[精品]不明原因肺炎病例排查與人禽流感標本采集

1、.回顧一下身邊的病例回顧一下身邊的病例l20032004年中山一院發(fā)現(xiàn)的散發(fā)SARS病例（羅某）越秀區(qū)正骨醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的SARS病例（張姓服務員）l2006年，市二醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的人感染H5N1病例l自03年6月起，我市各級疾控部門共報告和處理了115起可疑的發(fā)熱肺炎事件，經(jīng)細致核查，共發(fā)現(xiàn)了4例SARS和1例H5N1病例。（4.35？）.不明原因肺炎監(jiān)測目的不明原因肺炎監(jiān)測目的加強對不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和疫情處置加強對不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和疫情處置的規(guī)范管理；的規(guī)范管理；及時發(fā)現(xiàn)及時發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感病例；、人禽流感病例；及時發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼及時發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主

2、要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。吸道傳染病。.2004年年7月月9日，衛(wèi)生部下發(fā)了日，衛(wèi)生部下發(fā)了全國不明原因肺炎全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案（試行）病例監(jiān)測實施方案（試行）2007年衛(wèi)生部下發(fā)年衛(wèi)生部下發(fā)不明原因肺炎的監(jiān)測、排查和不明原因肺炎的監(jiān)測、排查和管理方案管理方案 .2004版 具備以下4條，縣級專家組不能排除者： 發(fā)熱（38）； 具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像學特征； 發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少； 經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天，病情無明顯改善。 病例定義同時具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：發(fā)熱（腋下體溫38）；具有肺炎的影像

3、學特征；發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療35天，病情無明顯改善或呈進行性加重。.病例定義兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學相關性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境有過密切接觸疾病控制專業(yè)人員認為有流行病學相關性的其它情況 .SARS預警病例人禽流感預警病例.工作內(nèi)容各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎定義的病例后， 不能明確診斷的立即按“不明原因肺炎”進行網(wǎng)絡直報。 由醫(yī)療機構(gòu)在12小時內(nèi)組織本單位專家會診。 應立即報告醫(yī)療機構(gòu)相關部門，.工作內(nèi)容工作內(nèi)容縣CDC及時將不明原因肺炎病例情況及時報告衛(wèi)生行政

4、部門立即向縣疾控中心報告，24小時寄出傳報卡立即將其轉(zhuǎn)至縣級及以上醫(yī)院進行診治，由接收病例的醫(yī)院進行不明原因肺炎病例的網(wǎng)絡直報.工作內(nèi)容工作內(nèi)容醫(yī)務人員在發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，醫(yī)院應立即組織本院專家組會診進行網(wǎng)絡直報向縣疾控機構(gòu)報告.工作內(nèi)容工作內(nèi)容接到聚集性不明原因肺炎病例報告后，縣級疾控機構(gòu)接到不明原因肺炎病例報告后，應于24小時內(nèi)對病例完成初步流行病學調(diào)查及時進行密切接觸者登記。立即進行流行病學調(diào)查同時組織對病例的密切接觸者進行登記、追蹤和醫(yī)學觀察。調(diào)查結(jié)果及時向縣級衛(wèi)生行政部門報告提出相應的工作建議。.工作內(nèi)容工作內(nèi)容從事SARS-CoV檢測、科研相關工作或可能暴露于動物和人禽

5、流感病毒或潛在感染性材料的實驗室人員飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工家禽人員及從事禽病防治的人員未采取嚴格的個人防護措施，處置動物高致病性禽流感疫情的人員；未采取嚴格的個人防護措施，診治、護理人禽流感或SARS疑似、臨床診斷或?qū)嶒炇掖_診病例的醫(yī)護人員等）、其他接觸禽類或野生動物或暴露于這些動物排泄物及其污染環(huán)境的情況等。調(diào)查時重點了解病例的流行病學史，主要包括：周圍有無聚集性發(fā)病現(xiàn)象有無相應的高危職業(yè)史：.工作內(nèi)容工作內(nèi)容.立 即進 行流調(diào)隔 離治療立 即采 樣送檢密切接觸者追蹤、登記和醫(yī)學觀察縣級專家組會診24小時內(nèi)完成初步流調(diào)院內(nèi)專家組會診（單個：12小時；聚集性：立即）原報告單位網(wǎng)上訂正為診斷疾病

