失血性休克030(1)

1、編輯ppt 失血性休克 編輯ppt定義： 是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。編輯ppt失血性休克的病理生理變化 失血性休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷及內(nèi)毒素易位、細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致MODS編輯ppt根據(jù)血液的喪失量可將休克分為三個階段 代償期（輕度輕度） 可逆的代償期（中度中度） 不可逆的代償期（重度重度）編輯ppt代償期：（輕度）失血量少于全血量的失血量少于全血量的20%交感神經(jīng)興奮和腎上腺素興奮交感神經(jīng)興奮和腎上腺素興奮心輸出量增加、周圍血管阻力增加、保證心輸出量增加、周圍血管阻力增加、保證心

2、臟和腦的血液供應(yīng)心臟和腦的血液供應(yīng)腎素、血管緊張素醛固酮緊張素系統(tǒng)增加、腎素、血管緊張素醛固酮緊張素系統(tǒng)增加、腎臟的重吸收增加腎臟的重吸收增加防止了體內(nèi)液體的丟失防止了體內(nèi)液體的丟失在出血的初期、如出血量少于全血量的20%通過交感腎上腺素系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮增加心跳和血管阻力、可使心輸出量增加得以代償由于這種血管阻力的增是有相對器官選擇的，是全身血液獲得重新分配，有助于保證心臟和腦等重要器官的血液供應(yīng)，另外腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活動增加，使外周血管收縮，與垂體抗利尿激素均腎臟對鈉離子和水的重吸收增加，以防止體內(nèi)液體的喪失編輯ppt可逆的代償期：（中度）失血量失血量20%-40%心輸出失代償減少

3、、組織缺血、心輸出失代償減少、組織缺血、缺氧趨于嚴(yán)重缺氧趨于嚴(yán)重血壓下降、少尿血壓下降、少尿乳酸等酸性代謝物積聚血中乳酸等酸性代謝物積聚血中酸中毒酸中毒 血液流變學(xué)研究表明：血液成分的變化在休克期微循環(huán)淤血的發(fā)生發(fā)展起著非常重要的作用，休克期血液濃縮血漿粘度增加，血細(xì)胞比容增大，紅細(xì)胞及血小板的粘附聚集，都可導(dǎo)致微循環(huán)血液變化，血液瘀滯甚至血流停止，同時白細(xì)胞在粘附分子作用下其變形能力明顯下降，可滾動貼壁、粘附于內(nèi)皮細(xì)胞上，加大了毛細(xì)血管的后阻力，使微循環(huán)更易受阻，微循環(huán)障礙更加嚴(yán)重編輯ppt不可逆的代償期（重度）失血量達(dá)到或超過全身血量40%心臟回心血量下降心臟管灌注量受影響酸中毒急劇加重全

4、身反應(yīng)增加、擴(kuò)血管物質(zhì)產(chǎn)生生命重要器官發(fā)生不可逆損害頑固性低血可致多臟器功能衰竭編輯ppt失血性休克的臨床表現(xiàn)：編輯ppt輔助檢查：血常規(guī)及生化檢測休克指數(shù)尿量監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）測定肺毛細(xì)血管楔壓動脈血?dú)夥治瞿δ鼙O(jiān)測動態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白（HB）及紅細(xì)胞比量（HCT）的數(shù)值變化判定失血量、休克程度反映腎灌注情況的指標(biāo)，可判斷休克的程度可鑒別休克的類型，能反映血容量，并指導(dǎo)補(bǔ)液量可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)鑒別體液酸堿紊亂性質(zhì)、及時糾正酸堿平衡檢查血小板計(jì)數(shù)，血漿錢圩蛋白原，凝血酶原時間3p試驗(yàn)、PT、APTT、D二聚體等編輯ppt治療： 補(bǔ)充血容量 緊急止血 血液活性

5、藥物 強(qiáng)心劑 糾正酸中毒 糖皮質(zhì)激素 抗生素的應(yīng)用 治療凝血的功能障礙 積極防治腎衰竭編輯ppt一、補(bǔ)充血容量： 1.及早發(fā)現(xiàn)及早補(bǔ)充、 2.必要時建立靜脈通道 3.應(yīng)首選快速補(bǔ)充晶體液及人工膠體液 4.如失血過多在補(bǔ)液的情況下給予輸血 5.初步的液體量根據(jù)估計(jì)的失血量進(jìn)行計(jì)算，應(yīng)為損失量的3-4倍 6.補(bǔ)液充足是否，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和中心靜脈壓判斷編輯ppt中心靜脈壓和補(bǔ)液的關(guān)系：編輯ppt二、緊急止血： 在補(bǔ)充血容量上位同時應(yīng)盡快止血 對危重病人要先采取簡單快速有效的措施，如：壓迫、宮腔紗條填塞等 對休克的初步糾正或血容量達(dá)到一定的補(bǔ)充后再采取徹底的止血措施 對必須要手術(shù)止血的應(yīng)在迅速補(bǔ)液

