呼吸機(jī)基礎(chǔ)精選幻燈片

1、呼吸機(jī)基本知識(shí)呼吸機(jī)基本知識(shí)機(jī)械通氣的二本最新專(zhuān)著機(jī)械通氣的二本最新專(zhuān)著機(jī)械通氣教材機(jī)械通氣教材(VCD光盤(pán)光盤(pán))認(rèn)識(shí)呼吸機(jī)認(rèn)識(shí)呼吸機(jī)1 1）氣源：氣源：氧氣和壓縮空氣2 2）主機(jī)和控制面板：主機(jī)和控制面板： 包括各項(xiàng)參數(shù)調(diào)節(jié)及呼吸監(jiān)測(cè)和各種報(bào)警系統(tǒng)3 3）主機(jī)支架：主機(jī)支架：4 4）濕化器及霧化裝置濕化器及霧化裝置：5 5）通氣螺紋管道及支架通氣螺紋管道及支架： 機(jī)械通氣機(jī)械通氣- 密閉的通氣空間密閉的通氣空間- 機(jī)器做功機(jī)器做功 克服氣道阻力和彈性阻力克服氣道阻力和彈性阻力- 在進(jìn)氣相在進(jìn)氣相 正壓通氣正壓通氣呼吸機(jī)工作示意圖呼吸機(jī)工作示意圖機(jī)械通氣的目的機(jī)械通氣的目的 提高氧合作用；提高

2、氧合作用； 改善通氣；改善通氣； 減少呼吸作功；減少呼吸作功； 減少心肌作功；減少心肌作功； 使通氣方式正?；Ｊ雇夥绞秸；?。機(jī)械通氣分類(lèi)機(jī)械通氣分類(lèi)1按使用類(lèi)型按使用類(lèi)型:(1)控制性控制性;(2)輔助性輔助性;2按使用途徑按使用途徑: (1)胸內(nèi)或氣道內(nèi)加壓型胸內(nèi)或氣道內(nèi)加壓型;(2)胸外胸外型型 ;3按吸、呼氣相的切換方式按吸、呼氣相的切換方式: (1)定壓型（定壓型（pressure control）壓力切換壓力切換; (2)定容型（定容型（volume control）容量切換容量切換; (3)定時(shí)型（定時(shí)型（time control） 時(shí)間切換時(shí)間切換 ; (4)多功能型多功能

3、型(versatile ventilator)4. 按通氣頻率高低按通氣頻率高低:高頻與常頻高頻與常頻;機(jī)械通氣分類(lèi)機(jī)械通氣分類(lèi) 負(fù)壓還是正壓通氣 有創(chuàng)還是無(wú)創(chuàng)通氣 完全還是部分通氣 完全通氣支持：完全通氣支持： 指呼吸機(jī)提供有效肺泡通氣所需的全部工作量，不需要患者進(jìn)行自主呼吸。部分通氣支持：部分通氣支持： 指患者和呼吸機(jī)共同維持有效的肺泡通氣量，即患者有自主呼吸，呼吸機(jī)只提供所需通氣量的一部分。 機(jī)械通氣適應(yīng)證機(jī)械通氣適應(yīng)證 任何原因引起的缺O(jiān)2與CO2潴留，均是機(jī)械通氣治療的適應(yīng)證機(jī)械通氣禁忌證機(jī)械通氣禁忌證 機(jī)械通氣沒(méi)有絕對(duì)禁忌證！ 相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證 1低血容量性休克患者在血容量未補(bǔ)

4、足以前低血容量性休克患者在血容量未補(bǔ)足以前; ; 2 2嚴(yán)重肺大皰和未經(jīng)引流的氣胸嚴(yán)重肺大皰和未經(jīng)引流的氣胸; ; 3 3肺組織無(wú)功能肺組織無(wú)功能; ; 4 4大咯血?dú)獾牢赐〞城按罂┭獨(dú)獾牢赐〞城? ; 5 5心肌梗死心肌梗死( (相對(duì)相對(duì)); ); 6 6支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺; ;q 觸發(fā)（觸發(fā)（Trigger）呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸機(jī)觸發(fā) 時(shí)間觸發(fā)時(shí)間觸發(fā)患者觸發(fā)患者觸發(fā) 壓力、流速觸發(fā)壓力、流速觸發(fā)q控制（控制（Control）容量控制（定容）容量控制（定容）壓力控制（定壓）壓力控制（定壓）q切換（切換（Cycle)時(shí)間切換時(shí)間切換容量切換容量切換流速切換流速切換q潮氣量潮氣量(TV)：靜息

