模板驗(yàn)收表格

1、表 A.1般作業(yè)平臺(tái)支架安全要點(diǎn)檢查表3工程名稱支架材質(zhì) 鋼管施工單位監(jiān)理單位資料檢查有專項(xiàng)施工方案審 查 方 案施工企業(yè)技術(shù)部門審查批準(zhǔn) 方案經(jīng)施工企業(yè)技術(shù)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn) 或經(jīng)施工企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)（注 2）有計(jì)算書（縱橫兩向立桿間距、 步高取值，立桿穩(wěn)定計(jì)算或可 以不計(jì)算的說(shuō)明）經(jīng)總監(jiān)理工程師批準(zhǔn)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī) 構(gòu)審查有技術(shù)交底記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查保證 支架 內(nèi)部 穩(wěn)固設(shè)置縱橫兩向掃地桿，且縱橫兩向均不缺桿外 連 裝 置封頂桿位置、每樓層（或沿柱高每4 m）設(shè)抱柱裝置沿立桿每步均設(shè)置縱橫水平桿且縱橫兩向均不缺桿設(shè)置縱橫兩向封頂桿，封頂桿位置有水平剪刀撐每樓層設(shè)連板裝置豎直方向沿縱向全高全長(zhǎng)從兩端開始每

2、 4.5 m設(shè)一道剪刀撐剪刀撐傾角45°60°，連墻裝置在水平剪刀撐位置上設(shè) 置（禁止在砌體上設(shè)置）的措 施設(shè) 置豎直方向沿橫向全高全長(zhǎng)從兩端開始每 4.5 m設(shè)一道剪刀撐跨越 57 條 桿，寬度6 m在無(wú)墻無(wú)板處設(shè)連梁裝置水平方向沿全平面從封頂桿往下每4.5 m設(shè)一道剪刀撐在無(wú)法采用以上 4 種方法處設(shè)輔 助裝置立桿 支承支于地面時(shí)，有墊板。支承面的處理符合規(guī)定建筑物 懸挑部 分的作 業(yè)平臺(tái) 支架立桿支在 規(guī)定地面上有墊板，支承面的處理符合從樓面（懸臂結(jié)構(gòu)除外）挑出型鋼梁作上層 作業(yè)平臺(tái)的立桿支座，型鋼梁擱置在樓板上 的長(zhǎng)度與挑出長(zhǎng)度之比 2，型鋼梁與樓面接 觸部分的首尾

3、兩端均與結(jié)構(gòu)有可靠錨固。保 證立桿不滑移的限位裝置。型鋼梁平面外約 束。伸出長(zhǎng)度：可調(diào)底座不大于 300 mm； 可調(diào)頂托不大于 200 mm。禁止事項(xiàng)禁止用鋼管從樓層挑出作為立桿支座禁止用水平桿相互扣接代替水平桿與立桿扣接水平桿在禁止區(qū)域內(nèi)，禁止對(duì)接禁止從外腳手架中伸出鋼管斜支懸挑的作業(yè)平臺(tái)禁止用木桿接長(zhǎng)作立桿禁止使用疊層搭設(shè)的木材支撐體系禁止不同形式的鋼管支架、鋼材木材支架混用其它立桿間距、水平桿步高符合要求扣件螺栓擰緊符合規(guī)定檢查 結(jié)論1 通過(guò) 2 整改 3 停止搭設(shè) 整改或停止范圍如下：檢查單位：施工 監(jiān)理檢查人：年月日注 1 ：一般作業(yè)平臺(tái)是指除高大作業(yè)平臺(tái)之外的作業(yè)平臺(tái)注 2 ：須

