外科質(zhì)控活動記錄本

1、外科質(zhì)控活動記錄本年度 2010 年姓名職稱職務(wù)組長張劍華主治醫(yī)師科主任副組長張梅主管護(hù)師護(hù)士長成員李曉嬌中醫(yī)師成員龍海仙護(hù)師外科質(zhì)控小組職責(zé)一、外科質(zhì)控小組組成。組長：張劍華主治醫(yī)師；副組長：張梅 護(hù)士長；成員龍海仙護(hù)師、李曉嬌住院醫(yī)師。二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分， 科主任是科室醫(yī) 療質(zhì)量的第一責(zé)任者。三、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常 規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與評優(yōu)評先掛鉤。四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān) 的問題，提出整改措施。六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容

2、詳見外科質(zhì)控記錄本?？剖屹|(zhì)控小組工作制度一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、 指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總 結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強 化質(zhì)量安全意識。四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查 （病歷、處方、申請單、 護(hù)理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查， 提出整改措施并落實。2010年1月質(zhì)控小組活動記錄主持者：張劍華活動時間：2010年1月3

3、0日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份病歷現(xiàn)病史不清；2、?？茩z查記錄簡單；3、輔助檢查重要指標(biāo)未在病歷中即時反應(yīng)。改進(jìn)措施：1、重視現(xiàn)病史書寫的真實性、條理性；2、輔助檢查要有結(jié)果分析。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：按病歷書寫要求持續(xù)改進(jìn)，提高下月的書寫質(zhì)量。2010年#月質(zhì)控小組活動記錄主持者：張劍華動時間：2010年2月28日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：本月病歷書寫即時認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)特殊情況。改進(jìn)措施：繼續(xù)提高病歷書寫的質(zhì)量。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、

4、反饋）：病歷書寫較上月明顯改善。2010年3月質(zhì)控小組活動記錄主持者：張劍華動時間：2010年3月31日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：切口感染情況質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：上月行膽囊切除術(shù)12例，其中有4例集中切口感染行二期手術(shù) 處理愈合。改進(jìn)措施：1、擇期手術(shù)要求病人術(shù)前一天洗淋浴；2、做好術(shù)前抗生素的預(yù)防性 使用；3、嚴(yán)格術(shù)前無菌制度。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：本月 類手術(shù)切口感染率明顯下降。主持者：張劍華活動時間：2010年4月30日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、有文字涂改現(xiàn)象；2、部份病歷現(xiàn)病史描述不清；3診

5、斷與 現(xiàn)病史不含接；4、重整醫(yī)囑于病程記錄中無反應(yīng)。改進(jìn)措施：、1、加強管理搞高認(rèn)識；2、規(guī)定若病歷中出現(xiàn)三次以上，此病歷重寫結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：本歷書寫較上月有明顯改進(jìn)。2010年#月質(zhì)控小組活動記錄主持者：張劍華活動時間：2010年5月30日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、上級醫(yī)師未鑒名；2、藥名書寫劑量不標(biāo)準(zhǔn)；3、中藥服法不 規(guī)范；4、護(hù)理體溫單有漏填現(xiàn)象；5、檢查報告單不在病程記錄中反應(yīng)；6、鑒別 診斷單純提病名。改進(jìn)措施：1、加強管理，提高認(rèn)識；2、鑒別診斷至少應(yīng)提2個病并有分析；3、 完善病程記錄的書內(nèi)

6、容。主持者：張劍華活動時間：2010年6月31日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：病歷處方書寫制度的執(zhí)行情況。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份藥品劑量不清，如“甲硝唾 100mlivgtt”應(yīng)為甲硝唾 100mlivgtt; 2、處方書寫無劑量，發(fā)“氨必仙一盒” 3、部份檢查報告單未在病程 記錄中反應(yīng)。4、護(hù)理有漏畫體溫現(xiàn)象。改進(jìn)措施：1、熟悉藥品規(guī)格劑量。2、完善病歷書寫內(nèi)容結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：處方病歷書寫較上月明顯改善。2010年7月質(zhì)控小組活動記錄主持者：張劍華活動時間：2010年7月30日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：電子化病歷質(zhì)控

