西醫(yī)內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)整合版(共23頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病第三章 慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺炎第一節(jié) 慢性支氣管炎1、定義：是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，反復(fù)發(fā)作時(shí)間應(yīng)為每年至少發(fā)作 3個(gè)月，持續(xù) 2年或 2年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。是一種常累及大中氣道全層含平滑肌和軟骨的不可逆性疾病。2、癥狀：緩慢起病，病程長，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重。 1）咳嗽：般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。長期 慢性 反復(fù) 2）咳痰：一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血，清晨排痰較多，可有膿痰。 3）喘息或氣急：喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎（即咳嗽、咳

2、痰伴喘息）3、診斷：依據(jù)咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上，并排除其他可以引起類似癥狀的慢性疾病。4、鑒別診斷：(1)肺結(jié)核：常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液查找抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。(2)特發(fā)性肺纖維化：臨床經(jīng)過多緩慢。開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短。仔細(xì)聽診在胸部下后側(cè)可聞爆裂音（Velcro啰音）。血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓降低，二氧化碳分壓可不升高。高分辨螺旋CT檢查有助診斷。(3)支氣管擴(kuò)張：典型表現(xiàn)為反復(fù)大量咯膿痰或反復(fù)咯血。X線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT檢查可確定診斷。第二節(jié) 慢性阻塞性肺炎1、病理改變：小葉中央型 是由

3、于終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。2、臨床表現(xiàn) 癥狀：起病緩慢、病程較長。1)慢性咳嗽：隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨問咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2)咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3)氣短或呼吸困難：早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。4)喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。 5)其他體征：早期體征可無異常（體征）視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍

4、突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等觸診：雙側(cè)語顫減弱。叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性噦音和(或)干性噦音。肺功能評(píng)估：可使用GOLD分級(jí)：慢阻肺患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70；再依據(jù)其FEV1下降程度進(jìn)行氣流受限的嚴(yán)重程度分級(jí)。3、慢阻肺患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)（必考）肺功能分級(jí)患者肺功能FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比%GOLD1級(jí)：輕度FEV1%pred80%GOLD2級(jí)：中度50%FEV1%pred80%GOLD3級(jí)：重度30%FEV1%pred5

5、0%GOLD4級(jí)：極重度度FEV1%pred30%4、并發(fā)癥：1、慢性呼吸衰竭2、自發(fā)性氣胸3、慢性肺源性心臟?。鹤罱K發(fā)生右心功能不全。5、治療 1）穩(wěn)定期治療：教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。 支氣管舒張藥：是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施。1.腎上腺素受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次100 200mg(12噴)，定量吸入，療效持續(xù)45小時(shí)，每24小時(shí)不超過812噴。特布他林氣霧劑亦有同樣作用，可緩解癥狀，尚有沙美特羅、福莫特羅等長效腎上腺素受體激動(dòng)劑，每日僅需吸人2次。2. 抗膽堿能藥：起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)68小時(shí)。3. 茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，O

6、2g，每12小時(shí)1次；氨茶堿0.1g，每日3次。祛痰藥：對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索30mg，每日3次， N一乙酰半胱氨酸0.6g，每日2次，或羧甲司坦0.5g，每日3次。稀化黏素0.3g，每日3次。 糖皮質(zhì)激素： 目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。2）急性加重期治療支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期。低流量吸氧：鼻導(dǎo)管給氧時(shí)，吸人的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度()=21+4×氧流量(Lmin)。一般吸入氧濃度為2830，應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。（選擇）抗生素、糖皮質(zhì)激素、祛痰劑6、預(yù)防：1)戒煙是預(yù)防慢阻肺最重要的措施。 2)控

