VAP的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1、ICUICU護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)管理護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)管理 -VAP -VAP的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 定義定義呼吸機(jī)相關(guān)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎肺炎（Ventilator associated pneumoniaVentilator associated pneumonia，VAPVAP）是指是指機(jī)械通氣機(jī)械通氣（MVMV）4848小時(shí)后至拔管后小時(shí)后至拔管后4848小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumoniaHospital-acquired pneumonia，HAPHAP）的）的重要類型，其中重要類型，其中MV4

2、MV4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAPVAP，5 5天者天者為遲發(fā)性為遲發(fā)性VAPVAP。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAPVAP）致病轉(zhuǎn)機(jī)）致病轉(zhuǎn)機(jī)致病轉(zhuǎn)機(jī)致病轉(zhuǎn)機(jī)PathogenesisPathogenesis： 1. 1.肺吸入肺吸入AspirationAspiration 2. 2.吸入吸入InhalationInhalation 3.3.經(jīng)血傳播經(jīng)血傳播Haematogenous seedingHaematogenous seeding 4. 4.毗連毗連ContiguousContiguous最主要引致最主要引致VAPVAP是：是： 肺吸入肺吸入- -液體和胃

3、內(nèi)容物進(jìn)入患者呼吸道液體和胃內(nèi)容物進(jìn)入患者呼吸道 吸入吸入- -細(xì)菌經(jīng)氣管內(nèi)道管，呼吸機(jī)相關(guān)儀器進(jìn)入患者細(xì)菌經(jīng)氣管內(nèi)道管，呼吸機(jī)相關(guān)儀器進(jìn)入患者 呼吸道呼吸道呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）影響）影響VAPVAP是是ICUICU最常見醫(yī)院感染肺炎，其影響：最常見醫(yī)院感染肺炎，其影響： 增加死亡率增加死亡率 增加醫(yī)療成本增加醫(yī)療成本 延長入住延長入住ICUICU時(shí)間時(shí)間 增加使用抗生素增加使用抗生素如何減低如何減低VAPVAP評(píng)估和分享評(píng)估和分享記錄和共同努力記錄和共同努力臨床實(shí)踐創(chuàng)新臨床實(shí)踐創(chuàng)新和審核和審核提高基礎(chǔ)知識(shí)提高基礎(chǔ)知識(shí)警覺警覺多管齊下的多管齊下的策略方針策略方針制定策略方針

4、制定策略方針 提高提高VAPVAP知識(shí)基礎(chǔ)知識(shí)基礎(chǔ) 執(zhí)行預(yù)防執(zhí)行預(yù)防VAPVAP涉及決策者和衛(wèi)生保健提供者涉及決策者和衛(wèi)生保健提供者 醫(yī)生和護(hù)士一起討論引致醫(yī)生和護(hù)士一起討論引致VAPVAP因素及執(zhí)行預(yù)防因素及執(zhí)行預(yù)防措施，措施，VAPVAP率明顯減少率明顯減少成立成立“防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎團(tuán)隊(duì)防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎團(tuán)隊(duì)”部門主管醫(yī)生部門主管醫(yī)生呼吸?？祁檰栣t(yī)生呼吸?？祁檰栣t(yī)生病房護(hù)師運(yùn)作經(jīng)理病房護(hù)師運(yùn)作經(jīng)理顧問護(hù)師顧問護(hù)師病房護(hù)師經(jīng)理病房護(hù)師經(jīng)理?？谱o(hù)師專科護(hù)師資深護(hù)師資深護(hù)師護(hù)師護(hù)師監(jiān)察監(jiān)察專業(yè)專業(yè)知識(shí)知識(shí)教育教育執(zhí)行執(zhí)行資源資源制訂制訂措施措施VAPVAP發(fā)病率發(fā)病率 1020%使用呼吸機(jī)患者

5、 最高發(fā)病率：神經(jīng)外科，創(chuàng)傷及燒傷重癥病房此類病人在此類病人在ICU感染感染VAP最高最高減低減低VAPVAP策略策略評(píng)估和分享評(píng)估和分享記錄和共同努力記錄和共同努力臨床實(shí)踐創(chuàng)新臨床實(shí)踐創(chuàng)新和審核和審核提高基礎(chǔ)知識(shí)提高基礎(chǔ)知識(shí)警覺警覺多管齊下的多管齊下的策略方針策略方針加強(qiáng)教育防止加強(qiáng)教育防止VAPVAP感染知識(shí)：感染知識(shí)：Basics 講座目的和對(duì)象目的和對(duì)象 重溫重溫VAPVAP知識(shí)知識(shí) 醫(yī)生，護(hù)士，物理治療師及健康教育者 新工作人員，包括新加入護(hù)士和醫(yī)生預(yù)防策略預(yù)防策略 縮短插氣管內(nèi)導(dǎo)管和使用機(jī)械通氣時(shí)間 避免不必要的氣管內(nèi)導(dǎo)管 盡可能考慮非侵入性機(jī)械通氣如以下患者： 慢性阻塞肺病 急性