7、發(fā)現(xiàn)的問題：全院進(jìn)入病歷電子化過程中，相關(guān)問題探索中發(fā)現(xiàn)改進(jìn)措施：發(fā)現(xiàn)問題即時改進(jìn)結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：全院進(jìn)入病歷電子化過程中，相關(guān)問題探索中發(fā)現(xiàn)。主持者：張劍華活動時間：2010年8月30日參加人員（簽名）：記錄者：李曉嬌活動內(nèi)容：電子化病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、電子化病歷熟練程度不夠；2、醫(yī)囑極少部份錯鑒發(fā)；3、部 份病歷校對工作不認(rèn)真，出現(xiàn)象文不對題；4、病歷書寫模塊化，未按醫(yī)務(wù)科指定 執(zhí)行，五花八門；5、入院時間與病程記錄時間與真實時間不相符。改進(jìn)措施：與醫(yī)教科加強溝通，隨時解決電子化病歷中存在的問題結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成

8、效評價、反饋）：病歷書寫進(jìn)入電子化熟練過程中。2010年#月質(zhì)控小組活動記錄主持者：張劍華活動時間：2010年9月30日參加人員（簽名）：記錄者：李曉嬌活動內(nèi)容：電子化病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、病歷書寫核對工作仍然存在問題；2、現(xiàn)病史書寫簡單，部 份病歷缺少重要的陰Tt及陽性體征描述；3、日常病程記錄不完善，有的缺少輔助 助項目。改進(jìn)措施：1、進(jìn)一步熟悉電子化病歷書寫規(guī)范；2、粘粘復(fù)制的內(nèi)容應(yīng)認(rèn)真修改。主持者：張劍華活動時間：2010年10月31日參加人員（簽名）：記錄者：李曉嬌活動內(nèi)容：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、住院病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記；2、上級醫(yī)師未鑒名；3、日常病程記錄

9、缺少分析；4、復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的字詞和文字未即時 修正，前后矛盾；護(hù)理記錄單描核定不準(zhǔn)確，缺泛中醫(yī)術(shù)語。改進(jìn)措施：1、加強護(hù)理中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；2、醫(yī)療方面繼續(xù)加強書寫質(zhì)量的提 晨） o結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：本月醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量無明顯改善。2010年11月質(zhì)控小組活動記錄主持者：張劍華活動時間：2010年11月30日參加人員（簽名）：記錄者：李曉嬌活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、使用復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的文字未即時修改； 2、住院病案一 般項目錯填、漏填；3、護(hù)理方面無特殊。改進(jìn)措施:結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書寫質(zhì)

10、量明顯提高。2010年#月質(zhì)控小組活動記錄活動時間：2010年12月30日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：日常病程記錄不豐滿，缺少病情與病因分析，輔助檢查未即時 反映，顯示治療無確切依據(jù)，未真實反映患者的病情與治療經(jīng)過。改進(jìn)措施：加強基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷加強改進(jìn)結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：措施有力,質(zhì)量顯著改善。外科質(zhì)控成員結(jié)構(gòu)外科質(zhì)控活動記錄本年度 2011 年姓名職稱職務(wù)組長張劍華主治醫(yī)師科主任副組長張梅主管護(hù)師護(hù)士長成員李曉嬌中醫(yī)師成員龍海仙護(hù)師外科質(zhì)控小組職責(zé)一、外科質(zhì)控小組組成。組長張劍華主治醫(yī)師；副組長張梅護(hù)士 長；

11、成員龍海仙護(hù)師、李曉嬌住院醫(yī)師。二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分， 科主任是科室醫(yī) 療質(zhì)量的第一責(zé)任者。三、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常 規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與評優(yōu)評先掛鉤。四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān) 的問題，提出整改措施。六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。科室質(zhì)質(zhì)控小組工作制度一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、 指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總 結(jié)歸納、對

