PPI在心內(nèi)科的應(yīng)用

1、PPI在心內(nèi)科的應(yīng)用心內(nèi)科常用藥物/治療抗凝藥物NSAID抗血小板藥物代表：華法林代表：氯吡格雷非甾體類抗炎藥阿司匹林通過抑制血栓素的生成而抑制血小板的活化和血栓的形成 氯吡格雷通過抑制二磷酸腺苷（ADP）受體而發(fā)揮抗血小板作用 抗血小板藥物“雙刃劍”阿司匹林抑制前列腺素的生成，從而損傷胃腸道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成或出血。氯吡格雷抑制了血小板釋放血管生長因子，延緩胃腸道潰瘍的愈合，加速潰瘍及并發(fā)癥的發(fā)生。聯(lián)合用藥時(shí)損傷更為嚴(yán)重抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識中華內(nèi)科雜志 2009年7月第48卷第7期 607610單用氯吡格雷治療的病人，胃腸道出血的發(fā)生率為2%，需要住院治療的為0.7

2、%。而單用阿司匹林的病人，胃腸道出血發(fā)生率為2.7%，需要住院治療的為1.1%。氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用的病人，胃腸道出血的總發(fā)生率為9.3%。病人數(shù)（n）臨床明顯損害Geis, et al. J Rheumatol 18 (suppl 28):11-14, 1991潰瘍形成 NSAIDsNSAIDs胃腸道損傷的危險(xiǎn)因素 美國胃腸病學(xué)會共識意見曾有胃腸道不良事件史(潰瘍、出血) 4-5倍年齡超過60歲 5-6倍大劑量(超過常規(guī)劑量2倍) 10倍同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素 4-5倍同時(shí)使用抗凝劑 10-15倍同時(shí)存在以上兩種因素,GI毒性明顯增加Am J Gastroenterol 1998;93:203

3、7-46是否需要抗血小板治療評估危險(xiǎn)因素既往潰瘍并發(fā)癥史既往潰瘍病史（無出血）檢測HP，如有感染，予以治療胃腸道出血雙重抗血小板治療同時(shí)抗凝治療PPI治療是是是否年齡超過60歲服用皮質(zhì)激素有消化不良或 胃食管返流癥狀A(yù)CCF/AHA/ACG 2008 專家共識建議保護(hù)胃黏膜抗酸與抑酸原則：早期、維持 保持胃內(nèi)pH4.0改善微循環(huán)n對于長期使用阿司匹林的患者，所有其他NSAID(包括COX2阻斷劑)都增加消化道潰瘍和出血風(fēng)險(xiǎn)；n消化道出血高危患者應(yīng)使用PPI，有潰瘍病史者應(yīng)接受檢查評估，并在抗血小板治療前進(jìn)行抗Hp治療；n以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，且療效不如阿司匹林聯(lián)合PP

4、I；n不論是預(yù)防還是治療阿司匹林等NSAID所致消化道損傷，均首選PPI，PPI優(yōu)于米索前列醇、硫糖鋁或H2受體拮抗劑。 ACCF/ACG/AHA 2010專家共識更新要點(diǎn)5. 與單用抗血小板藥物相比，加用PPI或H2RA可降低上消化道出血危險(xiǎn)，而PPI的療效優(yōu)于H2RA。6. 對于需要接受抗血小板治療的患者，建議對曾有胃腸道出血史者預(yù)防性應(yīng)用PPI，對于存在多種其他出血高危因素者，也可考慮應(yīng)用PPI預(yù)防胃腸道出血。7. 對于上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較低者，不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用PPI或H2RA。8. 對于每例患者，均需要謹(jǐn)慎地權(quán)衡利弊，評估其心血管獲益與胃腸道出血并發(fā)癥之間的平衡，然后決定是否需要應(yīng)用