4、經(jīng)施工企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)的專項(xiàng)施工方案見建筑施工模板及作業(yè)平臺(tái)鋼管支架構(gòu)造安全技術(shù)規(guī)范7.1.3 條。A.2般模板支架安全要點(diǎn)檢查表工程名稱支架材質(zhì) 鋼管施工單位監(jiān)理單位資料檢查有專項(xiàng)施工方案審 查 方 案施工企業(yè)技術(shù)部門審查批準(zhǔn) 方案經(jīng)施工企業(yè)技術(shù)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn) 或經(jīng)施工企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)（注 2）有計(jì)算書（縱橫兩向立桿 間距、步高取值，立桿穩(wěn) 定計(jì)算或可以不計(jì)算的說(shuō) 明）經(jīng)總監(jiān)理工程師批準(zhǔn)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī) 構(gòu)審查有技術(shù)交底記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查保證 支架 內(nèi)部 穩(wěn)固 的措 施設(shè)置縱橫兩向掃地桿，且縱橫兩向均不缺桿外 連 裝 置 設(shè) 置梁底位置、每樓層（或沿柱高每 4m）設(shè)抱柱裝置。 H6m的， 封頂桿往下

5、 h 處加一道抱柱沿立桿每步均設(shè)置縱橫水平桿且縱橫兩向均不缺桿設(shè)置縱橫兩向封頂桿，封頂桿位置有水平剪刀撐每樓層設(shè)連板裝置豎直方向沿縱向全高全長(zhǎng)從兩端開始每4.5 m設(shè)一道剪刀撐剪刀撐傾角45°60°， 跨越 57 條 桿，寬度6 m連墻裝置在水平剪刀撐位置上設(shè) 置（禁止在砌體上設(shè)置）豎直方向沿橫向全高全長(zhǎng)從兩端開始每4.5 m設(shè)一道剪刀撐在無(wú)墻無(wú)板處設(shè)連梁裝置水平方向沿全平面從封頂桿往下每4.5 m設(shè)一道剪刀撐。在無(wú)法采用以上 4 種方法處設(shè)輔 助裝置立桿支承支于地面時(shí)，須在混凝土地面上支立桿。支承面的處理符合規(guī)定建筑物懸 挑部分的 模板支架立桿支在混凝土地面上，支承面的處

6、理符合規(guī)定支于樓面時(shí)，樓面下至少加一層支頂從樓面（懸臂結(jié)構(gòu)除外）挑出型鋼梁作上 層模板的立桿支座，型鋼梁擱置在樓板上 的長(zhǎng)度與挑出長(zhǎng)度之比 2，型鋼梁與樓面 接觸部分的首尾兩端均與結(jié)構(gòu)有可靠錨固。 保證立桿不滑移的限位裝置。型鋼梁平面外 約束。伸出長(zhǎng)度：可調(diào)底座不大于 300 mm； 可調(diào)頂托不大于 200 mm。禁止 事項(xiàng)支承梁的立桿應(yīng)對(duì)接，禁止搭接水平桿在禁止區(qū)域內(nèi)，禁止對(duì)接禁止用鋼管從樓層挑出作為立桿支座禁止從外腳手架中伸出鋼管斜支懸挑的模板禁止使用疊層搭設(shè)的木材支撐體系禁止用水平桿相互扣接代替水平桿與立桿扣接禁止用木桿接長(zhǎng)作立桿禁止輸送混凝土的泵管與支架連結(jié)禁止不同形式的鋼管支架、鋼材

7、木材支架混用其它立桿間距、水平桿步高符合要求截面高度 1 m及以上的梁的支承情況扣件螺栓擰緊符合規(guī)定檢查 結(jié)論1 通過(guò) 2 整改 3 停止搭設(shè) 整改或停止范圍如下：檢查單位：施工 監(jiān)理檢查人：年月日注 1：一般模板是指除高大模板之外的模板。注 2： 須經(jīng) 施工 企業(yè) 技術(shù) 負(fù)責(zé) 人批 準(zhǔn)的 專項(xiàng) 施工 方案 見 建 筑施 工模 板及 作業(yè) 平臺(tái) 鋼管 支架 構(gòu)造 安全 技術(shù) 規(guī)范7.1.3 條表 A.3 一般模板支架、一般作業(yè)平臺(tái)支架整架驗(yàn)收記錄表類別：一般模板支架 一般作業(yè)平臺(tái)支架 驗(yàn)收日期： 年 月 日工程名稱： 驗(yàn)收部位：×軸驗(yàn)收 內(nèi)容實(shí)測(cè)項(xiàng) 實(shí)測(cè)值12345678910平均值