12、需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強 化質(zhì)量安全意識。四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查 （病歷、處方、申請單、 護(hù)理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查， 提出整改措施并落實。2011年1月質(zhì)控小組活動記錄主持者：張劍華活動時間：2011年1月30日參加人員（簽名）：記錄者：張梅活動內(nèi)容：外科衛(wèi)生手消毒質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、醫(yī)生在查房換藥過程中未全程接手衛(wèi)生消毒原則行手消毒, 如：在處理膿性傷口與清潔傷口之間；2、護(hù)士執(zhí)行得較好。改進(jìn)措施：1、加強手

13、衛(wèi)生消毒認(rèn)識；2、對七步洗手法進(jìn)行考核人人過關(guān)結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：全體人員通過手衛(wèi)生七步洗手法。主持者：張劍華活動時間：2011年2月28日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：總結(jié)我科重癥胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)治療。 我科對急性重癥胰腺炎治療流程為: 禁食胃腸減壓一抗炎藥使用（三聯(lián)）一抑酸藥一抑制胰液分泌藥（奧曲肽）一營 養(yǎng)及水電平衡一清胰湯灌腸一外敷（左上腹）中藥消月中止痛散。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份病人治療過程中未使用清胰湯灌腸；2、部份病人治療過程中未使用消月中止痛散外敷。改進(jìn)措施：清胰湯灌腸和中藥消月中止痛散外敷左上腹應(yīng)列為我科治療重癥胰腺炎 的常

14、規(guī)。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：進(jìn)一步探索重癥胰腺炎的中醫(yī)有效治療方法。2011年5月質(zhì)控小組活動記錄主持者：張劍華活動時間：2011年3月30日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份主訴描述不清，不能到致第一診斷； 2、部份病歷現(xiàn)病 史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述；3、因電子病歷使用的原因，草率從 事，缺乏認(rèn)真修改，前后矛盾；4、中醫(yī)辨證格式化。改進(jìn)措施：加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)辨病辨證水平。主持者：張劍華活動時間：2011年4月30日參加人員（簽名）：記錄者：李曉嬌活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：本月

15、存在問題與上月相同。改進(jìn)措施：1、強化中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；2、使病歷書寫規(guī)范常態(tài)化。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：病歷質(zhì)量與上月比較無質(zhì)的根本提高。2011年7月質(zhì)控小組活動記錄主持者：張劍華活動時間：2011年5月30日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：五味消毒飲在外科感染性切口中的應(yīng)用。我科應(yīng)用五味消毒飲加減應(yīng) 用于外科術(shù)后切口感染30例取得較好療效。總結(jié)有如下特點1、藥物療效確實， 隨時可取，經(jīng)濟(jì)易得；2、有效縮短術(shù)后創(chuàng)口感染的愈合時間；3、減少術(shù)后創(chuàng)口 感染的有創(chuàng)干預(yù)，減少病人痛苦；4、縮短病人住院時間，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；5、 可作為抗生素后的“綠

16、色治療”，減少抗生素用量，在抗生素管控應(yīng)用的今天值得 推廣應(yīng)用。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：本月存在問題與上月相同改進(jìn)措施：進(jìn)一步總結(jié)提高中醫(yī)中藥在感染性病變中的應(yīng)用效果。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：總結(jié)提高主持者：張劍華參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。上月醫(yī)務(wù)科行病歷質(zhì)量大檢查，抽取我科歸檔病歷5份,在架病歷10份，通過檢查，存在以下問題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記； 2、部份日常病程 記錄缺少分析；3、復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的字詞未即時修改，前后矛盾； 4、護(hù)理體 溫單未寫出院時間。改進(jìn)措施：1、強化認(rèn)真書寫病歷的重要性；2、

