動物診療許可證申請書_第1頁
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文檔簡介

1、動物診療許可證申請書動物診療機構(gòu)名稱（蓋章）： 法定代表人（簽字、蓋章）： 填報日期：年月日河南省畜牧局填寫說明及其附報材料一、申請單位要認真按設(shè)計的格式如實填報動物診療許可證申請書 ，一式二 份（申請單位和發(fā)證機關(guān)各存檔備案一份）。用黑色水筆填寫或打?。ㄒ宦捎肁4紙）, 要求文字簡練、字跡清楚、書寫整齊。二、遞交動物診療許可證申請書的同時，應(yīng)同時提交以下附報材料（一律用A4打印或復(fù)印），申報材料的裝訂順序規(guī)范如下：1動物診療許可證申請書 ； 2動物診療場所地理方位圖、室內(nèi)平面圖和各功能區(qū)布局圖； 3房屋產(chǎn)權(quán)證明和房屋租賃合同審驗后的復(fù)印件； 4申請單位負責(zé)人身份證審驗后的復(fù)印件 ;5執(zhí)業(yè)獸醫(yī)

2、師資格證書、獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 審驗后的復(fù)印件； 6診斷、手術(shù)、消毒、冷藏、常規(guī)化驗、污水處理等設(shè)施設(shè)備清單；7 診療服務(wù)、疫情報告、衛(wèi)生消毒、獸藥處方、藥物和無害化處理等管理制度； 8執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和服務(wù)人員的健康證明材料。診療機構(gòu)基本情況機構(gòu)名稱機構(gòu)地址郵編機構(gòu)負責(zé)人電話手機傳真身份證號碼E-mail機構(gòu)性質(zhì)國營， 集體， 個體， 獨資， 股份制，其他占地面積（怦）建筑面積（怦）營業(yè)面積（怦）診療范圍房屋性質(zhì)自建租賃建筑年月是否具有從事動物顱腔、胸腔和腹腔手術(shù)能力是否總投資額（萬元）年營業(yè)額年利潤額（萬兀）（萬兀）從業(yè)人員情況姓名性別年齡職稱學(xué)歷從事診療年限專/兼職負責(zé)人簡歷畜牧獸醫(yī)行政主管部門審查意見申請材料審核意見：單位（蓋章）：負責(zé)人簽字：年 月日現(xiàn)場檢查意見：單位（蓋章）：負責(zé)人簽字：年 月日縣級以上獸醫(yī)行政主管部門審批意見單位（蓋章）：負責(zé)人

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