心力衰竭患者的心律失常治療教學(xué)幻燈

1、心力衰竭可合并各種不同類型心律失常 室上性 室性 持續(xù)性 非持續(xù)性臨床意義 室上性房顫最多見并與預(yù)后密切相關(guān) 室性持續(xù)性室速、室顫，與心臟猝死相關(guān)心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象 CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等臨床試驗(yàn)顯示： 在缺血性心律失常治療中，I 類抗心律失常藥物可顯著抑制心律失常，但死亡率顯著增高 上述現(xiàn)象同樣見于心力衰竭、心肌病的心律失常治療中。以心衰心律失常的病理生理為治療目標(biāo)(不是針對(duì)心律不是針對(duì)心律失常本身失常本身)上游或前因性治療 upstreem therapy心衰合并房顫心衰合并房顫 使心功能進(jìn)行性惡化使心功能進(jìn)行性惡化 腦栓塞發(fā)生率腦栓塞發(fā)生率2

2、%16%2%16%積極復(fù)律并維持竇性積極復(fù)律并維持竇性( (節(jié)律控制節(jié)律控制) ) Vs Vs 心室率控制治療心室率控制治療( (頻率控制頻率控制) )1.積極復(fù)律并維持竇性積極復(fù)律并維持竇性 心功能改善心功能改善 腦栓塞腦栓塞 不必終身抗凝不必終身抗凝 生活質(zhì)量生活質(zhì)量2.2.不主張積極復(fù)律不主張積極復(fù)律尚未證明，積極節(jié)律控制可改善房顫患者病尚未證明，積極節(jié)律控制可改善房顫患者病殘及死亡殘及死亡心衰房顫，積極復(fù)律治療未能證明預(yù)期獲益心衰房顫，積極復(fù)律治療未能證明預(yù)期獲益(Int J Cardiol 1998, J Cardiovasc (Int J Cardiol 1998, J Cardi

3、ovasc Electrophysiol 1991)Electrophysiol 1991)心衰房顫，復(fù)律后難以維持竇性，復(fù)發(fā)率高心衰房顫，復(fù)律后難以維持竇性，復(fù)發(fā)率高心衰房顫，長(zhǎng)期抗心律失常藥物治療，對(duì)心心衰房顫，長(zhǎng)期抗心律失常藥物治療，對(duì)心功能、心電穩(wěn)定、預(yù)后不利作用功能、心電穩(wěn)定、預(yù)后不利作用AF HeFT Study 2007 AHA前瞻性、隨機(jī)、多中心1376例 慢性心衰合并房顫 Rhythm Control vs Rate Control 37月總死亡（%） 31.8 32.9CV死亡（%） 26.7 25.2腦卒中 （%） 2.6 3.6心衰惡化（%） 27.6 30.8 NSA

4、F HeFT StudyRhythm Control vs Rate Control控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥可能是多數(shù)心衰伴房顫患者的治療目標(biāo)室率控制室率控制 藥物藥物 AVN AVN消融消融 + + 起搏起搏 抗凝抗凝 藥物：1.地高辛（西地蘭）：癥狀性心衰首選地高辛（西地蘭）：癥狀性心衰首選 控制休息狀態(tài)下心室率更有效控制休息狀態(tài)下心室率更有效2. 2. b b阻滯劑：按心衰治療劑量遞增阻滯劑：按心衰治療劑量遞增 控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心室率更有效控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心室率更有效3.3.以上兩種藥物合用以上兩種藥物合用4.4.胺碘酮：胺碘酮：b bB B無(wú)效或禁忌時(shí)無(wú)效或禁忌時(shí)5.5.非二氫吡啶類