17、強調(diào)工作的態(tài)度和認(rèn)真性;結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：本月病歷質(zhì)量與上月相同。主持者：張劍華活動時間：2011年7月31日參加人員（簽名）：記錄者：李曉嬌活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份病歷現(xiàn)病史描述不清；2、專科記錄簡單；3、輔助檢查 無結(jié)果分析；4、一份病歷三測單無手術(shù)標(biāo)識。改進(jìn)措施：1、重視病歷書寫的真實性、條理性；2、注意輔助檢查的結(jié)果分析。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：按病歷書寫要求持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)護(hù)文書的書寫工作。2011年11月質(zhì)控小組活動記錄主持者：張劍華活動時間：2011年8月30日參加人員（簽名）

18、：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：檢查肛癰臨床路徑的實施過程。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、有的病人符合路徑標(biāo)準(zhǔn)但未進(jìn)入路徑；2、有的病員在進(jìn)入路徑后有變異，但未按標(biāo)準(zhǔn)要求退出路徑改進(jìn)措施：加強肛癰臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的再學(xué)習(xí)活動時間：2011年9月30日參加人員（簽名）：記錄者：李曉嬌活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、一份病歷模板復(fù)制后未即時修改；2、有一份病歷病人出院 體溫單未標(biāo)出院時間。改進(jìn)措施：繼續(xù)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好。2011年13月質(zhì)控小組活動記錄主持者：張劍華活動時間：2011年10月30日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華

19、活動內(nèi)容：科內(nèi)三個優(yōu)勢病種的執(zhí)行情況質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、顯示中醫(yī)特色治療不夠；2、中醫(yī)辨證及選方不規(guī)范；3、部 份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。改進(jìn)措施：1、加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；2、熟悉常用中藥的藥性；3、學(xué)習(xí)掌握肛 腸方面的常用方劑。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：三個優(yōu)勢病種的執(zhí)行情況良好。主持者：張劍華活動時間：2011年11月30日參加人員（簽名）：記錄者：李曉嬌活動內(nèi)容：科內(nèi)“感控”質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、醫(yī)生做完手術(shù)后所使用的器械未完全擦干就放入無菌方盤內(nèi)， 不符合滅菌要求；2、部份醫(yī)生對特殊感染（如結(jié)核感染傷傷口）使用后換藥器械 未按要求作特殊處理；

20、3、手衛(wèi)生消毒執(zhí)行有隨意性。改進(jìn)措施：加強控感知識培訓(xùn)結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：控感知識培訓(xùn)效果好，以上存在問題得到顯著改進(jìn)。2011年#月質(zhì)控小組活動記錄結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好。主持者：張劍華活動時間：2011年12月30日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：無不良問題。改進(jìn)措施：持續(xù)提高外科質(zhì)控活動 記錄本年度 2012年外科質(zhì)控成員結(jié)構(gòu)姓名職稱職務(wù)組長張劍華主治醫(yī)師科主任副組長張梅主管護(hù)師護(hù)士長成員李曉嬌中醫(yī)師成員龍海仙護(hù)師外科質(zhì)控小組職責(zé)一、外科質(zhì)控小組組成。組

21、長張劍華主治醫(yī)師；副組長張梅護(hù)士 長；成員龍海仙護(hù)師、李曉嬌住院醫(yī)師。二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分， 科主任是科室醫(yī) 療質(zhì)量的第一責(zé)任者。三、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常 規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與評優(yōu)評先掛鉤。四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān) 的問題，提出整改措施。六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本?？剖屹|(zhì)質(zhì)控小組工作制度一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、 指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次

22、，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總 結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強 化質(zhì)量安全意識。四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查 （病歷、處方、申請單、 護(hù)理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查， 提出整改措施并落實。2012年1月質(zhì)控小組活動記錄主持者：張劍華活動時間：2012年1月31日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、中醫(yī)辨病辨證記錄不充分；2、病程記錄未體現(xiàn)中醫(yī)“理、 法、方、藥”的記錄形式。改進(jìn)措施：1、強

