北京市小食雜店備案文書

1、1-2 :北京市小食雜店備案文書小食雜店備案表經(jīng)營(yíng)者名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人 （負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 面積（m2）申請(qǐng)事項(xiàng)新辦（僅新辦因變更新辦因補(bǔ)辦新辦）延續(xù)（有變更無(wú)變更）注銷經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目小食雜店擬經(jīng)營(yíng)食品類別1. 預(yù)包裝食品：預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）2. 散裝食品：散裝食品（含冷藏冷凍食品）散裝食品（不含冷藏冷凍食品）散裝食品（含熟食品）散裝食品（不含熟食品）3. 特殊食品銷售：保健食品特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品嬰幼兒配方乳粉4. 食用農(nóng)產(chǎn)品水產(chǎn)品畜禽肉類產(chǎn)品其他標(biāo)注：是否同時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是口 否口經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是否在食品集中交易市場(chǎng)內(nèi)：是口否口

2、本單位（本人）承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附材料均真實(shí)有效，復(fù)印件均與原件一致。如有不實(shí)之處， 本單位（本人）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽子（或蓋早）：委托代理人簽子：年月日年月日領(lǐng)取小食雜店備案卡及小食雜店食品安全告知書各壹份。領(lǐng)取人簽字：年 月日申請(qǐng)材料（首次申請(qǐng)已提交的，再次申請(qǐng)無(wú)變化的可不再重復(fù)提交，小食雜店備案表、 委托書除外）1. 小食雜店備案表；2. 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖（包括主要設(shè)備設(shè)施、布局、主要尺寸、面積）；3. 食品安全承諾書；申請(qǐng)人委托代理人提出備案申請(qǐng)時(shí)提交委托書及被委托人身份證件復(fù)印件。委托書茲委托（代表或代理人姓名）向市場(chǎng)監(jiān)督管理部門辦理（名稱

3、）的小食雜店備案申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)備案材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取備案卡和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 委托的期限：自 年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、 委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇同意”或 不同意”，并在中打它 第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。3、申請(qǐng)人委托代理人提出備案申請(qǐng)時(shí)需提交委托

4、書，無(wú)委托情況的可不填寫委托書。（委托代理人身份證件復(fù)印件粘貼處或?qū)⑸矸葑C件復(fù)印件附后）經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所經(jīng)營(yíng) 項(xiàng)目審查意見經(jīng)審查，申請(qǐng)人提交材料齊全、符合北京市小規(guī)模食品生產(chǎn)經(jīng) 營(yíng)管理規(guī)定備案要求。建議發(fā)放備案卡。受理審查人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見經(jīng)審查，申請(qǐng)人提交材料齊全、符合北京市小規(guī)模食品生產(chǎn)經(jīng) 營(yíng)管理規(guī)定備案要求。同意發(fā)放備案卡。審批人員簽字：年月日備注食品安全承諾書為認(rèn)真履行食品經(jīng)營(yíng)者主體責(zé)任，切實(shí)保證食品安全，現(xiàn)鄭重承 諾：一、申請(qǐng)備案卡時(shí)提供的材料真實(shí)、有效。二、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積小于 60川（含60 m2）,通過實(shí)體門店從事食品 （含食用農(nóng)產(chǎn)

5、品 ）零售，未以連鎖方式開展經(jīng)營(yíng)，符合北京市小 食雜店的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。三、嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)食品安全法 、北京市小規(guī)模食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理規(guī)定等法律法規(guī)的規(guī)定。在食品經(jīng)營(yíng)過程中將嚴(yán)格 遵守，并做到依法經(jīng)營(yíng)、誠(chéng)實(shí)守信，接受社會(huì)監(jiān)督、承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。四、本單位在依法取得小食雜店備案卡后，將嚴(yán)格按照備案卡的 食品經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，備案卡內(nèi)容發(fā)生變化的將及時(shí)到市場(chǎng)監(jiān) 管部門進(jìn)行備案。五、停止經(jīng)營(yíng)及時(shí)向市場(chǎng)監(jiān)管部門報(bào)告并按要求注銷備案卡。六、本單位在依法取得小食雜店備案卡后，因食品經(jīng)營(yíng)規(guī)模、條 件、食品類別等發(fā)生變化，不再符合小食雜店的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，將及時(shí) 到市場(chǎng)監(jiān)管部門注銷備案卡，并辦理食品相關(guān)許可。七、

6、從業(yè)人員五年內(nèi)未發(fā)生被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可的行為；未 發(fā)生因食品安全犯罪被判處有期徒刑以上刑罰。以上承諾，如有違反愿接受處罰并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。承諾人簽名：日期： 年 月 日備注：申請(qǐng)人可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)食品安全承諾書內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充完善市監(jiān)備注字號(hào)經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目備案卡編號(hào)備案卡有效期注銷原因 備案卡在有效期內(nèi)終止食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，收到小食雜店備案卡注銷事先告知書后5日內(nèi)仍未主動(dòng)注銷備案卡；C2.無(wú)法進(jìn)行書面告知，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查記錄后進(jìn)行注銷；衛(wèi).其他。核準(zhǔn)意見經(jīng)審查，符合北京市小食雜店備案管理辦法的注銷類 型，同意注銷備案卡。審批人員簽字：年月日備注注：本文書由注銷部門

7、打印存檔。:（名稱或姓名）經(jīng)審查，你（單位）于年月日取得的小食雜店備案卡，備案卡編號(hào)： 有效期為：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為：經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目為：現(xiàn)因你（單位）在備案卡有效期內(nèi)：口 1.終止食品經(jīng)營(yíng)、口 2.不再符合 小食雜店的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、口 3.其他，請(qǐng)于5個(gè)工作日內(nèi)向原備案部門辦理注銷手續(xù)， 逾期未辦理，我局將 予以注銷。（公 章）年 月 日當(dāng)事人簽字：接收日期：年 月 日聯(lián)系電話：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)由許可機(jī)關(guān)留存，第二聯(lián)由當(dāng)事人留存小食雜店不予備案通知書（第一聯(lián)由備案機(jī)關(guān)留存）市監(jiān)不予備案字號(hào) :（名稱或姓名）經(jīng)審查，你（單位）于年月日提交的小食雜店備案申請(qǐng)，我局決定不予備案。不予備案理由如下： 對(duì)本不予備案決定持有異議的，可以自收到本通知之日起60日內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法的規(guī)定，申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本通知之日起6個(gè)月內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴 訟。（公章）年 月 日審核人員簽字：申請(qǐng)人或指定代表（委托代理人）簽字：聯(lián)系電話：（加蓋備案機(jī)關(guān)印章）小食雜店不予備案通知書（第二聯(lián)由申請(qǐng)人留存）市監(jiān)不予備案字號(hào) ：（名稱或姓名）經(jīng)審查，你（單位）于年月日提交的小食雜店備案申請(qǐng)，我局決定不予備案。不予