6、或“其他不明原因疾病”（病例發(fā)病1個月以內(nèi)需訂正）。將其調(diào)查資料報同級衛(wèi)生行政部門。根據(jù)需要，由上級專家組進行審核，最終審核權限在省級專家組。各級各類醫(yī)療機構(gòu)不明原因肺炎病例會診后不能排除SARS、人禽流感采樣送檢會診后不能排除SARS、人禽流感省級專家組會診省級專家組會診SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實驗室確診病例（各省首例、散發(fā)、感染來源不明SARS、年度首例人禽流感由衛(wèi)生部診斷）排除SARS和人禽流感地市級專家組會診按衛(wèi)生部有關方案開展工作聚集性不明原因肺炎病例各級疾控機構(gòu)日常疫情監(jiān)測網(wǎng)絡直報或以其他方式報告.工作內(nèi)容工作內(nèi)容縣級以上醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時，應立即將病例收治入院，

7、按呼吸道傳染病隔離治療。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，應立即將病人轉(zhuǎn)至縣級及以上醫(yī)院。醫(yī)務人員對不明原因肺炎病例進行診治時，要采取基本個人防護措施（如穿工作服、佩戴工作帽和醫(yī)用防護口罩等）。發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，應立即采取呼吸道傳染病隔離措施和相應的院內(nèi)感染控制措施。.工作內(nèi)容工作內(nèi)容縣級專家組對不明原因肺炎病例會診后，仍不能排除SARS和人禽流感時，縣級疾控機構(gòu)和收治病例的醫(yī)療機構(gòu)要密切配合，采集病例的相關臨床樣本，盡快送至有條件的實驗室，進行SARS和人禽流感病原檢測。發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，應立即采集相關標本進行SARS、人禽流感以及其他傳染性呼吸道疾病的實驗室檢

8、測。標本采集人員應做好個人防護，并填寫標本登記表。.各級衛(wèi)生行政部門負責領導轄區(qū)內(nèi)的不明原因肺炎監(jiān)測、排查和管理工作，保障工作經(jīng)費，組織督導評估和監(jiān)督檢查。組織專家組對醫(yī)療機構(gòu)報告的不明原因肺炎病例進行會診。將明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感病例的調(diào)查資料報上級衛(wèi)生行政部門備案，并根據(jù)需要，對下級衛(wèi)生行政部門明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例進行審核。發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例，要及時向同級人民政府報告，并提出防控措施建議。工作內(nèi)容工作內(nèi)容（一）衛(wèi)生行政部門（一）衛(wèi)生行政部門.1、各級醫(yī)療機構(gòu)負責不明原因肺炎病例的診治、排查工作。醫(yī)務人員在采集不明原因肺炎病例病

9、史時，應注意詢問病人的流行病學史及其周圍是否有聚集性發(fā)病現(xiàn)象；2、醫(yī)務人員在做出不明原因肺炎病例診斷后，應立即向醫(yī)療機構(gòu)相關部門報告；醫(yī)院要及時組織專家組，對醫(yī)務人員報告的不明原因肺炎病例進行會診；3、對不明原因肺炎患者應采取呼吸道傳染病隔離措施和相應的院內(nèi)感染控制措施；4、負責對聚集性病例所在醫(yī)院內(nèi)的密切接觸者進行登記、醫(yī)學觀察及資料上報；5、為流行病學調(diào)查及各級專家組會診提供相關臨床資料；6、醫(yī)療機構(gòu)預防保健或院內(nèi)感染控制部門按相關規(guī)定對不明原因肺炎病例進行網(wǎng)絡直報及后續(xù)的訂正報告；7、協(xié)助疾控機構(gòu)對不明原因肺炎病例進行流行病學調(diào)查；8、負責采集不明原因肺炎病例的臨床標本，并妥善保存，以備

10、送檢；9、按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門的相關規(guī)定，與疾控機構(gòu)配合進行標本轉(zhuǎn)運。工作內(nèi)容工作內(nèi)容（二）醫(yī)療機構(gòu).醫(yī)務人員在采集不明原因肺炎病例病史時，應注意詢問病人的流行病學史及其周圍是否有聚集性發(fā)病現(xiàn)象；醫(yī)務人員在做出不明原因肺炎病例診斷后，應立即向醫(yī)療機構(gòu)相關部門報告；醫(yī)院要及時組織專家組對不明原因肺炎患者應采取呼吸道傳染病隔離措施和相應的院內(nèi)感染控制措施；工作內(nèi)容工作內(nèi)容（二）醫(yī)療機構(gòu).（1）對報告的不明原因肺炎病例進行流行病學調(diào)查；（2）對聚集性不明原因肺炎病例的密切接觸者進行追蹤和醫(yī)學觀察；（3）指導醫(yī)療機構(gòu)對聚集性不明原因肺炎病例采取隔離措施，指導有關單位采取相應的防控措施；（4）指導醫(yī)療機

