醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)督查表

1、永城市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、平安管理持續(xù)改良督導(dǎo)檢查、反響表科室臨床科室日 期督導(dǎo)人員科主任簽字督導(dǎo)檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改建議醫(yī) 療 質(zhì) 量 控 制落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是 核心制度的情況按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診 療技術(shù)常規(guī)，標(biāo)準(zhǔn)診療行為，臨床路 徑和單病種管理的執(zhí)行情況的檢查。疑難、危重、腫瘤患者的多學(xué)科綜合 診療檢查的情況醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況及口頭醫(yī)囑執(zhí)行 情況合格率的檢查情況對二、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新工程的實施檢查及倫理審核。嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理權(quán)限手術(shù)手術(shù)、麻醉等技術(shù)工程的分級管理與 執(zhí)行。對實施手術(shù)、麻醉、介入等高 風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的檢查 情況。執(zhí)行留

2、觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院 制度，并有相應(yīng)的效勞流程等情況檢 查內(nèi)科十六種疾病、外科 9類手術(shù)監(jiān)測根據(jù)患者病情，選擇適宜的臨床檢查， 并將檢查結(jié)果記錄、分析在病例中。三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、查房制度的落實情況院內(nèi)會診時會診醫(yī)師資質(zhì)、時限、會 診記錄的標(biāo)準(zhǔn)性，及會診意見的落實。根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù) 前討論，制訂手術(shù)治療方案或方案。術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師開具，術(shù)后患者 的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中并 制定醫(yī)療方案。住院患者有適宜的診療方案，由高級 職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)輸血管理：輸血四單的填寫、輸血前的 檢查、輸血前的適應(yīng)癥掌握，病程中 記載輸血原因及輸血后評價腫瘤化療方案實施分級管理常用方

3、案由主治醫(yī)師審批，新方案由高級職 稱醫(yī)師審批對住院時間超過30天的患者的病情討 論。對患者的岀院指導(dǎo)與隨訪記錄的檢查 情況住院病歷記錄及時性、完整性、前后 內(nèi)容保持一致性。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測醫(yī) 患 溝 通 告 知患者合法權(quán)益保護(hù)制度、醫(yī)患溝通制 度、醫(yī)患知情同意告知制度的落實情 況。醫(yī)患告知情況：醫(yī)療風(fēng)險、病情 現(xiàn)狀及演變、特殊檢查、藥品的應(yīng)用、 提供多種診療方案及愈后情況。對手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊 診療或輸血、貴重藥品、耗材等履行 書面知情同意。擇期手術(shù)患者在手術(shù)前完成各項術(shù)前 檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情 同意的情況保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗 教信仰的情況。是否完成麻醉前

4、、麻醉后訪視訪視， 是否簽署？麻醉知情同意書？患者身份識別方式與查對制度執(zhí)行情況醫(yī) 療 安 全 控 制對醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案 的知曉及執(zhí)行情況?！盎颊咂桨材繕?biāo)的落實情況患者住院風(fēng)險評估，病情變化后及岀 院風(fēng)險評估重大手術(shù)上報審批情況非方案再次手術(shù)的分析、記錄，上報 審批情況。手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程的執(zhí)行情況手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施 到位急診手術(shù)綠色通道的執(zhí)行情況急會診執(zhí)行情況危急值報告制度的執(zhí)行情況邀請患者主動參與醫(yī)療平安管理，尤 其是患者在承受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診 療前。重點病人、特殊病人及嚴(yán)重不良反響 報告情況醫(yī)療不良事件上報情況合 理 用 藥腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的分級管理 及標(biāo)準(zhǔn)使用情況。?抗菌藥物管理實施細(xì)那么 ？的執(zhí)行情 況，抗生素分級管理及使用情況 40%基藥使用情況260%腫內(nèi)藥占比詬3%，心內(nèi)、神內(nèi) 55% 外科藥占比 總5%，骨科0%，頭科30%，婦科 15%特殊藥品管理，用藥指征及合理性藥械不良事件上報情況對口支援下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療及所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作情 況各項義診傳染病管理傳染病學(xué)習(xí)培訓(xùn)傳染病報告情況傳染病各項登記報表雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院情況轉(zhuǎn)往下級醫(yī)院情況應(yīng)急