8、方案值立桿 間距橫距縱距水平桿步高每道縱向豎直剪刀撐間距每道橫向豎直剪刀撐間距每道水平剪刀撐間距架頂部位加強(qiáng)措施H 6 m 模板支架封頂桿以下 h 處加一道抱柱裝置： 輔助裝置：外連裝置設(shè)置情況抱柱： 連板： 連墻： 連梁：支承面為地面的處理情況支承面為樓面的支頂情況水平桿缺失情況掃地桿缺失情況封頂桿缺失情況封頂桿位置設(shè)置 水平剪刀撐情況扣件螺栓擰緊情況截面高度 1m 及以上的梁的支承 情況禁止對(duì)接區(qū)內(nèi)，水平桿的搭接情況責(zé)任人 驗(yàn)收 意見架子班長(zhǎng)簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）安全員簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）質(zhì)檢員簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名：意見：合格（

9、）不合格（ ）監(jiān)理工程師簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）驗(yàn)收 結(jié)論項(xiàng)目經(jīng)理簽名：結(jié)論：合格（ ）不合格（ ）項(xiàng)目總監(jiān)理工程師簽名：結(jié)論：合格（ ）不合格（ ）1表 A.4 高大作業(yè)平臺(tái)支架安全要點(diǎn)檢查表工程名稱支架材質(zhì) 鋼管施工單位監(jiān)理單位資料檢查有專項(xiàng)施工方案不少于 5 人的 專家組論證專 項(xiàng)施工方案并 出具論證意見論證后經(jīng)修 改的方案經(jīng)施工企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)有計(jì)算書（縱橫兩向立桿間 距、步高取值，立桿穩(wěn)定計(jì) 算或可以不計(jì)算的說(shuō)明）經(jīng)總監(jiān)理工程師批準(zhǔn)有技術(shù)交底記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查保證 支架 內(nèi)部 穩(wěn)固 的措 施設(shè)置縱橫兩向掃地桿，掃地桿位置有水平剪刀撐外 連 裝 置 設(shè) 置封頂桿位置、每樓層（或沿

10、 柱高每 4 m）設(shè)抱柱裝置， 危險(xiǎn)區(qū)域每步高設(shè)抱柱裝置沿立桿每步均設(shè)置縱橫水平桿且縱橫兩向均不缺桿設(shè)置縱橫兩向封頂桿，封頂桿位置有水平剪刀撐每樓層設(shè)連板裝置豎直方向沿縱向全高全長(zhǎng)從兩端開始每4.5 m 設(shè)一道剪刀撐剪刀撐傾角45° 60°， 跨越 57 條桿， 寬度 6 m連墻裝置在水平剪刀撐位置 上設(shè)置（禁止在砌體上設(shè)置）豎直方向沿橫向全高全長(zhǎng)從兩端開始每4.5 m 設(shè)一道剪刀撐在無(wú)墻無(wú)板處設(shè)連梁裝置水平方向沿全平面每 4.5 m 高設(shè)一道 剪刀撐，架頂部位加密水平剪刀撐在無(wú)法采用以上 4 種方法處 設(shè)輔助裝置立桿支承支于地面時(shí)，須在混凝土地面上支立桿。支承面的處理符合

11、規(guī)定建筑物懸 挑部分的 作業(yè)平臺(tái) 支架立桿支在混凝土地面上，支承面的處理符合規(guī)定支于樓面時(shí)，需支頂層數(shù)由驗(yàn)算定從樓面（懸臂結(jié)構(gòu)除外）挑出型鋼梁作 上層作業(yè)平臺(tái)的立桿支座，型鋼梁擱置 在樓板上的長(zhǎng)度與挑出長(zhǎng)度之比 2， 型鋼梁與樓面接觸部分的首尾兩端均與 結(jié)構(gòu)有可靠錨固。保證立桿不滑移的限 位裝置。型鋼梁平面外約束。伸出長(zhǎng)度：可調(diào)底座不大于 300 mm ； 可調(diào)頂托不大于 200 mm。禁止事項(xiàng)禁止用鋼管從樓層挑出作為立桿支座禁止用水平桿相互扣接代替水平桿與立桿扣接水平桿在禁止區(qū)域內(nèi)，禁止對(duì)接禁止從外腳手架中伸出鋼管斜支懸挑的作業(yè)平臺(tái)禁止用木桿接長(zhǎng)作立桿禁止使用疊層搭設(shè)的木材支撐體系禁止不同形

