3.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收(備案)申請書

1、附件 3建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請書建設(shè)項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 填寫說明一、申請書由申請新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的建設(shè)單位填寫，一式兩份。二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字 跡要清 晰、工整。三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項(xiàng)目在“申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設(shè)項(xiàng)目選擇“審核”。四、申請書中“申報(bào)材料”欄的“申請建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的公函”由建設(shè)單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)

2、管總局受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位為國有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業(yè)集團(tuán)公司（總公司）；其他類型的建設(shè)單位，其主管部 門為建設(shè)單位本身。屬于省級及 以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建 設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位主管部門由省級安全 監(jiān)管部門規(guī)定項(xiàng)目名稱工程地址項(xiàng)印性質(zhì)新建口改建口擴(kuò)建口技術(shù)改造口技術(shù)引進(jìn)口法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬兀）其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬兀實(shí)際總投資（萬兀）其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬兀建設(shè)單位地址郵政編碼職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào) 告審核或備案報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān)審核或備案時間審核批準(zhǔn)或備案文號職業(yè)病危害類別般口較重口嚴(yán)重口嚴(yán)重職業(yè)病危

3、害建設(shè) 項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施 設(shè)計(jì)審查設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān)審查時間審查批準(zhǔn)文號職業(yè)病危害控制效果 評價(jià)單位申請類別備案口驗(yàn)收口職業(yè)健康檢查職工總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸人數(shù)上崗前體檢人數(shù)體檢合格人數(shù)職業(yè)禁忌癥人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位職、業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生管理措施職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案有口無口設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有口無口職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有口無口職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案有口無口職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案有口無口申報(bào)材料: 1.申請建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的公函（2份） 2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告?zhèn)浒竿ㄖ獣?審核批復(fù)文件（復(fù)印件）（2份） 3.建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件（復(fù)印件）（2份） 4.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇/設(shè)計(jì)專篇審查批復(fù)文件（復(fù)印件）（2份） 5.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（影印件）（2份） 6.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評價(jià)報(bào)告（2份） 7.建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價(jià)報(bào)告的評審意見（2份） 8.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工自行驗(yàn)收情況報(bào)告（2份） 9.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施施工單位和監(jiān)