股骨干骨折臨床路徑及表單

1、股骨干骨折臨床路徑2021 版、股骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對象.第一診斷為股骨干骨折ICD10: S72.30行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)ICD9CM-3 79.35二診斷依據(jù).根據(jù)?臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)?中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社1、病史：外傷史；2、體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形,反?；顒?3、輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折.三治療方案的選擇及依據(jù).根據(jù)?臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)?中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社1、年齡在16歲以上；2、傷前生活質(zhì)量及活動水平；3、全身狀況允許手術(shù)；4、首選髓內(nèi)針固定,也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式.四標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 16天.

2、五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1、第一診斷必須符合ICD10: S72.30股骨干骨折疾病編碼；2、外傷引起的單純性、新鮮股骨干骨折；3、除外病理性骨折；4、除外合并其他部位的骨折和損傷；5、除外對股骨干骨折手術(shù)治療有較大影響的疾病如心腦血管疾病；6、需要進(jìn)行手術(shù)治療.六術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評估0-7天,所必須的檢查工程.1、血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、凝 血功能檢查、感染性疾病篩查；2、胸部X光片、心電圖；3、骨科X線檢查,必要時(shí)行CT檢查；4、其他根據(jù)病情需要而定：如血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲；5、根據(jù)具體情況,使用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物術(shù) 前2

3、4-48小時(shí)停止用藥.七預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī).1、按?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號 選擇用藥；預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前 30分鐘；2、手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次；3、術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用一次；4、術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物,可根據(jù)患者切口、 體溫等情況適當(dāng)延長使用時(shí)間.八手術(shù)日為入院第0-7天.1、麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻；2、手術(shù)方式：股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)；3、手術(shù)內(nèi)固定物：帶鎖髓內(nèi)針或鋼板螺釘開放骨折可考慮 選擇外固定架；4、術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；5、輸血：根據(jù)出血情況.九術(shù)后住院恢復(fù)69天.1、必須復(fù)查的工程：血常規(guī)、凝血功能、 X光檢查；

4、2、必要時(shí)復(fù)查的工程：電解質(zhì)、肝腎功能、 CT;3、術(shù)后用藥：1抗菌藥物：按?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號執(zhí)行；2預(yù)防下肢靜脈血栓形成藥物；3其他對癥藥物：消腫、止痛等.4保護(hù)下功能鍛煉.十出院標(biāo)準(zhǔn)圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸.1、體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)無明顯異常；2、X光片證實(shí)復(fù)位固定符合標(biāo)準(zhǔn)；3、切口無異常；4、無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥.十一有無變異及原因分析.1、并發(fā)癥：本病常伴有其他部位損傷,應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn). 但仍有一些患者因骨折本身帶來的一些合并癥而延期治療,如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等；2、合并癥：老年人本身有許多合并癥,如骨質(zhì)

5、疏松、糖尿病、 心腦血管疾病等,骨折后這些疾病可能加重,需同時(shí)治療,而需延 期治療；3、內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物.、股骨干骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為股骨干骨折ICD1Q S72.30 行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)ICD9CM-379.35患者姓名：性別： 年齡： 住院號：門診號：住院日期： 年 月廠出院日期二年一甲日標(biāo)準(zhǔn)住院日016天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要診療工作口 詢問病史與體格檢查口 完成首次病程記錄口 完成大病歷口 開具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單口 上級醫(yī)師查房口 確定診斷口 行患肢牽引或制動口上級醫(yī)帥查房與手木刖評估口 確定診斷和手術(shù)方案口完成上級醫(yī)

6、師查房記錄口實(shí)施所有需要檢查的工程口收回實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果口請相關(guān)科室會診口完成所需檢查口對影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查口上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估口有并發(fā)癥時(shí)請相關(guān)科室會診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口 臨床路徑治理口 骨科常規(guī)護(hù)理口 I級護(hù)理口 飲食醫(yī)囑普食/流食/糖尿病飲食口 患肢牽引、制動臨時(shí)醫(yī)囑：口 血常規(guī)、血型口 尿常規(guī)十鏡檢口 凝血功能口 電解質(zhì)、肝腎功能口 感染性疾病篩查口 血?dú)夥治霰匾獣r(shí)口 胸部X光檢查口心電圖口肢體拍片必要時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑：口 超聲心動圖口 肺功能測定必要時(shí)口 24小時(shí)動態(tài)心電圖必要時(shí)口 動態(tài)血壓監(jiān)測必要時(shí)口 雙下肢血管彩色超聲臨時(shí)醫(yī)囑：口對影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查

