否有藥物過(guò)敏史？口否口是（具體藥物）：5.您近半年內(nèi)測(cè)過(guò)血壓?jiǎn)幔靠谖礈y(cè)口測(cè)過(guò)6.您近半年內(nèi)測(cè)過(guò)血脂嗎？口未測(cè)口測(cè)過(guò)7.是否經(jīng)常有頸部、腰部、骨關(guān)節(jié)疼痛：否是8.是否有慢性腹瀉、便秘、大便不正常：否是9.生活方式相關(guān)

3、慢性疾病史口高血壓口冠心病口糖尿病口咼脂血癥口腦卒中第2頁(yè)f、洛陽(yáng)尤尤建凜管理眈V / Luoyang Youyou Health Management Institute口脂肪肝 口肥胖口痛風(fēng)口下肢動(dòng)脈閉塞 口多囊卵巢綜合征10.家族史（請(qǐng)?jiān)跈M線中填上相關(guān)疾病代碼）1.糖尿病2.高血壓3.高脂血癥4.冠心病5.腦卒中6.肥胖7.下肢動(dòng) 脈閉塞8.代謝綜合征9.癡呆10.其他父親母親子女祖父祖母外祖父外祖母三、膳食與運(yùn)動(dòng)口步行 口騎自行車口乘車或開(kāi)車口很少外出辦事1.1每日主副食比例：口主食為主口主副食各半口主食為輔口副食為主1.2豆腐和豆制品攝入量:口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.3奶和奶

4、制品攝入量：口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.4平均每天吃疏采：口8兩口 5-7 兩口 2-4 兩口V 2兩1.5平均每天吃水果：口5兩口 3-4 兩口W 2兩口不吃1.6平均每天吃雞蛋：口3個(gè)口 2個(gè)口 1個(gè)口V 1個(gè)1.7平均每天吃魚(yú)和肉：口8兩口 5-7 兩口 2-4 兩口w 1兩1.8每人每月植物油消費(fèi)量：口4斤口 3-4 斤口 2-3 斤口V 2斤1.9每人每月食鹽消費(fèi)量口8兩口 6-7 兩口 4-5 兩口V 4兩1.10您常吃早餐嗎？口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.11您通常每日吃幾餐？口兩餐口三餐口四餐口五餐以1.12您吃腌制食品嗎？口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃2.體力活動(dòng)及

5、鍛煉2.1工作或日常生活中（8小時(shí)）坐著的時(shí)間：口幾乎全部口多于4小時(shí)口少于4小時(shí)口幾乎沒(méi)有1.膳食結(jié)構(gòu)上近距離（3公里以內(nèi)）外出辦事，您主要的出行方式是：2.2第8頁(yè)2.3般情況下，外出辦事您往返所用的時(shí)間大概是多少分鐘?口 < 102.4日常生活中的拖地2.5您參加體育鍛煉嗎口散步口上下樓梯2.6您平均每周鍛煉白口 11-30口 31-60口 > 60也、擦窗等家務(wù)勞動(dòng)：口經(jīng)?？谟袝r(shí) 口很少 口沒(méi)有馬?如果參加，口跑步口球類勺次數(shù)？可是多少分鐘？您最常用的鍛煉方式是（只選一個(gè)最常用的）： 口自行車口舞蹈或太極拳口游泳口w 2次口 w 20口其他口 3-4 次口 21-40口無(wú)口

6、5次口 41-60口2.760平均每次鍛煉時(shí)間四、行為習(xí)慣1.吸煙情況1.1有無(wú)被動(dòng)吸煙？口經(jīng)?？谂紶柨诤苌倏趶臒o(wú)1.2您是否吸煙：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸煙支數(shù)：口 1-5 支口 6-10 支口 11-20 支口 20支以上1.4吸煙年數(shù)：口 5年內(nèi)口 5-10 年口 10-20 年口 20年以上2.飲酒情況2.1您是否經(jīng)常飲酒:口是口否口很少 口已戒2.2主要飲酒種類：口白酒口啤酒口果酒 口其他2.3每日平均飲酒量ml/日 飲酒時(shí)間多在3.精神和睡眠情況3.1在過(guò)去一個(gè)月時(shí)間里，您精力充沛嗎？口常?？谟袝r(shí)口偶爾口從沒(méi)有3.2在過(guò)去一個(gè)月，您感覺(jué)生活得充實(shí)嗎？口常常口有時(shí)口偶爾口從沒(méi)