7、制職業(yè)和環(huán)境污染、 3)積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統(tǒng)感染。 4)加強(qiáng)人體鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，可幫助改善機(jī)體一般狀況。第四章 支氣管哮喘1、通氣功能檢測(cè)：其中FEV1/FVC%<70%，或FEV1低于正常預(yù)計(jì)值的80%為判斷氣流受限的重要指標(biāo)。2、非急性發(fā)作期：亦稱慢性持續(xù)期，指患者雖然沒有哮喘急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降。3、非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級(jí)A.目前臨床控制評(píng)估（最好四周以上）臨床特征控制（滿足以下所有條件）部分控制（出現(xiàn)以下任何1項(xiàng)臨床特征）未控制白天癥狀無（或2次/周）>2次/周出

8、現(xiàn)3項(xiàng)哮喘部分控制的表現(xiàn)活動(dòng)受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥或急救治療無（或2/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的80%第五章 支氣管擴(kuò)張1、臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血2、診斷：病史：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血及肺部感染等病史 體征：肺部有固定而持久的局限性濕啰音3、鑒別診斷：慢性支氣管炎：多發(fā)生在中年以上患者，在氣候多變的冬、春季節(jié)咳嗽、咳痰明顯，多咳白色粘液痰，感染急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)膿性痰，但無反復(fù)咯血史。聽診雙肺可聞及散在干、濕啰音。4、治療 ：（一）治療基礎(chǔ)疾病 （二）控制感染 （三）改善氣流受限 （四）清除氣道分泌物

9、 （五）咯血第6章 肺部感染性疾病第一節(jié) 肺炎概述一、病因、發(fā)病機(jī)制和病理：病原體可通過下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎：空氣吸入；血行播散；鄰近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的誤吸。二、按患病環(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性分類（名解）：是指在醫(yī)院外催患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。臨床診斷依據(jù):新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；WBC>1Ox109/L或4x109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移；胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-

10、4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可作出診斷。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒)等。（二）醫(yī)院獲得性肺炎（名解）：是指患者人院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于人院48小時(shí)后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等)內(nèi)發(fā)生的肺炎。還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎。（1）臨床診斷依據(jù)：X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影加上下列三個(gè)臨床癥候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎:發(fā)熱超過38。C；血白細(xì)胞增多或減少；膿性氣道分泌物。（2）臨床表現(xiàn)：常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴

11、或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動(dòng)，發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性哆音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱。三、鑒別診斷（1）肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變躲在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。 （2）肺癌：多無急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高。四、重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下:主要標(biāo)準(zhǔn):需要有創(chuàng)機(jī)械通

12、氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn):呼吸頻率30次/分； 氧合指數(shù)(Pa02/Fi02)250； 多肺葉浸潤； 意識(shí)障礙/定向障礙； 氮質(zhì)血癥(BUN7mmo1/L )；白細(xì)胞減少(WBC<4. 0x109/L)；血小板減少(血小板l0.Ox109/L)；低體溫(T<36。C)；低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。五、【治療】（常用抗生素） 1）抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療。2）青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等。由于我國肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率

13、高，故對(duì)該菌所致的肺炎不單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)醋類藥物治療。對(duì)耐藥肺炎鏈球菌可使用呼吸氟喹諾酮類藥物(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟星)。3）老年人、有基礎(chǔ)疾病或住院的CAP，常用呼吸氟喹諾酮類藥物，第二、三代頭孢菌素，-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物。HAP常用第二、三代頭孢菌素，-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類藥物。六、肺炎臨床穩(wěn)定可停用抗生素，其標(biāo)準(zhǔn)為（必考）:體溫37. 80C; 心率100次/分; ;呼吸頻率24次/分; 血壓:收縮壓90mmHg; 呼吸室內(nèi)空氣條件下SaO2> 90%或PaO260mmHg; 能夠口服進(jìn)食精神狀態(tài)正常。任何一項(xiàng)未達(dá)到則繼