7、主要 護(hù)理 工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì) 等,注意平安防范,給予飲食指導(dǎo). 入院護(hù)理評估 測生命體征,觀察患肢牽引、制動情況及護(hù)理口通知化驗(yàn)檢查及考前須知.口心理支持口隨時(shí)觀察患肢牽引、感覺及血運(yùn) 情況,測量生命體征.口心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)功能鍛煉口觀察患者情況 口心理與生活護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉情異錄 病變記口無 口有,原因：1.2.口無口有,原因：1.2.口無 口有,原因：1.2.護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名患者姓名 性別 年齡 住院號時(shí)間住院第4-6日住院第5-7日手術(shù)日住院第6-8日術(shù)后第1日主要診療工作 向患者及其家屬交待術(shù)前注 意事項(xiàng) 簽署手

8、術(shù)知情同意書 麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情 同意書 簽署自費(fèi)工程協(xié)議書 簽署輸血知情同意書 完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備 實(shí)施手術(shù) 完成術(shù)后病程記錄 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后 考前須知 檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 麻醉科醫(yī)師隨訪,檢查麻醉 并發(fā)癥 查看患者 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后考前須知 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查電解質(zhì)必要時(shí) 指導(dǎo)患肢功能鍛煉重 點(diǎn) 醫(yī) 囑臨時(shí)醫(yī)囑： 明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)晨禁食水 術(shù)區(qū)備皮 抗菌素皮試 配血必要時(shí)長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 I級護(hù)理 普食或流食術(shù)后6小時(shí)后 切口引流 心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測 補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用

9、臨時(shí)醫(yī)囑： 急查血常規(guī)必要時(shí) 輸血必要時(shí)長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 I級護(hù)理 普食或流食 切口引流 補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及生化檢查 輸血必要時(shí)主要 護(hù)理 工作手術(shù)前宣教 手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 執(zhí)行醫(yī)囑 術(shù)前給予麻醉前用藥 觀察患者病情,注意肢端血運(yùn),監(jiān)測生命體征 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉口觀察并記錄引流情況 夜間巡視麻醉后常規(guī)護(hù)理 隨時(shí)觀察患者情況,監(jiān)測生命 體征. 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動口觀察并記錄引流情況必要時(shí) 夜間巡視 執(zhí)行醫(yī)囑病情 變異 記錄無 有,原因：1.2.無 有,原因：1.2.無 有,原因：1.2.護(hù)士 簽名白班小夜班大夜

10、班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第7-9日 術(shù)后第2日住院第8-10日 術(shù)后第3日主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)帥查房口切口換藥,拔除引流術(shù)后病程記錄口必要的化驗(yàn)工程進(jìn)行復(fù)查口指導(dǎo)患肢功能鍛煉口上級醫(yī)帥查房術(shù)后行X光檢查口術(shù)后病程記錄口指導(dǎo)并檢查患肢功能鍛煉情況口根據(jù)病情決定停用靜脈抗菌藥物重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口骨科常規(guī)護(hù)理 I級護(hù)理 口普食口抗菌藥物應(yīng)用長期醫(yī)囑：口骨科常規(guī)護(hù)理口 口級護(hù)理 口普食主 要 護(hù) 理 工 作口隨時(shí)觀察患者情況,監(jiān)測生命體征變化手術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)并監(jiān)督患者進(jìn)行功能鍛煉口夜間巡視執(zhí)行醫(yī)囑口觀察患肢情況,監(jiān)測生命體征變化 口飲食指導(dǎo)執(zhí)行醫(yī)囑口指導(dǎo)患肢功能鍛煉病情 變異 記錄口無 口有,原因：1.2.無口有,原因：1.2.護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第9-11日 術(shù)后第4日住院第10-16日術(shù)后第5-9日主要診療工作上級醫(yī)師查房口切口換藥查看術(shù)后X線片確定患者是否可以出院向患者交待出院考前須知復(fù)查日期和拆線日期開出院診斷書完成出院記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口骨