5、非二氫吡啶類CCBCCB：不宜用：不宜用休息狀態(tài)下80-90%以下 中度運(yùn)動(dòng)時(shí) 100-130/分以下 AVN消融 + 起搏1.AVN消融消融 + VVIR起搏起搏 ？2.AVN消融消融 + CRT效果不如CRT 用于竇性心律的心衰患者 （ vs a） 抗凝1.室率控制治療室率控制治療 必須同時(shí)持續(xù)抗凝必須同時(shí)持續(xù)抗凝 華法林華法林 INR 2-32.抗血小板藥物抗血小板藥物 ？ ASA 81-325mg/天天3.應(yīng)該對(duì)曾有房顫發(fā)作的所有心衰患者，即使應(yīng)該對(duì)曾有房顫發(fā)作的所有心衰患者，即使竇性心律者也予抗凝維持治療（無(wú)癥狀性房竇性心律者也予抗凝維持治療（無(wú)癥狀性房顫復(fù)發(fā)比例高）顫復(fù)發(fā)比例高）

6、ACC/AHA/ESC 2006 AF指南指南節(jié)律控制節(jié)律控制 電擊電擊 藥物藥物初發(fā)、陣發(fā)房顫初發(fā)、陣發(fā)房顫 房顫顯著加重心衰房顫顯著加重心衰 不能耐受房顫癥狀不能耐受房顫癥狀 藥物預(yù)防有效藥物預(yù)防有效藥物：胺碘酮藥物：胺碘酮 多非利特多非利特(Dofetilide)(Dofetilide) 不建議使用其他抗心律失常藥物不建議使用其他抗心律失常藥物 肺靜脈隔離術(shù)在心衰伴房顫患者中的價(jià)值尚肺靜脈隔離術(shù)在心衰伴房顫患者中的價(jià)值尚不清楚不清楚診治要點(diǎn)：診治要點(diǎn)：心衰伴房顫患者采用復(fù)律及維持竇律治療的價(jià)值尚未明確心衰伴房顫患者采用復(fù)律及維持竇律治療的價(jià)值尚未明確（bb，C C）, ,治療的主要目標(biāo)是

7、控制心室率及預(yù)防血栓栓治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥塞合并癥(I,C)(I,C)b bB B、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰伴房顫患者心室率、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰伴房顫患者心室率控制（如控制（如b bB B禁忌或不能耐受，可用胺碘酮）（禁忌或不能耐受，可用胺碘酮）（I I，A A）癥狀性心衰伴房顫患者，洋地黃制劑可作為心室率控制治癥狀性心衰伴房顫患者，洋地黃制劑可作為心室率控制治療的首選藥物（療的首選藥物（aa，A A）胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇性心律的治療，不建議使用其胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇性心律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（他抗心律失常藥物（，C C），但

8、如有條件也可用），但如有條件也可用DofetilideDofetilide（aa，B B）。）。心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性房顫、或曾有血栓栓塞史患者，應(yīng)予心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性房顫、或曾有血栓栓塞史患者，應(yīng)予華法林抗凝治療（華法林抗凝治療（，A A）。）。心衰合并持續(xù)性快速室性心律失常心衰合并持續(xù)性快速室性心律失常一、心臟性猝死一、心臟性猝死二、持續(xù)性快速室性心動(dòng)過速二、持續(xù)性快速室性心動(dòng)過速一、心臟性猝死 心衰死亡方式的1/3規(guī)律（Mode of death in HF Rule of the thirds)1/3未預(yù)料猝死 1/3心衰惡化基礎(chǔ)上猝死1/3心衰進(jìn)行性加重死亡猝死占總死亡40-50% 多數(shù)

9、由室速、室顫引起 少數(shù)可能與缺血、栓塞事件、心臟破裂等有關(guān)預(yù)防：b b阻滯劑 ICD ICD 胺碘酮? ?ICD二級(jí)預(yù)防 心衰，伴致命性室性心律失常、猝死存活者 ICD 心臟猝死，死亡率 I.A.一級(jí)預(yù)防 心衰伴非致命性室性心律失常 MADIT-，SCD-HeFT ICD 死亡率 (31%) (23%)ACC/AHA HF指南指南2005； ICD，一級(jí)預(yù)防，一級(jí)預(yù)防， Ia. EF30% b. 最佳藥物治療后心功能最佳藥物治療后心功能，c. 預(yù)期生存期預(yù)期生存期1年且功能良好年且功能良好胺碘酮 ？SCD-HeFT 2521例 - EF35%ICD（829） 胺碘酮（845） 安慰劑（847）

