單腔鑒別診斷

1、單腔鑒別診斷單腔鑒別診斷ICD的作用治療室性快速快速心律失常，包括室速和室顫鑒別出鑒別出SVTSVT，不治療，不治療醫(yī)生如何判斷？ICD如何識別？敏感性和特異性的定義單腔ICD鑒別SVT與VT標(biāo)準(zhǔn)概況Onset 突發(fā)性Stability穩(wěn)定性EGM WidthEGM寬度*Wavelet波形識別何時應(yīng)用這些鑒別標(biāo)準(zhǔn)Onset: Pre-counting VT 計數(shù)器計數(shù)之前Stability: During counting VT 計數(shù)器計數(shù)當(dāng)中EGM Width: NID 診斷成立之時Wavelet: NID 診斷成立之時單腔ICD鑒別標(biāo)準(zhǔn)的工作流程A-Fib/FlutterSinus Tac

2、hOther 1:1 SVT 200 bpm200 bpm200 bpm200 bpmVTFast V-V Cycle Length Due To單腔鑒別標(biāo)準(zhǔn)(Onset, Stability, EGM Width, Wavelet) 200 bpmVF單腔ICD鑒別SVT與VT標(biāo)準(zhǔn)概況A-Fib/FlutterSinus TachOther 1:1 SVT 200 bpm200 bpm200 bpm200 bpmVTFast V-V Cycle Length Due ToOnsetGradual突發(fā)突發(fā) 200 bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)突發(fā)性突發(fā)OnsetOnset標(biāo)準(zhǔn)算法標(biāo)準(zhǔn)算

3、法事件進入VT區(qū)后，每4個心動周期進行滾動比較，鄰近的四個周期比上之前的四個周期，比值低于程控值的滿足突發(fā)性，高于程控值的不滿足突發(fā)性CL1：480 480 470 450 440 430 420 390Onset=81%CL2：900 900 910 900 920 810 890 380 390Onset=81%實際=89%實際380=83%；實際390=68%作用于VT zone和 FVT via VT zone作用于NID，Not RNID，判斷VT是否開始計數(shù)單個的早搏事件不會觸發(fā)滿足突發(fā)性事件診斷(TD/FTD)后，Onset關(guān)閉，事件終止后再打開局限性：運動誘發(fā)的VT事件，建議打

4、開High Timeout30 minCycleLengthOnset Criteria METVTVTOnset NOT METCycleLengthOnset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的特點兩個程控參數(shù): Onset Enable On, Off*, Monitor Onset Percentage (%) 72, 75, ., 81*, 84, 88, 91, 94, 97較低的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值，雖然會提高ST鑒別的特異性，但同時會降低VT鑒別的敏感性O(shè)nset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的程控設(shè)置Onset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的運作事件進入VT區(qū)，臨近的4個心動周期平均周長與之前的4個周期平均周長比較，判斷Onset是否滿足。On

5、set標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的運作事件進入VT區(qū)，臨近的4個心動周期平均周長與之前的4個周期平均周長比較，判斷Onset是否滿足。Onset標(biāo)準(zhǔn)鑒別VT開啟VT計數(shù)運作事件滿足Onset標(biāo)準(zhǔn)后，VT開始計數(shù)，并維持4個周期。從第五個事件起，Onset開始計算是否歸零計數(shù)： 觀察最近8個周期，未達到Onset設(shè)置值 最近4個周期平均周長大于TDI 心律失常事件未正發(fā)生VT600 ms500 ms400 ms300 ms VF事件雖然進入了VT區(qū)，但因是逐漸進入未滿足Onset 標(biāo)準(zhǔn)，VT計數(shù)器不計數(shù)，仍然標(biāo)記為VS。VT Therapy Man Withheld!應(yīng)用突發(fā)性O(shè)nset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST病例分享1