12、式的鋼管支架、鋼材木材支架混用其它立桿間距、水平桿步高符合要求格構(gòu)框架體系設(shè)置扣件螺栓擰緊符合規(guī)定檢查結(jié)論1 通過(guò) 2 整改 3 停止搭設(shè) 整改或停止范圍如下：檢查單位：施工 監(jiān)理檢查人：年月日注： 高大作業(yè)平臺(tái)是指達(dá)到或超過(guò)以下指標(biāo)的作業(yè)平臺(tái)：高度 8 m，或經(jīng)荷載組合后的施工面荷載 15 kN/m2，或經(jīng)荷 載組 合后 的施 工線 荷載 20 kN /m， 或經(jīng) 荷載 組合 后單 點(diǎn)集 中荷 載 7 kN。表 A.5 高大模板支架安全要點(diǎn)檢查表工程名稱支架材質(zhì) 鋼管施工單位監(jiān)理單位資料檢查有專項(xiàng)施工方案不少于 5 人的 專家組論證專 項(xiàng)施工方案并 出具論證意見論證后經(jīng)修 改的方案經(jīng)施工企業(yè)

13、技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)有計(jì)算書（縱橫兩向立桿 間距、步高取值，立桿穩(wěn) 定計(jì)算或可以不計(jì)算的說(shuō) 明）經(jīng)總監(jiān)理工程師批準(zhǔn)有技術(shù)交底記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查保 證 支 架 內(nèi) 部 穩(wěn) 固 的 措 施設(shè)置縱橫兩向掃地桿，掃地桿位置有水平剪刀撐外 連 裝 置 設(shè) 置梁底位置、每樓層（或沿柱 高每 4 m）設(shè)抱柱裝置， 危險(xiǎn)區(qū)域每步高設(shè)抱柱裝置沿立桿每步均設(shè)置縱橫水平桿且縱橫兩向均不缺桿設(shè)置縱橫兩向封頂桿，封頂桿位置有水平剪刀撐每樓層設(shè)連板裝置豎直方向沿縱向全高全長(zhǎng)從兩端開始每4 m 設(shè)一道剪刀撐剪刀撐傾角 45°60°， 跨越 5 7條 桿，寬度6 m連墻裝置在水平剪刀撐位置 上設(shè)置（禁止在砌體上設(shè)置）

14、豎直方向沿橫向全高全長(zhǎng)從兩端開始每4 m 設(shè)一道剪刀撐在無(wú)墻無(wú)板處設(shè)連梁裝置水平方向沿全平面每 4.5 m 高設(shè)一道剪 刀撐，架頂部位加密水平剪刀撐在無(wú)法采用以上 4 種方法處 設(shè)輔助裝置立 桿 支 承支于地面時(shí)，須在混凝土地面上支立桿。支承面的處理符合規(guī)定建筑 物懸 挑部 分的 模板 支架立桿支在混凝土地面上，支承面的處理符合規(guī)定支于樓面時(shí)加支頂，需支頂層數(shù)由驗(yàn)算定，但不少于 1 層從樓面（懸臂結(jié)構(gòu)除外）挑出型鋼梁作上 層模板的立桿支座，型鋼梁擱置在樓板上 的長(zhǎng)度與挑出長(zhǎng)度之比 2，型鋼梁與樓面 接觸部分的首尾兩端均與結(jié)構(gòu)有可靠錨固。 保證立桿不滑移的限位裝置。型鋼梁平面外 約束。伸出長(zhǎng)度：