10、 45.5月 ICD vs Non-ICD 死亡率23%（p=0.007） 胺碘酮 vs 安慰劑 死亡率 NS （p=0.53）（雙盲）二、持續(xù)性快速室性心動(dòng)過速 預(yù)防： b b阻滯劑 胺碘酮 治療：胺碘酮、b bB、電擊（體外）、ICDICDI I類抗心律失常藥 負(fù)性肌力及致心律失常作用，死亡率，不宜用二、持續(xù)性快速室性心動(dòng)過速二、持續(xù)性快速室性心動(dòng)過速電擊 b b阻滯劑 ICDICD類抗心律失常藥（aa，bb，cc） B B 負(fù)性肌力作用 促心律失常作用（尤見于心衰） 死亡率胺碘酮 GESICAGESICA 無(wú)負(fù)性肌力作用 促心律失常作用最少 心衰死亡及住院 可用于癥狀性快速室性心律失常治

11、療（aa，bb）GESICA隨機(jī)，多中心516例 心衰 NYHA - 心臟增大 EF0.35 胺碘酮 vs 對(duì)照組死亡率 33.5% 41.4% 28% p=0.024心衰死亡或住院 45.8% 58.2% 31% p=0.0024不良反應(yīng)發(fā)生率 6.1% 停藥率 4.6%結(jié)論：胺碘酮降低心衰死亡率及病殘率，安全、有效診治要點(diǎn)診治要點(diǎn)：l l b bB 用于心衰可有利于降低心臟性猝死（用于心衰可有利于降低心臟性猝死（I，A），單獨(dú)），單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失?；蚺c其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（a，C）l l 抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、癥狀性室性心動(dòng)過

12、速，抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、癥狀性室性心動(dòng)過速，胺碘酮可作為首選藥物（胺碘酮可作為首選藥物（b，B）l l 無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（包括頻發(fā)室早、非持無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（包括頻發(fā)室早、非持續(xù)室速）不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除續(xù)室速）不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除bB外的抗心律失常外的抗心律失常藥物治療（包括胺碘酮）（藥物治療（包括胺碘酮）（，A）l l Class類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常，增類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，應(yīng)避免使用（加死亡率，應(yīng)避免使用（，B）l l 胺碘酮可用于安裝胺碘酮可用于安裝ICD患者以減少器械放電（患者以減少器械放電（a，

13、C） 心衰合并房顫使心功能進(jìn)行性惡化 腦栓塞年發(fā)生率16%（2%）1 . 節(jié)律控制頻率控制 l l不主張復(fù)律：不易維持 藥物心肌抑制 l l主張復(fù)律： 心衰改善 腦栓塞 不必終身抗凝 生活質(zhì)量 胺碘酮（心肌抑制少）盡可能復(fù)律并維持竇性（一般原則仍需掌握一般原則仍需掌握）2. 2. 如不宜轉(zhuǎn)復(fù)、或難以維持竇性，必需l l持續(xù)抗凝治療 華法令 INR 2-3 抗血小板？l l藥物控制心室率 洋地黃類為主 CCB不宜用 B不同用法 Clonidine?=房室結(jié)消融 VVI R起搏? CRT（V-V間期）心力衰竭死亡方式 (Mode of death)三分式：1/3完全未預(yù)料的猝死 1/3心衰惡化基礎(chǔ)