14、續(xù)使用。七、常見肺炎的癥狀、體征和X線特征病原體病史、癥狀和體征X線征象肺炎鏈球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰、胸痛、肺實(shí)變體征肺葉或肺段實(shí)變，無空洞，可伴胸腔積液金黃色葡萄球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、氣急、毒血癥癥狀、休克肺葉或小葉浸潤，早期空洞，膿胸，可見液氣膿腔肺炎克雷伯桿菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭、咳磚紅色膠凍狀痰肺葉或肺段實(shí)變，蜂窩狀膿腫，葉間隙下墜第二節(jié) 細(xì)菌性肺炎 一、肺炎鏈球菌肺炎1、癥狀1）多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。2）起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39-400C，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。3）可有患側(cè)胸部疼痛，放射到肩部

15、或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。4）痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。2、體征1）患者呈急性熱病容，面頰維紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純疤疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。有膿毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、私膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。2）早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，叩診稍濁，聽診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音，觸覺語顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕呷音。3）心率增快，有時(shí)心律不齊。4）重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及隔胸膜有關(guān)。5）重癥感染時(shí)可伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀。3、支持療法：患者臥床

16、休息，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切觀察監(jiān)測(cè)病情變化，防治休克。第三節(jié) 肺膿腫1、病因和發(fā)病機(jī)制：病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。2、臨床癥狀（1）癥狀  1）吸入性肺膿腫：患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史。急性起病，畏寒、高熱，體溫達(dá)3940，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液性痰。炎癥累及壁層胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大時(shí)可出現(xiàn)氣促。此外還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。如感染不能及時(shí)控制，可于發(fā)病的1014天突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300500ml，靜置后可分為3層。約有1/

17、3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常。肺膿腫破潰到胸膜腔，可出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、氣急、出現(xiàn)膿氣胸。部分患者緩慢發(fā)病，僅有一般的呼吸道感染癥狀。  2）血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量不多，極少咯血。  3）慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和咯血，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。可有貧血、消瘦等慢性中毒癥狀。 （2）體征    肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。

18、初起時(shí)肺部可無陽性體征，或患側(cè)可聞及濕啰音；病變繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)肺實(shí)變體征，可聞及支氣管呼吸音；肺膿腔增大時(shí)，可出現(xiàn)空甕音；病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。血源性肺膿腫大多無陽性體征。慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）。（3）X線檢查（選擇、病例分析） 早期的炎癥X線檢查表現(xiàn)為大片濃密模糊的浸潤陰影，邊緣不清，或?yàn)閳F(tuán)片狀濃密陰影，分布在一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段。在肺組織壞死、肺膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面，其四周被濃密的炎癥浸潤所環(huán)繞。膿腔內(nèi)壁光整或略有不規(guī)則。經(jīng)膿液引流和抗生素治療后，肺膿腫周圍炎癥先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索陰影。慢性

19、肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時(shí)呈多房性，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱膈可向患側(cè)移位。并發(fā)肺膿胸時(shí)，患側(cè)胸部呈大片濃密陰影。若伴發(fā)氣胸可見氣液平面。側(cè)位X線檢查可明確肺膿腫的部位及范圍大小。  血源性肺膿腫，病灶分布在一側(cè)或兩側(cè)，呈散在局限炎癥，或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和氣液平面。炎癥吸收后，亦可能有局灶性纖維化或小氣囊后遺陰影。  CT能更準(zhǔn)確地定位及區(qū)別肺膿腫和有氣液平面的局限性膿胸，發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊，并有助于體位引流和外科手術(shù)治療。第七章 肺結(jié)核1、繼發(fā)性結(jié)核（1）發(fā)病類型：一種類型發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)

20、生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預(yù)后良好；另一種類型發(fā)病較快，幾周前肺部檢查還是正常，發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片檢查陽性。（2）影像學(xué)診斷：胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法。（3）痰結(jié)核分枝桿菌檢查：是確診肺結(jié)核病的主要方法，也是指定化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。1）痰標(biāo)本收集2）痰涂片檢查3）培養(yǎng)法：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為痰結(jié)核分枝桿菌檢查提供準(zhǔn)確可靠的結(jié)果，靈敏度高于涂片法，常作為結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4）藥物敏感性測(cè)定：WHO把比例法作為藥物敏感性測(cè)定的“金指標(biāo)”5）其他檢測(cè)技術(shù)2、結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核 結(jié)核球 干酪性肺炎