7、有3.3您感到垂頭喪氣,什么事都不能使您振作起來(lái)嗎？口是口否3.4睡眠狀況：口很差口差口一般口良好3.5睡眠時(shí)間：口 v 6小時(shí)口 6-8小時(shí)口 9-10小時(shí)口10小時(shí)3.6經(jīng)常熬夜嗎？口經(jīng)?？谂紶柨诤苌倏跓o(wú)五、體格檢杳一般檢查生化檢查其他檢杳中醫(yī)體檢提示身高cm總膽固醇mmol/L尿常規(guī)體重kg甘油二酯mmol/L肝功能腰圍cmHDL-Cmmol/L腎功能BMILDL-Cmmol/L血壓mmHg血糖mmol/L心電圖血型血尿酸umol/L胸DR備注其他其他填寫日期：年月日焦慮評(píng)估量表(SAS)焦慮是一種比較普遍的精神體驗(yàn)，長(zhǎng)期存在焦慮反應(yīng)的人易發(fā)展為焦慮癥。本量 表包含20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)

8、分，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，根據(jù)最近一星期的情況 如實(shí)回答。填表說(shuō)明：所有題目均共用答案，請(qǐng)?jiān)?A、B、C、D下劃“V”，每題限選一個(gè)答 案。姓名：性別：年齡：測(cè)試日期:選項(xiàng)：A沒(méi)有或很少；B小部分時(shí)間；C相當(dāng)多時(shí)間；D絕大部分或全部時(shí)間。1我覺(jué)得比平時(shí)容易緊張或著急ABCD2我無(wú)緣無(wú)故在感到害怕ABCD3我容易心里煩亂或感到驚恐ABCD4我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋ABCD*5.我覺(jué)得一切都很好ABCD6我手腳發(fā)抖打顫ABCD7我因?yàn)轭^疼、頸痛和背痛而苦惱ABCD&我覺(jué)得容易衰弱和疲之ABCD*9.我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著10.我覺(jué)得心跳得很快11我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱12.我有暈倒發(fā)

9、作，或覺(jué)得要暈倒似的 *13.我吸氣呼氣都感到很容易14我的手腳麻木和刺痛15我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?6我常常要小便*17.我的手腳常常是干燥溫暖的18我臉紅發(fā)熱*19.我容易入睡并且一夜睡得很好20我作惡夢(mèng)ABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：正向計(jì)分題 A、B、C D按1、2、3、4分計(jì)；反向計(jì)分題（標(biāo)注*的題目題號(hào):5、9、13、17、19）按4、3、2、1計(jì)分?？偡殖艘?.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。低于50分者為正常；50-60分者為輕度焦慮；61-70分者為中度焦慮，70分以上者為重度焦慮。抑郁評(píng)估量表（SDS）本

10、量表包含20個(gè)項(xiàng)目，分為以下內(nèi)容，根據(jù)最近一星期的情況如實(shí)回答 填表說(shuō)明：所有題目均共用答案，請(qǐng)?jiān)?案。姓名：性別：選項(xiàng)：A沒(méi)有或很少時(shí)間；B小部分時(shí)間；1.我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低沉 *2.我覺(jué)得一天之中早晨最好3. 我一陣陣哭出來(lái)或想哭4. 我晚上睡眠不好 *5.我吃得跟平常一樣多 *6.我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快7.我發(fā)覺(jué)我的體重在下降 &我有便秘的苦惱4級(jí)評(píng)分，為保證調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性，務(wù)請(qǐng)您仔細(xì)閱讀A、B、CD下劃“V”，每題限選一個(gè)答年齡：測(cè)試日期：C相當(dāng)多時(shí)間；D絕大部分或全部時(shí)間。ABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCD洛陽(yáng)尤尤建凜管理詭Luoyang Youyou Health Management Institute第9頁(yè)ABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCD9. 我心跳比平時(shí)快10. 我無(wú)緣無(wú)故地感到疲乏*ii.我的頭腦跟平常一樣清楚*12.我覺(jué)得經(jīng)常做的事情并沒(méi)困難13.我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái)*14.我對(duì)將來(lái)抱有希望15.我比平常容易生氣激動(dòng)*16.我覺(jué)得作出決定是容易的*17.我覺(jué)得自己是個(gè)有用的人，有人需要我*18.我的生活過(guò)得很有意思19.我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活得更好些*