5、狀態(tài)每次吸入和呼出的氣量。成人400-500毫升q補(bǔ)吸氣量補(bǔ)吸氣量(IRV)：平靜吸氣后再吸入的氣量。正常成人2500-2600毫升q吸氣量吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量IC=TV+IRVq補(bǔ)呼氣量補(bǔ)呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量q殘氣量殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量q功能殘氣量功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。 FRC=RC+ERV穩(wěn)定肺泡氣體分壓，減少呼吸間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響可防止呼氣末期肺泡將完全陷閉（動(dòng)-靜脈分流）FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說(shuō)明肺泡縮小或陷閉q肺活量肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。VC=IR

6、V+TV+ERV。正常成人4500毫升q肺總?cè)萘糠慰側(cè)萘?TLC)：深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量TLC=VC+RCResistance =PIP - PlateauPeak FlowResistance = 20 - 151 L / sec= 5 cmH20 / L / secPlateau Pressure 15 cmPIP 20 cmVTE 500 ccPeak Flow = 60 L/min40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080 60 40 20020-804060V.04812s2610100% O2 /CAL - 100% 氧兩分鐘，用于吸痰前后和氧傳

7、感器的校準(zhǔn)MANUAL INSP - 提供手動(dòng)呼吸EXP PAUSE - EXP PAUSE - 延長(zhǎng)呼氣時(shí)間并且延遲下一次延長(zhǎng)呼氣時(shí)間并且延遲下一次吸氣，用于測(cè)量?jī)?nèi)源性吸氣，用于測(cè)量?jī)?nèi)源性PEEP( Auto-PEEP)PEEP( Auto-PEEP)CLEAR - 清除改變 (only if pressed priorto Accept)ACCEPT - 接受呼吸機(jī)的設(shè)定A. PIP, B. Pplat, C. End-expiratory pressurePawPResistanceDP = 阻力D P = 順應(yīng)性PEEPABC0Time (sec) 壓力波形PVCDD)(PEEPPVC

8、PlatTstat)(PEEPPVCPeakTdyn單位壓力下容量的變化靜態(tài)順應(yīng)性 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 CD = 30 40L / cmH2O Cs = 40 60L / cmH2O 500 15-5= 50 ml/cmH20Compliance =VtPlateau - PEEPPlateau Pressure 15 cmPEEP 5 cmVTE 500 ccPeak Flow = 60 L/minVT 500 ml10 cmH20（1 1）CMVCMV：持續(xù)控制通氣，：持續(xù)控制通氣，continuous mandatory ventilationcontinuous mandatory venti

9、lation（2 2）IPPVIPPV：間隙正壓通氣，：間隙正壓通氣，intermittent positive preassure ventilationintermittent positive preassure ventilation（3 3）A/CVA/CV：輔助：輔助/ /控制通氣，控制通氣，assist-control ventilationassist-control ventilation（4 4）PCPC：壓力控制，：壓力控制，preassure controlpreassure control（5 5）VCVC：容量控制，：容量控制，volume controlvolum

10、e control（6 6）IMVIMV：間隙指令通氣，：間隙指令通氣，intermittent mandatory ventilationintermittent mandatory ventilation（7 7）SIMVSIMV：同步間隙指令通氣，：同步間隙指令通氣，synchronized intermittent mandatory ventilationsynchronized intermittent mandatory ventilation（8 8）PSVPSV：壓力支持通氣，：壓力支持通氣，preassure support ventilationpreassure sup

11、port ventilation（9 9）VSVVSV：容量支持通氣，：容量支持通氣，volume support ventilationvolume support ventilation（1010）MMVMMV：指令每分通氣，：指令每分通氣，mandatory minute ventilationmandatory minute ventilation（1111）PRVCPRVC：壓力調(diào)節(jié)容量控制，：壓力調(diào)節(jié)容量控制，preassure regulated volume controlpreassure regulated volume control（1212）PAVPAV：成比例輔助通

12、氣，：成比例輔助通氣，proportional assist ventilationproportional assist ventilation（1313）APRVAPRV：氣道壓力釋放通氣，：氣道壓力釋放通氣，airway preassure release ventilationairway preassure release ventilation（1414）VAPSVVAPSV：容量保障壓力支持通氣：容量保障壓力支持通氣,volume assured preassure support ventilation,volume assured preassure support vent

13、ilation（1515）PAPA：壓力擴(kuò)增，：壓力擴(kuò)增，preassure augmentationpreassure augmentation（1616）ASVASV：適應(yīng)性支持通氣，：適應(yīng)性支持通氣，adaptive support ventilationadaptive support ventilation（1717）APVAPV：適應(yīng)性壓力通氣，：適應(yīng)性壓力通氣，adaptive preassure ventilationadaptive preassure ventilation（1818）BiPAPBiPAP：雙水平或雙相氣道正壓，：雙水平或雙相氣道正壓，bilevel or

14、biphasic positive airway preassurebilevel or biphasic positive airway preassure（1919）PEEPPEEP：呼氣末正壓，：呼氣末正壓，positive end-expiratory preassurepositive end-expiratory preassure（2020）CPAPCPAP：持續(xù)氣道正壓，：持續(xù)氣道正壓，continuous positive airway preassurecontinuous positive airway preassure容量參數(shù)容量參數(shù) 分鐘通氣量 (Minute Vo