21、纖維空洞性肺結(jié)核3、化學(xué)治療原則：肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。4、化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用結(jié)核分枝桿菌根據(jù)其代謝狀態(tài)分為A、B、C、D4個(gè)菌群。A菌群：快速繁殖，大量的A菌群多位于巨噬細(xì)胞外和肺空洞于酪液化部分，占結(jié)核分枝桿菌群的絕大部分。由于細(xì)菌數(shù)量大，易產(chǎn)生耐藥變異菌。B菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空腔壁壞死組織中。C菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可有突然間歇性短暫的生長繁殖，許多生物學(xué)特點(diǎn)尚不十分清楚。D菌群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少?？菇Y(jié)核藥物對(duì)不同菌群的作用各異。抗結(jié)核藥物對(duì)A菌群作用強(qiáng)弱依次為

22、異煙肼>鏈霉素>利福平>乙胺丁醇；對(duì)B菌群依次為比嗪酰胺>利福平>異煙肼；對(duì)C菌群依次為利福平>異煙肼。B和C菌群由于處于半靜止?fàn)顟B(tài)，抗結(jié)核藥物的作用相對(duì)較差，有“頑固菌”之稱。5、常用的抗結(jié)核藥物（不良反應(yīng)） 6、復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案 復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者強(qiáng)烈推薦進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，敏感患者按下列方案治療，耐藥者納人耐藥方案治療。7、復(fù)治涂陽敏感用藥方案:強(qiáng)化期:異煙拼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個(gè)月。鞏固期:異煙臍、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6一10個(gè)月。鞏固期治療4個(gè)月時(shí)，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期6-10個(gè)月。簡寫為:2 H

23、RZSE/6-lOHRE。8、間歇用藥方案:強(qiáng)化期:異煙臍、利福平、毗嗓酞胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月。鞏固期:異煙臍、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個(gè)月。簡寫為:2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3E3。第九章 間質(zhì)性肺疾病特發(fā)性肺纖維化：是一種慢性、進(jìn)行性、纖維化性間質(zhì)性肺炎，組織學(xué)和（或）胸部HRCT特征性表現(xiàn)為UIP，病因不清，好發(fā)于老年人。第十一章 肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病第一節(jié) 慢性肺源性心臟病1、輔助檢查（1）X線胸片檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：具有以下任一條均可診斷。 右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑15mm或右下肺動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑之比1.07，或右下肺動(dòng)脈

24、段明顯突出或其高度2mm肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm中心動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成”殘根“征圓錐部顯著凸出（右前斜位45o）或其高度7mm右心室增大。（2）心電圖檢查 （選擇）額面平均電軸90o aVR R /S或R /Q1V1 R/S1 V1V3呈QS Qr或qr重度順時(shí)針轉(zhuǎn)位（V5 R/S1） 肺型P波Rv1+V51.05mv（3）超聲心動(dòng)圖：右心室出道內(nèi)徑30mm 右心室內(nèi)徑20mm2、防治并發(fā)癥1）肺性腦?。悍涡牟∷劳龅氖滓颍ㄟx擇） 2）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 3）心率失常 4）休克5）消化道出血6）彌散性血管內(nèi)凝血7）深靜脈血栓形成第十二章 胸膜疾病氣胸：胸膜腔是不含氣體的密閉

25、的潛在性腔隙。當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時(shí)，稱為氣胸。第十四章 急性呼吸窘迫綜合征動(dòng)脈血?dú)夥治觯耗壳芭R床上以PaO2/FiO2最為常用 PaO2/FiO2正常值為400500mmHg，300mmHg是診斷ARDS的必要條件， 小于200mmHg是急性肺損傷的表現(xiàn)。第15章 呼吸衰竭與呼吸支持技術(shù)1、發(fā)病機(jī)制和病理生理低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制1）肺通氣不足2）彌散障礙3）通氣/血流比例失調(diào)4）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加5）氧耗量增加第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病第二章 心力衰竭1、定義：是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循