6、TDI=? Onset Percentage=？ Onset “on sets”900 ms700 ms500 ms300 ms Onset “on sets”If prior programmed % is less than recent average = gradual (onset _)If recent average is less than prior programmed % = sudden (onset _)900 ms700 ms500 ms300 ms A-Fib/FlutterSinus TachOther 1:1 SVT 200 bpm200 bpm200 bpm

7、200 bpmVTFast V-V Cycle Length Due To 200 bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)規(guī)整性節(jié)律規(guī)整節(jié)律不規(guī)整節(jié)律規(guī)整節(jié)律規(guī)整Stability鑒別由于Af快下傳引起的VT計數(shù)，防止不規(guī)整的節(jié)律被識別為VT (節(jié)律整齊)適用于初次識別和再識別（Redetection）適用于VT zone和FVT via VT zoneStability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVT的特點VT 計數(shù)器打開并VT計數(shù)達到3后，第四個間期與前面三個間期（無論是FS/TS/FT）各做減法運算，只要有一個的差值大于程控的 stability interval標(biāo)準(zhǔn)，改事件被認為不規(guī)整，VT計數(shù)器規(guī)

8、零 。Stability = 40 ms809040Stability 進行“三個一組核查”Stability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVT的算法Stability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVT的運作TDI:400ms FDI:320ms Stability:50msStability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVT的程控設(shè)置程控參數(shù): Stability（ms） Off*, 30,40,50, ., 80,90,100越低的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值，對事件規(guī)整性要求越嚴(yán)，會限制正常VT間期的波動性，從而會降低VT識別（尤其是多形性室速）的敏感性。Stability at Work102090Stability at Work80VT =

9、3病例分享病例分享2 2TDI=? Stability=？ Onset=？如果是真實VT 程控建議？VT600 ms500 ms400 ms300 ms VFOnset 標(biāo)準(zhǔn)滿足(Entered Abruptly)Stability Criterion 未滿足(Not Stable like VT)Onset應(yīng)用穩(wěn)定性Stability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVTA-Fib/FlutterSinus TachOther 1:1 SVT 200 bpm200 bpm200 bpm200 bpmVTFast V-V Cycle Length Due To 200 bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)波形寬

10、窄窄窄寬EGMWidth窄由于SVT和VT/VF激動順序不一樣，造成兩者的除極（QRS波）形態(tài)不一致。通常情況下SVT的QRS波是窄的，VT或VF的QRS波是寬的。局限性：束枝傳導(dǎo)阻滯，起搏器患者，窄QRS VT, 或大劑量抗心律失常藥物致QRS增寬。VTSVTEGM Width標(biāo)準(zhǔn)鑒別SVT的原理A-Fib/FlutterSinus TachOther 1:1 SVT 200 bpm200 bpm200 bpm200 bpmVTFast V-V Cycle Length Due To 200 bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)波形特征匹配匹配不匹配Wavelet匹配和模板QRS波形的匹配性

11、概要：SVT和VT形態(tài)上的差異特征分析一個波形的48形態(tài) ，而不僅僅是寬度收集模板，并計算事件與模板的匹配率手動或者自動收集模板中國市場現(xiàn)有單腔ICD和即將上市的Protecta 系列基于波形特征鑒別SVT的標(biāo)準(zhǔn)WaveletWavelet鑒別SVT的臨床基礎(chǔ)SVT由心室以上部位激動，故形態(tài)特征與正常竇性下傳R波類似，與VT迥異。ICD通過對事件形態(tài)特征的對比來鑒別SVT。Wavelet處理EGM的工程原理EGM 模擬信號可拆分為不同的微波。拆分層次越多，越接近真實信號特征，WaveletTM 使用48種不同的微波通過綜合分析多種微波，可重建、存儲及分析EGM的微小細節(jié)AnalogElectr