11、構(gòu)對不明原因肺炎病例進行標本采集；（5）將采集到的病例標本及時運送到有條件的市（地）級或省級實驗室；（6）及時將不明原因肺炎病例的實驗室檢測結(jié)果反饋至報告病例的醫(yī)療機構(gòu)（7）定期分析、匯總轄區(qū)內(nèi)的監(jiān)測數(shù)據(jù)并報告監(jiān)測結(jié)果。（8）對明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例，將其調(diào)查資料進行整理，并報同級衛(wèi)生行政部門和上級疾控機構(gòu)備案。工作內(nèi)容工作內(nèi)容（三）區(qū)縣疾病預防控制機構(gòu). 本方案自發(fā)布之日起實施，我部于2004年7月下發(fā)的全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案同時廢止。.六、附件六、附件附件1不明原因肺炎病例診斷、報告、處理流程附件2社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南附件3不明原因肺炎病例調(diào)

12、查表附件4不明原因肺炎病例會診記錄單.增加了“聚集性不明原因肺炎病例”的概念；明確要求縣級疾控中心向縣衛(wèi)生行政部門報告將原方案中預警病例的處理要求提前到不明原因肺炎病例有診斷能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均可以報告不明原因肺炎，但仍不能收治不明原因肺炎病例報告時限問題：新方案發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，院內(nèi)應在12小時內(nèi)組織專家會診，仍不能排查立即進行網(wǎng)絡報告，發(fā)現(xiàn)聚集性病例，醫(yī)院立即組織專家會診，并進行網(wǎng)絡報告取消預警病例，只有只有SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實驗室確診病例病例定義中體溫強調(diào)腋溫，影響學特征中刪去了“ARDS”，將第四條中的抗生素改為抗菌素，后加了進行性加重增加了不明原因肺炎調(diào)查用表明確要

13、求不明原因肺炎訂正病例最長時限為1個月.1.部分醫(yī)院還在沿用2004版的方案，有的醫(yī)院雖然根據(jù)2007年頒布的方案制定了本院方案，但還會出現(xiàn)“預警病例”之詞2.部分醫(yī)院新舊方案較為“混亂”5.部分醫(yī)院專家診療組未能及時調(diào)整（診療專家不涉及后勤等部門）.病毒分離成功與否很大程度上取決于采集標本的質(zhì)量和時間 及時規(guī)范采樣是疫情判斷的關鍵.現(xiàn)場采樣和要求臨床診斷或懷疑的病人（醫(yī)院、疾控采樣）病人的密切接觸者（疾控采樣）與病因相關的環(huán)境樣本（疾控采樣）.現(xiàn)場采樣和要求合理及時 盡早,藥物使用前，發(fā)病時間，標本種類信息完整 編號、姓名、性別、年齡、發(fā)病時間、采樣時間、檢驗項目、檢材種類、保存條件、臨床診

14、斷、相關免疫狀況、聯(lián)系人避免污染減少細菌污染，避免接觸含菌較高的部位避免環(huán)境檢材與病人檢材交叉污染.現(xiàn)場采樣和要求做好防護 采集病人標本應穿戴醫(yī)用防護/N95口罩、隔離衣、手套、帽子，必要時使用防護鏡或面罩。 采集環(huán)境標本應穿戴醫(yī)用防護口罩、隔離衣、手套、帽子采樣管不易破損采集足量標本 .現(xiàn)場采樣和要求收集呼吸道標本和環(huán)境標本器材 無菌拭子 含采樣液的螺口塑料管 無菌闊口容器 油性筆 采樣登記表 簽字筆 生理鹽水 可封口塑料袋 （雪糕桶）.現(xiàn)場采樣和要求一次性注射器采血管止血帶無菌拭子試管架標本標簽油性筆采樣登記表簽字筆可封口塑料袋帶有冰袋的冷藏箱個人防護設備(PPE)采集血液的基本器材.上呼