14、上的猝死 1/3泵功能進(jìn)行性衰竭死亡猝死方式占一半以上，室性心律失常？尸檢：急性心肌梗塞 急性肺栓塞 心室破裂心衰合并持續(xù)性快速室性、室上性心律失常1. 藥物治療藥物治療 類、類、 類、類、 類類 類？類？2. 非藥物治療非藥物治療 ICD CRT + ICD 治療原則與非心衰相同類 a, b, c 鈉通道阻滯劑1. 顯著顯著心律失常心律失常 猝死、死亡率猝死、死亡率2. 鈉通道阻滯，顯著負(fù)性肌力作用鈉通道阻滯，顯著負(fù)性肌力作用(Na-Ca交換交換)3. 鈉通道阻滯，鈉通道阻滯，O相上升速率相上升速率，傳導(dǎo)，傳導(dǎo) 折返折返 室內(nèi)阻滯室內(nèi)阻滯4. 致心律失常作用致心律失常作用 (尤心衰尤心衰)5

15、. 除少數(shù)急診外，不宜用除少數(shù)急診外，不宜用 ， B類 b bB1. 并不顯著并不顯著心律失常（輕、中度改善），但心律失常（輕、中度改善），但猝死、死亡率猝死、死亡率2. 單獨(dú)或聯(lián)合其他抗心律失常藥應(yīng)用（胺碘單獨(dú)或聯(lián)合其他抗心律失常藥應(yīng)用（胺碘酮、酮、c, CAST）3. 使用心衰耐受劑量使用心衰耐受劑量4. 同時(shí)對(duì)心衰治療有益同時(shí)對(duì)心衰治療有益 I， A a、c （聯(lián)合治療）（聯(lián)合治療）CAST 亞組分析 CAST總?cè)脒x病例：3549例 Ic vs placebo 亞組分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40，長(zhǎng)期治療Ic vs placebo BB組（516例）vs 無(wú)BB組（121

16、9例）2.5年Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-6801009080706050Percent Survival00.511.522.5YEARSN SurvivalPlacebo, BB 275 (100)203 (97)141 (94) 70 (90)29 (88)19 (88) Placebo, No BB582 (100)434 (96)285 (92)147 (90)81 (84)51 (79)AntiA, BB241 (100)186 (96)121 (94) 59 (89)27 (85)13 (85) AntiA, No

17、BB 627 (100)436 (93)283 (86)163 (81)84 (77)49 (70) Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.0016Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-6801009080706050Percent Survival00.511.522.5YEARSN SurvivalPlacebo, BB 275 (100)203 (99)141 (98) 70 (96)29 (96)19 (96) Placebo, No BB582 (100)434 (97)285 (95)147 (93)81 (88)51

18、 (86)AntiA, BB241 (100)186 (98)121 (96) 59 (92)27 (88)13 (88) AntiA, No BB 627 (100)436 (95)283 (91)163 (89)84 (86)49 (81) Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.004Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680III 類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間藥物 鉀通道阻滯Amiodarone, Dofetilide, Ibutilide, Azimilide, Sotalol等胺碘酮 鈉通道阻滯（弱） 鈣通道阻滯（弱） a a受體阻滯 b b受體阻滯QTQT延長(zhǎng) 竇率 AVNAVN傳導(dǎo) 血管擴(kuò)張類 胺碘酮等 鉀通道阻滯劑1. 有效控制心律失常有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及總死亡率降低心律失常死亡不增加猝死及總死亡率2. 最低負(fù)性肌力作用最低負(fù)性肌力作用鈣離子內(nèi)流時(shí)程增加鈣離子內(nèi)流時(shí)程增加3. 最低的致心律失常作用最低的致心律失常作用 復(fù)極離散度復(fù)極離散度 早期后除極（早期后除極（Ca+)4. 周圍阻力周圍阻力，后負(fù)荷，后負(fù)荷5. 5. b b受體阻滯對(duì)心衰的有利作用受體阻滯對(duì)心衰的有利作用6. 不產(chǎn)生室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯不產(chǎn)生室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 胺碘酮在心衰心律失常治療中的優(yōu)勢(shì)作用胺碘酮在心衰心律