洗手依從性的持續(xù)質量改進

1、產房手衛(wèi)生依從性持續(xù)質量改進計劃表項目名稱：提高產房醫(yī)務人員洗手依從性的持續(xù)質量改進項目負責人：曲紅麗質控人員名單：柳秀萍、王玉香、劉朝艷、張春霞、曲輝、李靈芝存在問題：1、接觸患者前未洗手或用速干手消劑占 22.2%2、進行消毒（無菌）操作前未洗手或用手消劑占22.2%3、接觸患者后未洗手 56.9%4、接觸患者環(huán)境后未洗手 100%5、調查表顯示接觸體液后，摘手套后及穿脫隔離衣前后未洗手為0。原因分析：1 、組織管理因素：（1）對于手衛(wèi)生的宣傳，教育，培訓不夠。（2）相關制度與規(guī)范不完善。（3）護士長監(jiān)管不到位。（4）科室團隊的影響，高職位、高職稱的醫(yī)務人員不規(guī)范洗手會影響低年資人員洗手的

2、依從性。2、洗手設施因素：（1）洗手池設置較遠。（2）洗手液，手消劑對皮膚有刺激性，無相應的皮膚保護措施。3、人員因素：（1）認為戴手套可替代洗手（2）對手衛(wèi)生控制院感作用認識不足（3）工作忙不方便，沒時間洗手（4）不了解洗手指征（5）缺少職業(yè)責任感，重視自我防護，容易忽略對患者的保護。預期目標：1. 接觸患者前與兩患者之間使用手消劑 90%2. 進行無菌操作前洗手或使用手消劑 100%3. 接觸患者后洗手或用手消劑 90%4. 接觸患者環(huán)境后洗手或用手消劑 90%制定日期：小組成員簽字：手衛(wèi)生依從性持續(xù)改進實施方案具體改進項目一、組織培訓（第一階段）二、改進設施（第二階段）三、管理監(jiān)督( 第

3、三階段 )方法（具體的流程、要求）1. 對全體助產士進行相關知識的培訓， 內容涉及醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、手衛(wèi)生制度、手衛(wèi)生和洗手的定義、手衛(wèi)生的指征與 7 步洗手法。培訓方式：晨會、小講課、感染會議時2.提高并不斷強化醫(yī)務人員的手衛(wèi)生意識，明確手衛(wèi)生習慣對醫(yī)院感染的影響， 不良的手衛(wèi)生習慣所造成交叉感染，增加對患者的保護意識。3.院感監(jiān)控護士負責教會7 步洗手法及洗手指征，強調洗手的重要性。1.護士長定期檢查干手紙用量，發(fā)現(xiàn)用畢及時補充。2.洗手池旁邊配備凡士林護手，張貼7 步洗手法宣傳畫，為醫(yī)務人員洗手提供方便。3.在待產室、分娩室、辦公室等處放置速干手消毒劑，并記錄開瓶日期。1.護士長監(jiān)督助

4、產士正確使用一次性手套，按規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生。2.和科主任溝通，提高醫(yī)師手衛(wèi)生意識， 重視手衛(wèi)生，加強同事間的監(jiān)督，提高手衛(wèi)生依從性。實施者、參與者完成時間護士長及全體助產士護士長全體產房有關人員1.護士長不定期抽查和定期檢查科室人員手衛(wèi)生執(zhí)四、檢查落實行情況，對不按規(guī)范進行洗手的人員登記姓名，給予護士長及張春霞（第四階段）批評教育。2.充分發(fā)揮院感監(jiān)控護士的作用，協(xié)助護士長監(jiān)督檢查影響洗手依從性原因分析圖2013年月日至月日抽查未洗手人次匯總產房助產士姓名柳秀萍王玉香劉朝艷張春霞曲輝李靈芝未洗手次數(shù)婦產科醫(yī)師姓名張曉華馬玉林王玉琴魏淑霞未洗手次數(shù)2013年月日至月日抽查：未洗手次數(shù)與比例接觸患者

5、前無菌操作前接觸患者后接觸體液后接觸患者周圍環(huán)境后次數(shù)比例（%）次數(shù)比例（%）次數(shù)比例（%） 次數(shù)比例（%）次數(shù)比例（%）摘手套后未及時摘換手套次數(shù)比例（%）次數(shù)比例（%）整改措施：產房護理質量持續(xù)改進結果報表項目名稱：提高產房醫(yī)務人員洗手依從性的持續(xù)質量改進制定計劃時間： 2013.5.13評價時間：評價指標目標資料收集分析下一輪 PDCA1. 接觸患者前與兩90%5 月份抽查， 6 月份問題：患者之間使用手消重點圍繞接觸患者劑。及周圍環(huán)境前后、2. 進行無菌操作前100%進行無菌操作前洗手或使用手消劑后、接觸清潔物品3. 接觸患者后洗手90%之前是否進行洗手計劃：或用手消劑。或手消毒等環(huán)節(jié)檢4. 接觸患者環(huán)境后查，結果均達