15、吸道標本：包括鼻拭子、鼻咽拭子、鼻咽抽取物、鼻洗液、咽漱液。 最佳采集時間為發(fā)病后3天內(nèi)，一般不超過7天下呼吸道標本：包括呼吸道吸取物、支氣管灌洗液、胸水、肺組織活檢標本。 下呼吸道標本最有利于禽流感病毒分離尸檢標本：主要包括肺、氣管，條件允許下也可采集肝、腎、脾、心臟、腦、淋巴結(jié)等組織標本。每一采集部位分別使用不同消毒器械，以防交叉污染；每種組織應多部位取材，各部位應取2050g，淋巴結(jié)取2個。 病人死亡后應盡早進行解剖，無菌采集現(xiàn)場采樣和要求.血清標本：應盡量采集急性期、恢復期雙份血清。急性期血樣的采集，不能晚于發(fā)病后7天；恢復期血樣在發(fā)病后第2、3、4周采集。如未能采集到急性期血樣，仍應

16、盡早采集第一份血樣，并在間隔24周后采集第二份血樣。采集量要求5ml，以空腹血為佳，建議使用真空采血管。病例診斷需雙份血清其它標本：可在病例發(fā)病后的7天內(nèi)采集糞便標本?，F(xiàn)場采樣和要求.標本標本最佳采樣時間最佳采樣時間檢測項目檢測項目血清血清急性期和恢復期雙份急性期和恢復期雙份抗體抗體血清血清發(fā)病早期發(fā)病早期SARSSARSN N蛋白蛋白咽漱液咽漱液糞便糞便尿液尿液發(fā)病早期發(fā)病早期病毒核酸、病毒核酸、 SARSSARSN N蛋白蛋白禽流感禽流感H H抗原抗原病毒分離病毒分離.1.核酸檢測：核酸檢測：包括包括 RT-PCR和和Real-Time RT-PCR 2.抗原快速檢測：抗原快速檢測： EL

17、ISA法和金標法（包括法和金標法（包括A/B型特異性檢測型特異性檢測試劑和試劑和H5亞型特異性檢測試劑）亞型特異性檢測試劑） 本方法僅具參考價值，不作為診斷依據(jù)本方法僅具參考價值，不作為診斷依據(jù)3.病毒分離及鑒定：病毒分離及鑒定：采用采用SPF雞胚和雞胚和MDCK細胞分離方法。病毒細胞分離方法。病毒的鑒定采用血凝抑制試驗、神經(jīng)氨酸酶抑制試驗和序列測定的鑒定采用血凝抑制試驗、神經(jīng)氨酸酶抑制試驗和序列測定4.血清學檢測：血清學檢測：包括血凝抑制試驗（滅活抗原）和微量中和試驗包括血凝抑制試驗（滅活抗原）和微量中和試驗（活病毒）。（活病毒）。.現(xiàn)場采樣和要求 對健康人群或病人密切接觸者進行帶菌調(diào)查時一

18、般采鼻咽拭子(用一端彎成135的消毒棉拭子)。采樣時，讓受檢者盡量張開口，用壓舌板將舌頭輕輕壓下，用前端略向上彎曲135的無菌棉拭子探入口腔內(nèi)懸臃垂后面的鼻咽孔部位。采集該部位的分泌物，直接接種到10%巧克力色雙抗血瓊脂平板上進行分離。鼻咽拭子：.現(xiàn)場采樣和要求插入干的拭子到鼻孔 伸入鼻咽部，停留片刻，緩慢旋轉(zhuǎn)退出，另一個鼻孔使用另一個棉簽，將尾部棄去，擰緊蓋子。拭子類型：聚丙烯纖維頭的塑料拭子、棉簽拭子 鼻咽拭子：.現(xiàn)場采樣和要求 最佳采集時間為發(fā)病后3天內(nèi)，一般不超過7天，急性期內(nèi)每天采集。用棉簽擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，同樣將棉簽頭浸入4-5 ml采樣液的管中，尾部棄去，塞緊或蓋好管蓋。

19、口咽拭子：.現(xiàn)場采樣和要求最好發(fā)病3天內(nèi)，晨起后。 方法方法先讓患者咳嗽數(shù)聲，用5ml采樣液漱口，急性期內(nèi)每天采集。漱時讓患者頭部微后仰，發(fā)噢聲，讓洗液在咽部轉(zhuǎn)動，含漱幾次后，用紙筒作漏斗接上病人吐出的漱口液入無菌廣口試管中，塞上膠塞，立即置于冰壺冷藏送檢。 漱口液：注意避免污染環(huán)境 .現(xiàn)場采樣和要求發(fā)病3天內(nèi)，晨起后 方法病人將痰液咳入無菌平皿中，然后用棉簽刮取痰液放入含3ml采樣液的螺口塑料管中。痰液：.現(xiàn)場采樣和要求鼻咽抽取物-發(fā)病早期氣管抽取物-發(fā)病各期 方法 將收集器頭部插入鼻腔或氣管，用與負壓泵相連的收集器從鼻咽部抽取粘液或從氣管抽取呼吸道分泌物。旋轉(zhuǎn)收集器頭部并緩慢退出，收集抽取