26、環(huán)淤血，器官、組織血液漏出灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、無力而導(dǎo)致體力活動(dòng)受限和水腫。 受限和體液潴留。2、分級(jí)：級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)不受限，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，一般活動(dòng)下出現(xiàn)乏力，心悸，呼吸困難，或心絞痛；級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于一般活動(dòng)即可引起上述癥狀；級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。第3章 心律失常第3節(jié) 房性心律失常一、心房顫動(dòng)心電圖檢查：（1）P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 600次/分（2）

27、心室率極不規(guī)則，R-R間期絕對(duì)不等（3）QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。第4章 動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第一節(jié) 穩(wěn)定型心絞痛1、癥狀：發(fā)作性胸痛（單選、多選、簡答、病例分析）2、發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：1）部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射2）性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感3）誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷4）持續(xù)時(shí)間：35min，不少于1min、不超過15min5）緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 6）體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 第二節(jié) 急性冠狀動(dòng)脈綜合征一、急性ST

28、段抬高型心肌梗死（STEMI）1、STEMI：是指急性心肌缺血性壞死，大多在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致。2、臨床表現(xiàn)1）先兆：以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出2）癥狀：疼痛:程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效 全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫3、心電圖表現(xiàn)1）特征性改變：STEMI心電

29、圖表現(xiàn)特點(diǎn)：ST段抬高, 呈弓背向上型；病理性Q波；T波倒置 。2）動(dòng)態(tài)性改變ST段抬高性MI：超急性期 尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波 急性期 數(shù)小時(shí)2天內(nèi)，ST段明顯抬高，弓背向上，病理性Q波，R波減低 亞急性期 數(shù)日2周左右，ST段逐漸回到基線，T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周數(shù)月，T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳 3）定位診斷I、aVL高側(cè)壁 V1V6廣泛前壁II、III、aVF下壁 V5V6前側(cè)壁V1V3前間壁 V7V9正后壁V3V5局限前壁 V3RV5R右室4、心絞痛與急性心梗的鑒別P249鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛部位中下段胸骨后相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨

30、性或窒息性相似，但程度更劇烈誘因勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等不常有時(shí)限短，15分鐘或15分鐘以內(nèi)長，數(shù)小時(shí)或12天頻率頻繁發(fā)作不頻繁硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無效氣喘或肺水腫極少可有血壓升高或無顯著改變可降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無可有壞死物吸收的表現(xiàn) 發(fā)熱無常有血白細(xì)胞增多（嗜酸性粒細(xì)胞減少） 無常有血沉增快無常有血清心肌壞死標(biāo)志物升高無有心電圖無變化或暫時(shí)性ST段或T波改變有特征性和動(dòng)態(tài)性變化5、并發(fā)癥1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全2）心臟破裂：<1周 ，少見 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂3）栓塞4）心室壁瘤：5%20%，主要見于前壁M

31、I?？芍滦牧λソ吆托穆墒С?） 心肌梗死后綜合征：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎第5章 高血壓第一節(jié) 原發(fā)性高血壓1、高血壓的治療原則(1)治療性生活方式干預(yù)：減輕體重；減少鈉鹽攝入；補(bǔ)充鉀鹽；戒煙限酒；增加運(yùn)動(dòng)；減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡；必要時(shí)補(bǔ)充葉酸制劑。(2)降壓藥物治療對(duì)象：高血壓2級(jí)或以上患者；高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害或并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高，改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制者；高危和很高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療。(3)血壓控制目標(biāo)：一般主張血壓控制目標(biāo)值應(yīng)140/90mmHg。糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓患者，血壓控制目