6、肺水腫 手術(shù)后呼吸衰竭 肺炎免疫功能低預(yù)防策略預(yù)防策略防止肺吸入防止肺吸入慎防氣管內(nèi)管意外移位慎防氣管內(nèi)管意外移位意外移位或自行意外拔管引致 增加肺吸入危險(xiǎn) 不必要的重新插管，會(huì)增加VAP的危險(xiǎn)預(yù)防策略預(yù)防策略縮短插氣管內(nèi)導(dǎo)管和使用機(jī)械通氣時(shí)間縮短插氣管內(nèi)導(dǎo)管和使用機(jī)械通氣時(shí)間護(hù)士授權(quán)調(diào)校鎮(zhèn)靜藥除了醫(yī)生每日嘗試停止鎮(zhèn)靜藥，護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者使用適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥劑量（評(píng)估鎮(zhèn)靜藥工具），按醫(yī)囑調(diào)?；蛑袛噫?zhèn)靜藥，避免患者過度鎮(zhèn)靜，作準(zhǔn)備拔管和脫機(jī)。研究證明護(hù)士調(diào)校鎮(zhèn)靜藥，可改善患者： 減少用呼吸機(jī)的日數(shù) 減少住ICU的日數(shù) 減少VAP的感染速度預(yù)防策略預(yù)防策略鎮(zhèn)靜藥調(diào)校工具介紹鎮(zhèn)靜藥調(diào)校工具介紹常用醫(yī)囑預(yù)防策

7、略預(yù)防策略 防止肺吸入防止肺吸入高坐臥位協(xié)助病人采用高坐臥位30-45度身體仰臥姿勢，增加肺吸入風(fēng)險(xiǎn)及VAP高坐臥位已經(jīng)證明了好處及應(yīng)常規(guī)使用預(yù)防策略預(yù)防策略防止肺吸入防止肺吸入護(hù)士授權(quán)調(diào)校鼻胃管喂養(yǎng)護(hù)士授權(quán)調(diào)校鼻胃管喂養(yǎng)使用氣管內(nèi)導(dǎo)管引致患者聲門關(guān)閉功能受損，降低咳嗽反應(yīng)，導(dǎo)致增加胃內(nèi)容物肺吸入風(fēng)險(xiǎn)喂養(yǎng)前驗(yàn)證胃管在適當(dāng)位置：第一次檢驗(yàn)：X光隨后檢驗(yàn)：酸堿測試紙 消化液pH值 使用聽診法 檢查鼻胃管標(biāo)記 檢查鼻胃管沒有在口腔內(nèi)打卷防止胃部過度擴(kuò)張，每四小時(shí)觀察胃內(nèi)容物潴留，按醫(yī)囑根據(jù)患者的攝食耐受性而調(diào)整份量，胃潴留太多應(yīng)減胃腸營養(yǎng)份量，或使用藥物幫助吸收。預(yù)防策略預(yù)防策略防止肺吸入防止肺吸入

8、認(rèn)識(shí)氣管內(nèi)導(dǎo)管特性認(rèn)識(shí)氣管內(nèi)導(dǎo)管特性采用適當(dāng)氣管內(nèi)導(dǎo)管 黏液堆積=細(xì)菌溫床 氣囊材料褶皺形成渠道 分泌物和細(xì)菌通過渠道滲入呼吸道預(yù)防策略預(yù)防策略防止肺吸入防止肺吸入認(rèn)識(shí)氣管內(nèi)導(dǎo)管特性認(rèn)識(shí)氣管內(nèi)導(dǎo)管特性 多項(xiàng)研究Subglottic Secretion Drainage氣管內(nèi)導(dǎo)管，將積累在氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊上的分泌物和細(xì)菌，用持續(xù)低抽吸力經(jīng)附設(shè)小管至氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊上的小孔抽走，預(yù)防滲入下呼吸道。 結(jié)果：VAP顯著減少，包括遲發(fā)性VAP。預(yù)防策略預(yù)防策略防止肺吸入防止肺吸入預(yù)防細(xì)菌在口咽部定值預(yù)防細(xì)菌在口咽部定值口腔清潔可減少細(xì)菌形成應(yīng)提供通氣患者口腔護(hù)理由于缺乏機(jī)械咀嚼和唾液，引起牙菌斑形成。48小