5、抗血小板的同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用PPI。9. 藥理學(xué)研究顯示，同時(shí)應(yīng)用氯吡格雷與PPI可降低前者的抗血小板療效，其中以奧美拉唑?qū)β冗粮窭子绊懽顬轱@著；但尚不明確這種影響是否具有重要臨床意義。10. 關(guān)于同時(shí)應(yīng)用氯吡格雷與PPI是否可增加心血管不良事件的發(fā)生率，現(xiàn)有研究未能得出一致性結(jié)論，仍需進(jìn)行更多的研究來進(jìn)一步論證。Abraham et al., ACC Vol. 56, No. 24, 2010ACG美國胃腸病學(xué)會 112個(gè)臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)結(jié)果薈萃藥物藥物相對風(fēng)險(xiǎn)相對風(fēng)險(xiǎn)95% CIPPI0.090.020.47米索前列醇0.380.020.65COX-2 抑制劑0.490.380.65Arch

6、Intern Med 2005；165： 1892011亞太UGIB共識要點(diǎn)對于需要服用非甾體抗炎藥的關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)消化性潰瘍出血的處理 A. 無論是非甾體類抗炎藥合用質(zhì)子泵抑制劑的方案或者是使用選擇性COX-2抑制劑的方案，都能減少再出血的可能性，但仍然存在很高的再出血風(fēng)險(xiǎn)（同意率：100%，證據(jù)等級：高）。 B. 選擇性COX-2抑制劑合用質(zhì)子泵抑制劑是目前最安全的方案（同意率：100%，證據(jù)等級：中）。心血管栓塞高?；颊?，如在服用阿司匹林期間出現(xiàn)潰瘍出血，一旦止血成功后，應(yīng)盡快恢復(fù)阿司匹林的使用。（同意率：86.6%，證據(jù)等級：中）對于有潰瘍出血高危因素患者而言，單用氯吡格雷并不優(yōu)于聯(lián)合

7、使用低劑量的阿司匹林與質(zhì)子泵抑制劑。（同意率：100%，證據(jù)等級：中）。對于服用氯吡格雷與阿司匹林雙重抗血小板藥物患者，預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑能夠減少不良的胃腸道事件（同意率：81.25%，證據(jù)等級：中）。Sung JJY, Chan FKL, Chen M, et al. Gut (2011). doi:10.1136/gut.2010.230292 3亞太專家組對PPI療效的評價(jià) 亞太專家對PPI的療效給出了積極性評價(jià):“在接受氯吡格雷和阿司匹林雙重抗血小板治療的患者中，預(yù)防性應(yīng)用PPI可減少消化道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)?！盨UNG JJ,CHAN FK，CHEN M. et al. Asia-P

8、acific Working group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleedingJ. Gut, 2011,60（9）：1170. PPI是預(yù)防或治療NSAIDs、氯吡格雷等藥物所致消化道損傷的首選。 09年心血管內(nèi)科的一個(gè)熱點(diǎn)問題，在美國醫(yī)學(xué)會雜志上發(fā)表。研究顯示與單用氯吡格雷相比，同時(shí)加服PPI（主要為奧美拉唑）使患者死亡或再次入院的發(fā)生危險(xiǎn)升高25%：聯(lián)用PPI組為29.8%（1561例），不聯(lián)用PPI組為20.8%（615例）。 FDA clopidogrel labelPLAVIX (clopidrogel),

9、 FDA label, 2011/12/20, Supplement Number: 055因?yàn)閵W美拉唑或埃索美拉唑都能明顯降低波立維的抗血小板活性，所以應(yīng)該避免同時(shí)使用波立維和上述兩種藥物。相比于奧美拉唑或埃索美拉唑，右旋藍(lán)索拉唑、蘭索拉唑?qū)Σ⒕S的抗血小板活性影響較小，而泮托拉唑則為最優(yōu)選擇。5 WARNING AND PRECAUTIONS不同PPI聯(lián)用氯吡格雷的比較 美國心臟病協(xié)會 2011年第 60 屆年會公布的一項(xiàng)關(guān)于“右蘭索拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑及奧美拉唑?qū)β冗粮窭追€(wěn)態(tài)藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的影響”研究中，在 160名健康受試者期、隨機(jī)、開放、單中心、多劑量、2階段交叉研究中，根