6、輸血糾正休克的同時立即手術(shù)編輯ppt三、血管活性藥物：注：注： 適用于失血性休克血容量已補(bǔ)足、活動性出血已控制，而血壓過低（收縮壓小于85mmHg，不能維持腦、心、肺、腎的供血者1.血管收縮劑：多巴胺、去甲腎上腺素、阿拉明等 2.血管擴(kuò)張劑：適用于補(bǔ)充血容量而血壓仍未見好轉(zhuǎn)， 而且出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮體無尿，心力衰竭、高壓等（酚妥拉明、東莨菪堿、山莨菪堿）編輯ppt四、強(qiáng)心劑： 嚴(yán)重休克并發(fā)心衰或補(bǔ)液已足而動脈壓仍不升高時，可考慮使用強(qiáng)心劑，常用：西地蘭，心率過快大于或等于150次/分則不宜使用編輯ppt五、糾正酸中毒： 代謝性酸中毒發(fā)生時后可影響血管的張力及血管對升壓藥物的反應(yīng)，使休克加重而難以

7、逆轉(zhuǎn)、應(yīng)積極糾正酸中毒，輕度酸中毒輸平衡鹽即可，不另補(bǔ)堿，嚴(yán)重休克應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及時輸入堿性液體編輯ppt六、糖皮質(zhì)激素 休克時使用糖皮質(zhì)激素可保護(hù)、改善機(jī)體的反應(yīng)性、改善微循環(huán)的灌流量，穩(wěn)定溶酶體膜，促進(jìn)細(xì)胞能對氧及營養(yǎng)物質(zhì)的攝取、轉(zhuǎn)化。 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于重度休克經(jīng)一般治療處理無改善或伴肺氣腫、腎衰竭、DIC等情況。編輯ppt七、抗生素的應(yīng)用 出血灶是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染，選用1-3中特意性強(qiáng)的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，但對于腎功能不全，腎衰竭等患者應(yīng)慎用，腎毒性抗生素應(yīng)慎用、禁用 編輯ppt八、治療凝血功能障礙 輸新鮮全血、新鮮血漿和冰凍血漿 輸注血小板懸液，纖維蛋白原編輯ppt九

8、、積極防治急性腎衰竭 休克經(jīng)積極處理且血容量基本補(bǔ)足時應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測尿量及腎功能，如持續(xù)少尿應(yīng)給予利尿劑，如尿量仍不增加或已經(jīng)出現(xiàn)腎衰竭，應(yīng)按急性腎衰竭處理編輯ppt失血性休克的護(hù)理目標(biāo) 病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)。 能維持正常的心排血量。 組織灌注量得到改善。 呼吸道通暢，氣體交換正常。 增強(qiáng)免疫力，預(yù)防感染發(fā)生。 無感染表現(xiàn) 未發(fā)生意外損失。編輯ppt失血性休克的護(hù)理措施 （一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量 1、專人護(hù)理 休克病人病情嚴(yán)重，應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專人護(hù)理。 2、建立靜脈通路 迅速建立12條靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測

9、CVP。 3、合理補(bǔ)液 休克病人一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。編輯ppt中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系補(bǔ)液實(shí)驗(yàn):取等滲鹽水250ml，于510min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高0.290.49KPa(35cmH2O），則提示心功能不全。編輯ppt 4、記錄出入量 輸液時，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細(xì)記錄24h出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。 5、嚴(yán)密觀察病情變化 每1530min測T、P、

10、R、BP一次。觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答自如；唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖；尿量30ml/h,提示休克好轉(zhuǎn)。 （二）改善組織灌注 1、休克體位：將病人頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520，可防止膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。編輯ppt2、抗休克褲的使用：抗休克褲充氣后在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時可以控制腹部和下肢出血。當(dāng)休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15秒測量血壓一次，若血壓下降超過5mmHg，應(yīng)停止放氣，并重新注氣。編輯ppt （三）增強(qiáng)心肌功能：對于有心功能不全的病人，應(yīng)遵醫(yī)

11、囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，如靜脈注射毛花苷C快速達(dá)到洋地黃化（0.8mg/d）。一般將毛花苷C0.20.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈推注。有效時，可再給維持量。用藥過程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。 （四）保持呼吸道通暢 1、觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血?dú)?，了解缺氧程度。病情許可時，鼓勵病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。協(xié)助病人作雙上肢運(yùn)動，促進(jìn)肺的擴(kuò)張，以改善缺氧狀況。遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時用40%50%氧濃度，68L/min的流量，以提高肺靜脈血氧濃度。嚴(yán)重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。 2、昏迷病人，頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜。

12、有氣道分泌物時及時清除。編輯ppt （五）預(yù)防感染 1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作流程。 2、遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。 3、協(xié)助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道時，及時予以清除。必要時用-糜蛋白酶作霧化吸入，每日4次，有利于痰液稀釋和排出，以防肺部感染的發(fā)生。 4、保持床單清潔、平整、干燥。病情許可時，每2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位皮膚，以預(yù)防皮膚壓瘡。編輯ppt （六）調(diào)節(jié)體溫 1、密切觀察體溫變化。 2、保暖：休克時體溫降低，應(yīng)予以保暖可采用蓋棉被、羊毛毯等措施，也可通過調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度升高體溫，一般室內(nèi)溫度以20左右為宜。但切忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，以防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張，后者使心、肺、腦、腎等重要器官的血流灌注進(jìn)一步減少。此外，加熱可增加局部組織耗氧量，加重缺氧