23、化中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；2、使病歷書寫規(guī)范常態(tài)化結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：我科只有一位中醫(yī)師，其余臨床醫(yī)師均為西醫(yī)師，中醫(yī)基礎(chǔ)理論薄弱，在提高方面有一個漸 進(jìn)的過程。主持者：張劍華活動時間：2012年2月28日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、護(hù)理記錄單中醫(yī)術(shù)語不規(guī)范；2、一份護(hù)量記錄單靜脈滴注 未寫滴速；3、多份病歷記錄模板化，記錄錯誤，如：“本病屬濕熱蘊結(jié)”；4、部 份輔助檢查結(jié)果無分析。改進(jìn)措施：1、加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；2、強強零缺陷管理結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：按零缺陷管理要求施實

24、施管理。2012年5月質(zhì)控小組活動記錄主持者：張劍華活動時間：2012年3月30日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、護(hù)理一份病歷體濕單漏填 BP、出、入量；2、記理中醫(yī)記錄 不完善；3、部份病例抗生素使用不合理，如非嚴(yán)重感染病人多聯(lián)應(yīng)用抗生素4種；5、活血化瘀藥聯(lián)合應(yīng)用。改進(jìn)措施：1、加強抗生素管控；2、加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：抗生素管控不力。主持者：張劍華活動時間：2012年4月30日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、一份病歷手術(shù)核查單手術(shù)醫(yī)師一項未簽名；2、一

25、例病人一類切口手術(shù)抗生素未按要求使用；3、病程記錄中未體現(xiàn)上級醫(yī)師“理、法、方、 藥”內(nèi)容。改進(jìn)措施：、1加強手術(shù)安全核查制度學(xué)習(xí)；2、加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；3、加強 抗生素的管控應(yīng)用。主持者：張劍華活動時間：2012年5月31日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、科內(nèi)一類切口手術(shù)抗生素使用合理；2、手術(shù)核查安全制度 良好；3其它同前。改進(jìn)措施：保持搞高，改進(jìn)加強結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋） ： 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好。主持者：張劍華活動時間：2012年6月30日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：未

26、發(fā)現(xiàn)不良問題。改進(jìn)措施：保持提高2012年11月質(zhì)控小組活動記錄主持者：張劍華活動時間：2012年7月30日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、病記錄中體現(xiàn)上級醫(yī)師查房中的中醫(yī)“理、法、方、藥”記 錄不完善；2、方藥：“加減、加味、減味”書寫概念不清，有的是加味寫成“加 減”，有的是加減寫成“加味”。改進(jìn)措施：1、加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)提高中醫(yī)病歷書寫水評；2、加強中醫(yī)方劑學(xué)的學(xué)習(xí)；3醫(yī)生認(rèn)識到位。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：改進(jìn)措施得以落實。主持者：張劍華活動時間：2012年8月30日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容

27、：手術(shù)標(biāo)識制度的落實情況。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：極少數(shù)醫(yī)生管理的病人未嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前手術(shù)標(biāo)識制度，如疝手 術(shù)未在手術(shù)部位標(biāo)記“ + ”標(biāo)記，手術(shù)室護(hù)士、麻醉師已未按要求即執(zhí)行手術(shù)過 程。改進(jìn)措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)標(biāo)識制度的管理執(zhí)行；2、標(biāo)識筆已由科室護(hù)士長中 領(lǐng)發(fā)到每一位醫(yī)師手中。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：落實制度,提高執(zhí)行力。主持者：張梅活動時間：2012年9月30日參加人員（簽名）：記錄者：張梅活動內(nèi)容：控感知識培訓(xùn)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、考核發(fā)現(xiàn)部份外科醫(yī)生對消毒、滅菌的概念不清； 2、部份 外科醫(yī)師對衛(wèi)生手的操作程序不清；3、部份醫(yī)護(hù)人員對傳染病分級管理不清；3