15、可調(diào)底座不大于 300 mm ；可 調(diào)頂托不大于 200 mm 。禁 禁 止 事 項(xiàng)支承梁的立桿應(yīng)對(duì)接，禁止搭接水平桿在禁止區(qū)域內(nèi)，禁止對(duì)接禁止用鋼管從樓層挑出作為立桿支座禁止從外腳手架中伸出鋼管斜支懸挑的模板禁止使用疊層搭設(shè)的木材支撐體系禁止用水平桿相互扣接代替水平桿與立桿扣接禁止用木桿接長(zhǎng)作立桿禁止輸送混凝土的泵管與支架連結(jié)禁止不同形式的鋼管支架、鋼材木材支架混用其它立桿間距、水平桿步高符合要求截面高度 1 m 及以上的梁的支承情況扣件螺栓擰緊符合規(guī)定格構(gòu)框架體系設(shè)置檢 查 結(jié) 論1 通過(guò) 2 整改 3 停止搭設(shè) 整改或停止范圍如下：檢查單位：施工 監(jiān)理檢查人：年月日注： 高大模板是指達(dá)到

16、或超過(guò)以下指標(biāo)的模板：高度 8 m，或結(jié)構(gòu)跨度 18 m，或經(jīng)荷載組合后的施工面荷載 15 kN/m2，或經(jīng)荷載組合后的施工線荷載 20 kN/m。驗(yàn)收日期： 年 月 日類別：高大模板支架 高大作業(yè)平臺(tái)支架 工程名稱： 驗(yàn)收部位： ×軸驗(yàn)收 內(nèi)容實(shí)測(cè)項(xiàng) 實(shí)測(cè)值12345678910平均值方案值立桿 間距橫距縱距水平桿步高每道縱向豎直剪刀撐間距每道橫向豎直剪刀撐間距每道水平剪刀撐間距危險(xiǎn)區(qū)域加強(qiáng)措施加密抱柱： 加密頂部水平剪刀撐 輔助裝置：外連裝置設(shè)置情況抱柱： 連板： 連墻： 連梁：支承面為地面的處理情況支承面為樓面的支頂情況掃地桿缺失情況掃地桿位置的水平剪刀撐水平桿 缺失情況封頂桿

17、缺失情況封頂桿位置的水平剪刀撐扣件螺栓擰緊情況截面高度 1 m 及以上的梁的支承情況格構(gòu)框架體系 設(shè)置情況禁止對(duì)接區(qū)內(nèi)，水平桿搭接情況責(zé)任人 驗(yàn)收意見架子班長(zhǎng)簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）安全員簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）質(zhì)檢員簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）公司技術(shù)部門人員簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）監(jiān)理工程師簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）方案編審 人員意見方案編制人簽名：意見：通過(guò)（ ）不通過(guò)（ ）方案審查人簽名：意見：通過(guò)（ ）不通過(guò)（ ）驗(yàn)收 結(jié)論項(xiàng)目經(jīng)理簽名：結(jié)論：合格（ ）不合格（ ）項(xiàng)目總監(jiān)理工程師簽名：結(jié)論：合格（ ）不合格（ ）表 A.7 扣件擰緊抽樣檢查表檢查日期 年 月 日工程名稱支架所在部位抽樣部位安裝扣件數(shù) 量（個(gè)）規(guī)定抽檢 數(shù)量（個(gè)）允許不 合格數(shù) （個(gè)）實(shí)抽數(shù) （個(gè)）不合格數(shù)（個(gè)）所檢部位質(zhì)量判定封頂桿位置及封 頂桿往下一步高 h 范圍內(nèi)不限所抽部位 的 5%，且 不少于 10 個(gè)0合格 不合格 截面高度1 m并 < 1.2 m的梁，承 托梁底模的水平 桿與立桿扣接的 扣件 （ 注 5）不限全數(shù)0合格 不合格 其 余 部 位在 HD 范圍 內(nèi)抽 80%，HD 范圍外抽 20%519050合格 不合格911