12、ogramDigitizedElectrogram(xn)HaarWavelets(in)WaveletCoefficients (ci)Sorted WaveletCoefficients (ci)Sorted Wavelets(in)CumulativeElectrogramReconstructionWavelet TransformInverse Wavelet Transform xn inn*ReconstructionThresholdFully ReconstructedElectrogramxnSort byCoefficientMagnitude ciiniDigitize

13、12345c1c2c3c4c5c6c7c867810111213151416c9c10c11c12c13c14c16c15AnalogElectrogramDigitizedElectrogram(xn)HaarWavelets(in)WaveletCoefficients (ci)Sorted WaveletCoefficients (ci)Sorted Wavelets(in)CumulativeElectrogramReconstructionWavelet TransformInverse Wavelet Transform xn inn xn inn*ReconstructionTh

14、resholdFully ReconstructedElectrogramxnSort byCoefficientMagnitude ciiniDigitize12345c1c2c3c4c5c6c7c867810111213151416c9c10c11c12c13c14c16c15Wavelet處理EGM的工程原理J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 13, pp. 432-441, May 2002Wavelet鑒別SVT的工作原理將事件EGM與模板進行峰值排列，再進行Haar小波轉(zhuǎn)換比較。J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 13

15、, pp. 432-441, May 2002TSTSTSTSTSTSTSTSTSWavelet鑒別SVT的運作流程Intrinsic Normal Rhythm治療不打開治療不打開 CreateTemplateWVMatchThreshold70%Wavelet94%69%98%97%68%97%95%98%大于3/8匹配VSVSVSLook back 8Normal Sinus18%19%18%14%83%18%19%18%Intrinsic Normal Rhythm給予治療給予治療 CreateTemplateMatchThreshold70%Wavelet小于3/8 匹配VSVSVS

16、 TSTSTSTSTSTSTSNIDLook back 8Wavelet鑒別SVT的運作流程Wavelet鑒別SVT的運作流程Wavelet從第2個TS（或者第3個FS）開始收集EGM信息，再兩個事件后，開始進行模板比對。NID時回望8個事件，3個及以上事件匹配度大于閾值時，鑒別為SVT，NID不成立；反之成立。SVTWavelet進行EGM采樣來源EGM2 EGM 2 Source默認為 Can to HVB。 遠場信號更能夠描繪出EGM除極信號的全部形態(tài)。 EGM 2 Range默認為 8mv。R波太低會引入肌電信號的干擾，太高會導(dǎo)致切峰現(xiàn)象，從而失去部分信息。 修改上述參數(shù)會導(dǎo)致現(xiàn)有模板

17、清除，重新開始收集新模板。EGM2采樣對模板比對的影響(J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 17, pp. 1310-1319, December 2006)Solution: 切峰Change EGM Range to +/- 16EGM2 Base-to-peak 6 mv, Change range to 16EGM2采樣對模板比對的影響例1Small Amplitudes ( 3mV)Hard to distinguish noise from QRS.Solution: EGM2 Peak-to-peak 3 mv, Change EGM Source

18、EGM2采樣對模板比對的影響例2Wavelet鑒別SVT的局限性起搏依賴患者間歇性AV傳導(dǎo)阻滯患者SVT伴束支或室內(nèi)阻滯患者SVT伴差異性傳導(dǎo)Wavelet程控設(shè)置參數(shù)Wavelet程控設(shè)置參數(shù)Match Threshold不合適的匹配度閾值要不會造成不適當(dāng)?shù)闹委煟痪蜁斐烧鎸嵭穆墒СＪ录R別的延遲，帶來威脅。經(jīng)驗值是70%。Wavelet 匹配閾值的有效性研究1Swerdlow, et. al, J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 13, pp. 432-442, May 2002. 100% Sensitive!Wavelet程控設(shè)置參數(shù)Monitor