28、、 部份醫(yī)護(hù)人員對抗生素分級管理的內(nèi)容不清。改進(jìn)措施：1、加強控感知識的相關(guān)培訓(xùn)工作；2、加強抗生素的使用和管理結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：加強控感知識和抗生素的相關(guān)培訓(xùn)工作，杜絕以上情況發(fā)生。主持者：張劍華活動時間：2012年10月30日參加人員（簽名）：記錄者：張劍華活動內(nèi)容：如何提高中醫(yī)特色治療。根據(jù)等級醫(yī)院復(fù)審要求，我科應(yīng)實施中醫(yī)藥 特色治療舉措18項，要求開展的項目多，任務(wù)堅巨。根據(jù)進(jìn)一個月來檢查的情況 分析，如果按此進(jìn)度無法完成，存在下列問題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、主要是醫(yī)生對實施中醫(yī)特色治療的認(rèn)識不足；2、二是醫(yī)生對本科要求的實施內(nèi)容不完全了解；3

29、、三是不結(jié)合病人病情認(rèn)真開據(jù)醫(yī)囑。改進(jìn)措施：加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，特別是關(guān)系到科室要求的18項內(nèi)容方面的 理論技術(shù)操作學(xué)習(xí)。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）主持者：張劍華活動時間：2012年11月30日參加人員（簽名）：記錄者：李曉嬌活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量；反饋上月實施中醫(yī)特色治療的進(jìn)展情況質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實施中醫(yī)特色治療項目逐漸增加，但 不顯結(jié)合率不夠。改進(jìn)措施：進(jìn)一步加強改進(jìn)提高結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實施中醫(yī)特色治療項目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠。2012年13月質(zhì)控小組活動記錄活

30、動內(nèi)容：2012年12月31日參加人員（簽名）：記錄者：李曉嬌活動內(nèi)容：優(yōu)勢病種的病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、病種證型模板不完全規(guī)范；2、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)不充分；3、 病程記錄中舌脈書寫混亂，證脈分離；4、中醫(yī)治療舉措特色不夠。改進(jìn)措施：按等級醫(yī)院要求加強整改。一般病人病歷書寫質(zhì)量良好，目前重點是加強優(yōu)勢病種的書寫質(zhì)量，使其符合標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋） ：外科質(zhì)控成員結(jié)構(gòu)外科質(zhì)控活動記錄本年度 2013 年姓名職稱職務(wù)組長張劍華主治醫(yī)師科主任副組長張梅主管護(hù)師護(hù)士長成員李曉嬌中醫(yī)師龍海仙護(hù)師外科質(zhì)控小組職責(zé)一、外科質(zhì)控小組組成。組長張劍華主治醫(yī)師；

31、副組長張梅護(hù)士 長；成員龍海仙護(hù)師、李曉嬌住院醫(yī)師。二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分， 科主任是科室醫(yī) 療質(zhì)量的第一責(zé)任者。三、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常 規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與評優(yōu)評先掛鉤。四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān) 的問題，提出整改措施。六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本?？剖屹|(zhì)質(zhì)控小組工作制度一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、 指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量

32、動態(tài)，總 結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強 化質(zhì)量安全意識。四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查 （病歷、處方、申請單、 護(hù)理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查， 提出整改措施并落實。2013年1月質(zhì)控小組活動記錄主持者：張劍華活動時間：2013年1月31日參加人員（簽名）：記錄者：李曉嬌活動內(nèi)容：優(yōu)勢病種病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：中醫(yī)治療舉措特色仍然不夠改進(jìn)措施：優(yōu)勢病種病歷辨證模板已全面進(jìn)行了修改整理，做到記錄準(zhǔn)確而規(guī)范,中醫(yī)治療舉措特色督促加強。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：優(yōu)勢病種病歷辨證模板已全面進(jìn)行了修改整理，做到記錄準(zhǔn)確而規(guī)范，中醫(yī)治療舉措特色督 促加強。主持者：張劍華活動時間：2013年2月28日參加人員（簽名）：記錄者：李曉嬌