9、時(shí)后變成致命的革蘭氏(-)牙菌斑，含多種病原引VAP?？谇蛔o(hù)理：每天兩次，清潔口腔更大范圍，防止損傷舌頭和粘膜， 防止牙菌斑累積和刺激口部免疫。注意：施行前要確保氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊保持足夠壓力，防止肺吸入。預(yù)防策略預(yù)防策略防止肺吸入防止肺吸入預(yù)防細(xì)菌在口咽部定值預(yù)防細(xì)菌在口咽部定值加強(qiáng)有效的口咽部吸痰措施：應(yīng)使用較高的吸引力應(yīng)使用較大的吸痰導(dǎo)管應(yīng)每4小時(shí)或如有需要時(shí)執(zhí)行何時(shí)執(zhí)行？呼吸機(jī)接駁分離前氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊抽氣前更換氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊位置前病人轉(zhuǎn)身前預(yù)防策略預(yù)防策略防止肺吸入防止肺吸入呼吸機(jī)接駁配件分離增加肺吸入呼吸機(jī)接駁配件分離增加肺吸入減少呼吸機(jī)及管路不必要更換，當(dāng)明顯污垢或失靈才更換適時(shí)吸痰，

10、如氣道分泌物潴留表現(xiàn)時(shí)才有吸痰指征，避免常規(guī)吸痰。預(yù)防策略預(yù)防策略預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入患者呼吸道預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入患者呼吸道適當(dāng)吸痰適時(shí)吸痰，如氣道分泌物潴留表現(xiàn)時(shí)才有吸痰指征，避免常規(guī)吸痰。開放式和密閉式人工氣道吸引VAP發(fā)生率無差異應(yīng)用無菌技術(shù)執(zhí)行氣管內(nèi)導(dǎo)管吸痰開放式人工氣道吸痰：使用無菌手套使用一次性吸痰管避免常規(guī)用生理鹽水經(jīng)氣道內(nèi)導(dǎo)管注入呼吸道稀釋黏痰，增加細(xì)菌感染及導(dǎo)致失去氧份預(yù)防策略預(yù)防策略預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入患者呼吸道預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入患者呼吸道適當(dāng)管理呼吸機(jī)及相關(guān)配件 確保正確清潔，消毒，呼吸設(shè)備及相關(guān)配件 應(yīng)及時(shí)處理呼吸機(jī)管路冷凝水，避免流入患者呼吸道。預(yù)防策略預(yù)防策略防止肺吸入防止肺吸入減少呼吸機(jī)及管

11、路不必要更換ICU呼吸機(jī)及管路更換指引預(yù)防策略預(yù)防策略預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入患者呼吸道預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入患者呼吸道防止患者接觸到潛在院內(nèi)病原體洗手是最簡單有效杜絕細(xì)菌形成及交互感染 什么人？ 如何洗？什么時(shí)候洗？預(yù)防策略預(yù)防策略WHO世界衛(wèi)生組織建議什么時(shí)候洗手？五個(gè)必須洗手的時(shí)刻五個(gè)必須洗手的時(shí)刻除去手套后除去手套后1.1.直接接觸病人之前直接接觸病人之前4.4.直接接觸病人之后直接接觸病人之后5.接觸病人直接范圍之后接觸病人直接范圍之后3.3.接觸病人體液之后接觸病人體液之后2.在清潔和進(jìn)行無菌流程前在清潔和進(jìn)行無菌流程前如何減低如何減低VAPVAP評(píng)估和分享評(píng)估和分享記錄和共同努力記錄和共同努力臨床實(shí)踐創(chuàng)新臨床實(shí)踐創(chuàng)新和審核和審核提高基礎(chǔ)知識(shí)提高基礎(chǔ)知識(shí)警覺警覺多管齊下的多管齊下的策略方針策略方針臨床實(shí)踐創(chuàng)新臨床實(shí)踐創(chuàng)新提供HOB視覺提示器臨床實(shí)踐創(chuàng)新臨床實(shí)踐創(chuàng)新進(jìn)行氣管內(nèi)導(dǎo)管特性研究臨床實(shí)踐創(chuàng)新臨床實(shí)踐創(chuàng)新防止肺吸入防止肺吸入推行使用新儀器：持續(xù)氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊壓力儀器臨床實(shí)踐創(chuàng)新臨床實(shí)踐創(chuàng)新防止肺吸入防止肺吸入減少呼吸機(jī)及管路不必要更換ICU呼吸機(jī)及管路更換指引更改更改臨床實(shí)踐創(chuàng)新臨床實(shí)踐創(chuàng)新推行實(shí)踐呼吸機(jī)離機(jī)計(jì)劃目的：促進(jìn)盡早呼吸