15、lume，MV ) 潮氣量 (Tidal Volume，VT)，VTI，VTE 吸氣流量 (F，l/s)，是一個(gè)動(dòng)態(tài)物理參數(shù)，峰值流速Fpeak :影響吸呼比 嘆氣/深吸氣 (Sign，1.5或2倍的VT /100次) 流量觸發(fā)靈敏度 (Trigger ，L/min)，VT 潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時(shí)首先要考慮的問(wèn)題潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時(shí)首先要考慮的問(wèn)題 容量控制通氣時(shí)，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為515ml/kg，812m/kg是最常用的范圍； 潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷

16、的危險(xiǎn)性； 氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過(guò)程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過(guò)3540cmH2O； 對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于812ml/kg。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南 在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及病人的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力抗進(jìn)行調(diào)整；依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，維持氣道壓最低時(shí)的VT，其壓力最高應(yīng)低于30-35cmH2O，可避免氣壓

17、傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）；在壓力控制通氣模式下，潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的；依據(jù)P-V曲線(xiàn)將VT設(shè)定于P-V曲線(xiàn)陡直段。依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，以維持氣道壓最低時(shí)的VT，其壓力最高應(yīng)低于35cmH2O。最終應(yīng)以血漿PaCO2根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。 610ml/kg（理想體重） ARDS的病人潮氣量為6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮氣量為68ml/kg 神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后通氣支持的病人潮氣量為810ml/kg 若平臺(tái)壓高于35cmH2O，應(yīng)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓和減少潮氣量（容許性高碳酸血癥） 胸壁順應(yīng)性下降時(shí)，可提高平臺(tái)壓壓力參數(shù)壓力參數(shù) 吸氣壓力水平 (Pi)

18、 吸氣末正壓（Pplateau ) 呼氣末正壓 (PEEP) 平均氣道壓( Pmean ) 、氣道峰壓( Ppeak ) 壓力觸發(fā)靈敏度 (PT)PEEP 應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷(xiāo)內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功； 呼氣末正壓水平的設(shè)置理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平，臨床上應(yīng)用較為困難。 對(duì)于A(yíng)RDS患者，呼氣末正壓水平的選擇應(yīng)結(jié)合吸入氧濃度、吸氣時(shí)間、動(dòng)脈氧分壓水平及目標(biāo)水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。 肺力學(xué)監(jiān)測(cè)（壓力-容積環(huán)）的開(kāi)展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。

19、一般認(rèn)為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力水平。 對(duì)于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用35cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEP） 動(dòng)態(tài)肺泡陷閉（RACE）容量壓力低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)高位轉(zhuǎn)折點(diǎn)觸發(fā)靈敏度的設(shè)置觸發(fā)靈敏度的設(shè)置壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種； 由于呼吸機(jī)和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上； 一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5-1.5cmH20，而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在13升/分。 與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步降低患者的呼吸功，使患

20、者更為舒適； 值得注意的是，觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)于敏感時(shí)，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動(dòng)觸發(fā)，反而令患者不適。時(shí)間參數(shù)時(shí)間參數(shù) 呼吸頻率 ( f ) 吸呼比 (I/E） 吸氣時(shí)間 Ti ( s) 、呼氣時(shí)間 Te( s) 屏氣時(shí)間 TP( s) 是吸氣時(shí)間的一部份，一般不超過(guò)呼吸周期的20%。 通氣頻率的設(shè)置通氣頻率的設(shè)置 設(shè)定呼吸機(jī)的機(jī)械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓目標(biāo)水平和患者自主呼吸能力等因素； 對(duì)于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到820次/分。對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。 機(jī)械通氣1530分鐘

21、后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。 機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過(guò)快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。吸氣流率的設(shè)置吸氣流率的設(shè)置 1容量控制/輔助通氣時(shí)，如患者無(wú)自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿(mǎn)足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。 2壓力控制通氣時(shí)，吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力

22、量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制。 3. V應(yīng)在適宜的時(shí)間內(nèi)輸送給患者，流量應(yīng)適當(dāng)或超過(guò)患者的吸氣流量，否則患者將產(chǎn)生“空氣饑俄”（Air hunger）感。吸呼比的設(shè)置吸呼比的設(shè)置 機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。 1存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.81.2秒，吸呼比為1211.5。 2對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。 3吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過(guò)短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。氣流模式的設(shè)置氣流模式的設(shè)置 許多呼吸機(jī)有多種氣流模式可供選擇。常見(jiàn)的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，壓力控制通氣時(shí)，呼吸機(jī)均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平。容量控制通氣中，有關(guān)氣流模式比較的研究較少，從現(xiàn)有資料來(lái)看，當(dāng)潮氣量和吸氣時(shí)間/呼吸時(shí)間一致