10、據(jù)藥代學(xué)和抗血小板活性( 抗血小板活性為藥效學(xué)的評價(jià)指標(biāo)) 來評價(jià) 4 種 PPI 對氯吡格雷代謝物和抗血小板活性的影響。 最終結(jié)論是，聯(lián)合右蘭索拉唑及蘭索拉唑時(shí)，氯吡格雷活性代謝物及抗血小板功能的降低少于聯(lián)合埃索美拉唑或奧美拉唑2。2FRELINGER AL,LEE RD,MUIFORD DJ.et al. A randomized ，2-period，crossover design study to assess the effects of dexlansoprazole，lansoprazole，esomeprazole，and omeprazole on the steady st

11、ate pharmacokinetics and pharmacodynamics of clopidogrel in healthy volunteers J. J Am Coll Cardiol,2012,59(14):1304.泮托拉唑與氯吡格雷的安全合用 Canadian Medical Association Journal 2009年1月28日 同同時(shí)服用時(shí)服用PPIPPI和氯吡格雷的患者和氯吡格雷的患者9090天再梗死風(fēng)險(xiǎn)較單用氯天再梗死風(fēng)險(xiǎn)較單用氯吡吡 格雷格雷 的的患者增加患者增加27%27%。泮托拉唑或泮托拉唑或H2RAH2RA等抗酸藥物無此副作用。等抗酸藥物無此副作用。雷

12、貝拉唑雷貝拉唑硫醚非酶代謝磺基雷貝拉唑CYP2C19CYP3A4去甲雷貝拉唑泮托拉唑磺基泮托拉唑磺基轉(zhuǎn)移酶CYP2C19CYP3A4去甲泮托拉唑硫酸泮托拉唑蘭索拉唑磺基蘭索拉唑CYP2C19CYP3A45-羥蘭索拉唑奧美拉唑磺基奧美CYP2C19CYP3A45-羥奧美拉唑CYP2C19CYP3A45-O-去甲奧美拉唑3-羥奧美拉唑CYP2C19 112個(gè)臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)結(jié)果薈萃藥物藥物相對風(fēng)險(xiǎn)相對風(fēng)險(xiǎn)95% CIPPI0.090.020.47米索前列醇0.380.020.65COX-2 抑制劑0.490.380.65Arch Intern Med 2005；165： 189亞太專家組對PPI療

13、效的評價(jià) 亞太專家對PPI的療效給出了積極性評價(jià):“在接受氯吡格雷和阿司匹林雙重抗血小板治療的患者中，預(yù)防性應(yīng)用PPI可減少消化道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)?！盨UNG JJ,CHAN FK，CHEN M. et al. Asia-Pacific Working group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleedingJ. Gut, 2011,60（9）：1170.不同PPI聯(lián)用氯吡格雷的比較 美國心臟病協(xié)會 2011年第 60 屆年會公布的一項(xiàng)關(guān)于“右蘭索拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑及奧美拉唑?qū)β冗粮窭追€(wěn)態(tài)藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的影響”研究中，在 160名健康受試者期、隨機(jī)、開放、單中心、多劑量、2階段交叉研究中，根據(jù)藥代學(xué)和抗血小板活性( 抗血小板活性為藥效學(xué)的評價(jià)指標(biāo)) 來評價(jià) 4 種 PPI 對氯吡格雷代謝物和抗血小板活性的影響。 最終結(jié)論是，聯(lián)合右蘭索拉唑及蘭索拉唑時(shí)，氯吡格雷活性代謝物及抗血小板功能的降低少于聯(lián)合埃索美拉唑或奧美拉唑2。2FRELINGER AL,LEE RD,MUIFORD DJ.et al. A randomized ，2-period，crossover design stud