出院病歷歸檔管理制度

1、xxxx 醫(yī)院出院病歷歸檔管理制度依據(jù)國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013 年版）精神，制定本制度。一、我院暫實行出院病歷 5 日歸檔制度。即病歷在病人出院后 5 個工作日 內(nèi)歸入病案室。二、病歷歸檔前的注意事項：1、病人出院結(jié)算完成后，住院醫(yī)師應(yīng)盡快完善病歷，包括護理部門、上級 醫(yī)師、科主任審簽，經(jīng)仔細審查確認無誤后，打印全部病歷資料，交科主任初 審評定。2、科主任初審評定完后，交科護士長或指定的護士進行歸檔病歷排序整 理。完成后由專人送病案室移交歸檔。移交時做好登記和雙簽字。3、病案室將收到的病歷整理裝袋，向系統(tǒng)錄入首頁后歸檔保存。4、病案室工作人員抽查不少于當月歸檔

2、病歷 10%的病歷交院病案委員會確 定的三級審查人員進行抽審，審查情況由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控部編寫每月的病案質(zhì) 量審查簡報印發(fā)全院有關(guān)科室（部門）。三、歸檔日計算公式：（以 24小時為 1 日歸檔時間為例，節(jié)假日照算）。四、病案歸檔采取收、送結(jié)合的方式。1、各病區(qū)不定期上送病案，并實行雙方簽字。病案室專人收回病案后，當 天在電腦中錄入病案相關(guān)信息，并進行登記。2、病案室要隨時掌握病案歸檔情況，對遲于 5 個工作日仍未歸檔者，應(yīng)負 責及時催收。住院醫(yī)師接到催收病歷通知單或電話后，應(yīng)立即將未及時歸檔的 病歷送至病案室，否則，按員工獎懲條例相關(guān)條款處罰。3、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項、

3、填寫不全、殘 缺不全、打印不清、嚴重玷污等問題病歷，有權(quán)拒收，由科室完善后當日再送 交病案室。4、病案委員會成員在三級審查時發(fā)現(xiàn)的丙級病歷，由病案室退回科室重 寫，并按員工不良行為記分管理規(guī)定處理。五、病歷歸檔前的質(zhì)量管理由科室（病區(qū)主任）負責，重點控制以下幾個 環(huán)節(jié)：1、完整性及排列順序。應(yīng)首先檢查并保證病案首頁、出院小結(jié)（住院病人 出院病情證明書）、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術(shù)文書、會診單、 護理文書、特殊報告粘貼單、影像學檢查報告、實驗室檢驗報告、醫(yī)囑單、體 溫單、感染表等 15 個病歷基本大項的完整，不得缺失，并按照醫(yī)療機構(gòu)病歷 管理規(guī)定進行排列。2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意

4、書、協(xié)議書、記錄表的完整和是否簽字。3、保證各種檢查報告單收集的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應(yīng)對各類檢查化驗 報告單與醫(yī)囑逐一核對，確保全部收入，無遺漏。4、保證護理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護理部應(yīng)對護理評估、告知 書、護理記錄單、監(jiān)測單、體溫單等文書進行完整性質(zhì)控，并按照記錄時間排 序。六、病歷已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病歷進行整 理，待報告單出齊后，作最后的排序整理，交科主任、護士長審查。七、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補送到病案室時，如病歷沒有裝訂，直 接由送交人放（貼）入病歷。如病歷已經(jīng)裝訂，原則上不拆病歷；科室必須寫 報告說明遲歸原因，由科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審批；醫(yī)務(wù)科批準后，再交病案 室補入病歷。補交到病案室的檢查化驗報告單要進行交接登記。八、病案室工作人員在整理病歷過程中發(fā)現(xiàn)有缺項，應(yīng)及時通知相關(guān)科 室?？剖以诮与娫捄螽斎諏θ毕莶“讣皶r進行完善。病案室對缺項進行登記。九、病案歸檔前，病人如需復(fù)印病歷，必須滿足如下兩個條件，否則病案 室不予以復(fù)?。?、復(fù)印人證件 xx；2、病歷資料符合歸檔病歷質(zhì)量要求。對于符合復(fù)印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人或其親屬到病案室復(fù)印 后再帶回科室?？剖也坏脤⒉v交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復(fù)印； 否則產(chǎn)生的一切后果由科室承擔。十、病歷歸