醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表正式版

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 醫(yī)師資格級別： 類 別： 醫(yī)師資格證書編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1. 本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2. 下載打印的申請表格式應與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行 更改。采 用 A4 紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具 體、真實，字跡 要端正清楚。3. 封面、表 1 2 由申請人填寫，表 3 4 由有關部門填寫，封面的新 醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4. 跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編 碼。5. 表內(nèi)的年月日時間，一律

2、用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8. 學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10. 申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中 填寫擬變更的醫(yī) 療機構匠名稱、登記號、地址及郵政編碼。11. 填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機 構診療科目名 錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī) 療機構診療科目名錄二級 科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的， 參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12. 如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別昭八、片出生年月民族學歷所學系、專業(yè)

3、家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構名稱 及登記號原執(zhí)業(yè)機構地址郵政編 碼原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)級別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時 間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格的時間何時何地因何種 原因受過何種處 罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術職務證明人身體和健康 狀況其他要說明的問題申請人簽字：年月日擬變更 注冊事項變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機 構意見負責人：印章年月日原執(zhí)業(yè)機 構上級主 管部門審 批意見負責人：印章年月日原注冊 衛(wèi)生行政 部門審批 意見負責人：印章年月日擬執(zhí)業(yè) 機構意見級別：類別：擬聘用的科目：負責人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)機構上級主 管部門 意見級別：類別：擬聘用的科目：負責人：印章年月日衛(wèi)生行政 部門審批 意見執(zhí)業(yè)機構及登記號：機構地