19、當(dāng)設(shè)置為Monitor時，Wavelet會進行所有進程計算并產(chǎn)生結(jié)果，但對事件的診斷結(jié)果不干預(yù)。 由于Wavelet的局限性，需要安全第一的準(zhǔn)則下，使用Monitor設(shè)置來評估Wavelet的敏感性和特異性。 保證100%敏感性前提下，設(shè)置最高特異性的匹配閾值。Wavelet程控設(shè)置參數(shù)Auto Collection自動收集：自動收集，更新，確認模板。應(yīng)對自身QRS波群形態(tài)改變而及時調(diào)整模板。手動收集：由于Wavelet不能區(qū)別Sense和Pace，故對于起搏適應(yīng)證的患者，建議使用手動收集Sense作為模板，并關(guān)閉自動收集程序。Wavelet程控設(shè)置參數(shù)SVT LimitSVT Limit 用

20、來確認Wavelet識別的最小間期周長小于TDI，默認320ms，最小240ms（推薦）只有MDT可以將Wavelet識別區(qū)間放進VF區(qū)，參與VT/VF/FVT的診斷。SVT 和 FVTWavelet的模板處理自動收集高辨別能力的模板匹配 使用了EGM波形的48個特征 自動收集模板 確認模板 連續(xù)模板質(zhì)量監(jiān)測 自動模板更新 * Marquis VR ICD only* Swerdlow, C, et. al. Europace 1(Suppl.), Abstract 23PW/22.Applies itself NIDCan apply to VF zone (SVT Limit)Wavele

21、t-程控？程控？Only MDT can program SVT Discrim in VF ZoneWavelet-程控？程控？Wavelet 模板的建立模板的建立1) Creates Initial Template2) Confirms Template3) Reconfirms 搜集6個內(nèi)源性R波，排除:-起搏波-起搏事件之后的心搏-過快的心搏( 600 ms 或 TDI + 60ms)Average Templatecreated from “matching R waves”Wavelet的模板處理自動收集模板如果4/6個R波極為相似（4個中的每一個都能與其他任何3個R波進行匹配）

22、，即按照平均值來收集模板(排除 PVCs)Wavelet的模板處理確認模板收集后需進行確認，每10秒比較一次。該階段大約耗時12min，模板確認通過后，模板被保存進行Wavelet鑒別如果超過 30/100 個“不匹配” ：重新開始收集模板MATCH 88%30 secMATCH 91%20 secMATCH 91%10 secMATCH 81%40 secMATCH 76%50 secMATCH 82%60 secMATCH 75%70 sec如果至少匹配70/100個成功：模板確認成功。Wavelet的模板處理模板質(zhì)量檢查每1000s 進行模板質(zhì)量檢查，確保模板反映當(dāng)前自身事件超過超過 3

23、0/100 結(jié)果為結(jié)果為“不匹配不匹配” 收集新模板收集新模板MATCH 88%3000sMATCH 91%2000sMATCH 91%1000sMATCH 81%4000sMATCH 76%5000s如果至少如果至少 70/100 結(jié)果為結(jié)果為“匹匹配配” 該模板繼續(xù)使用該模板繼續(xù)使用模板創(chuàng)建(1 min)模板確認(15 mins)模板質(zhì)量檢查(9 hours)TimeWavelet模板自動創(chuàng)建與更新Wavelet 總結(jié)總結(jié)FAB簡單! 一鍵程控不需要患者的特殊參數(shù)自動模版更新單腔識別系統(tǒng)在默認的匹配閾值下：100% VT 識別 和 80% SVT 鑒別 (Swerdlow manuscript)Confidential and Proprietary; Do Not Copy or DistributePR Logic和Wavelet: 解決方案!PR Logic + Wavelet (in DR and CRT-D devices)聯(lián)合波形和A-V模式識別更好地鑒別所有類型的 SVTs 即使事件頻率非常快提高SVT 識別PR Logic有效識別竇速和 AF/AFlutterWavelet 應(yīng)用EGM形態(tài)提高SVT識別HRT確保單腔識別