20、的粘液，并用3ml采樣液沖洗收集器1次（亦可用小孩導尿管接在50ml注射器上來替代收集器）。抽取物：.現(xiàn)場采樣和要求灌洗液：呼吸道灌洗液 肺部炎癥時方法方法 將收集器頭部從鼻孔或氣管插口處插入氣管（約30cm深處），注入5ml生理鹽水，接通負壓，旋轉(zhuǎn)收集器頭部并緩慢退出。收集抽取的粘液，并用采樣液涮洗收集器1次（亦可用小孩導尿管接在50ml注射器上來替代收集）。.現(xiàn)場采樣和要求血清： 第一次于發(fā)病后7天內(nèi) 第二次于發(fā)病第二次于發(fā)病1414天（天（2121天）后天）后 方法 用真空負壓采血管采集血液標本5ml，室溫靜置30分鐘，15002000rpm離心10分鐘，收集血清于2ml無菌螺口塑料管中

21、，注意及時分離血清并分裝。 空腹采血.現(xiàn)場采樣和要求眼拭子：發(fā)病早期（15天）的急性結(jié)膜炎病人方法 用滅菌棉拭子涂擦翻轉(zhuǎn)的上、下瞼結(jié)膜各一次以上，并拭取淚液立即投入裝有病毒保存液的試管中貼好標簽,填寫采樣登記表置低溫(-2070)凍存。.現(xiàn)場采樣和要求尸檢標本：死亡后迅速采取 方法 每一采集部位分別使用不同消毒器械，以防交叉污染；每種組織應多部位取材，主要為肺、脾、淋巴結(jié)，各組織應取2050g，淋巴結(jié)取2-3個。 采集時注意無菌操作.現(xiàn)場采樣和要求環(huán)境標本： 用2根塑料纖維頭的拭子沾取采樣液，用力擦拭環(huán)境物體表面，然后放入含3ml采樣液的螺旋口塑料管中。在可疑的地方應多部位采樣。.現(xiàn)場采樣和要

22、求注：常用的采樣液、病毒保存液為：pH 7.07.6的Hanks液或MEM/DMEM液或生理鹽水。.現(xiàn)場采樣和要求呼吸道或環(huán)境標本 48小時內(nèi)4 48小時 -70 -20 可暫存，不推薦血清標本 3天內(nèi)4 長期 -20 避免反復凍融，采樣前通知接收和檢測單位.現(xiàn)場采樣和要求采樣登記表信息不全裝檢材的容器不符合要求采樣液太多或沒有標本量不足檢材選擇不恰當.E2mfEaUlAeempazd5(I%IEDs&gJ(0HEMTK91all)7B2wGijvEx)#-86PVaF%(AtvucAga6Yh6ervex3TuYXdQfYZuR0s7mf+Y*zMNO%AMHzB#QbNbo5cvM

23、OnrK)8*hW0t7j6RvpMGl)WwQj%vMvCT)&x6(VXe9Vs7oYLIAcs+V%k3quvE0A#pU(MTxd8vn)Eb7Ci6Za7OaGhaA7QfqBHHM2G8Uv#HcCZok%WWOd4H+2qkH8Yyy1b(K1Fp+OWwxXHF&J+tOVnBZOm1zT4$2H6gAoguTDFrilcp*qvD-ogJ9(W9oBM!o3fs4rgLc$Tpoz%1!RNHOmn$Db7*ag6QE-i3XGDz+8&+7GmBe5O1oZ22EhiP%yoE2CjIlqJClFk*zod+b+YXgvvGQ3MITD0LlZV+2

24、lQzeFaIX%IANlW5PNyz28nQ2cM7*sn*y1F-u&w6FL&SwHc*bg)ywUDKoFmuyZLObxAJeORkY*6d(F(FEPlzJt5-8Oi6-JUZbiHoIYW#eOCXnR5*mG*pioF56siM&NHELGvrW+G9%AdxjQeMQe8s(CVcJ0$D81RfymqcnL2#c-2+&FeV(!+x8C3yt!$NuB+bfLlvX)TElspFM%0%02M(oAc)Q1GGjW8UX2KmIuRRXY!G(a9P$)akElakAK(EX&u4l*UL5P!UGAU7SDlW%t7W7&

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