32、標(biāo)值130/80mmHg。對(duì)于老年收縮期高血壓患者，收縮壓控制于150mmHg以下，如果耐受可降至140mmHg以下。(4)多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制2、各類降壓藥的作用特點(diǎn)（1）利尿劑：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑，常用氫氯噻嗪。降壓平穩(wěn)緩慢持續(xù)時(shí)間長，作用時(shí)間持久，適用于輕中度高血壓，利尿劑可增強(qiáng)其他降壓藥的療效。主要不良反應(yīng)是低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，其他還包括乏力、尿量增多等，痛風(fēng)患者禁用，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全慎用。袢利尿劑主要用于合并腎功能不全的高血壓患者。（2）受體拮抗劑：選擇性、非選擇性、和兼有a受體拮抗三類。降壓迅速且作用力強(qiáng)，適用于不同程度的高血

33、壓患者。適用于不同程度高血壓患者，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛和慢性心力衰竭者，對(duì)老年高血壓療效相對(duì)較差。使用的主要障礙是心動(dòng)過緩和一些影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過緩、乏力、四肢發(fā)冷。急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。（3）鈣通道阻滯劑：分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。鈣通道阻滯劑降壓起效迅速，降壓療效和幅度相對(duì)較強(qiáng)，療效的個(gè)體差異性較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。主要缺點(diǎn)是開始治療時(shí)有反射性交感活性增強(qiáng)，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、頭痛、下肢水腫等，尤其使用短效制劑時(shí)。非二氫吡啶類抑制心肌收縮和傳導(dǎo)功能，不宜在心力衰竭、竇房

34、結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。老年患者效果較好，非二氫吡啶不宜在心力衰竭和竇房結(jié)功能低下或者心臟傳導(dǎo)阻滯者當(dāng)中使用。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：降壓起效緩慢，34周時(shí)達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)主要是刺激高血壓癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。血肌酐超過3mg/dl患者使用時(shí)需謹(jǐn)慎。（5）血管緊張素受體拮抗劑：作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。最大的特點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)較少，一般不引起刺激性干咳，持續(xù)治療依從性

35、高。治療對(duì)象和禁忌癥與ACEI相同。第二節(jié) 繼發(fā)性高血壓1、主要疾病和病因：腎臟疾?。耗I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、先天性腎臟病變、繼發(fā)性腎臟病變、腎腫瘤(2)內(nèi)分泌疾?。浩べ|(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺變態(tài)綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退(3)心血管病變：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、完全房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈狹窄(4)顱腦病變：腦腫瘤、腦外傷、腦干感染(5)其他：妊娠高血壓綜合征、紅細(xì)胞增多癥，藥物第六章 心肌疾病第一節(jié) 擴(kuò)張型心肌病超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖是診斷及評(píng)估DCM最常用的重要檢查手段。疾病早期可僅表現(xiàn)左心室輕度擴(kuò)大，后期各心腔均擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為著。室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，心肌收縮功能下

36、降，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著降低。二尖瓣、三尖瓣本身雖無病變，但由于心腔明顯擴(kuò)大，導(dǎo)致瓣膜在收縮期不能退至瓣環(huán)水平而關(guān)閉不全。彩色血流多普勒可顯示二、三尖瓣反流。第二節(jié) 肥厚型心肌病超聲心動(dòng)圖：是臨床最主要的診斷手段。心室不對(duì)稱肥厚而無心室腔增大為期特征。舒張期室間隔厚度達(dá)15mm或與后壁厚度之比1.3。伴有流出道梗阻的病例可見室間隔流出道部分向左心室突出、二尖瓣前葉在收縮期前移、左心室順應(yīng)性降低致舒張功能障礙等。值得強(qiáng)調(diào)的是，室間隔厚度未達(dá)標(biāo)不能完全除外本病診斷。靜息狀態(tài)下無流出梗阻需要評(píng)估激發(fā)狀態(tài)下的情況。部分患者心肌肥厚限于心尖部，尤以前側(cè)壁心尖部為明顯，如不仔細(xì)檢查，容易漏診。第八章 心臟瓣

37、膜病風(fēng)濕性心臟病患者中二尖瓣最常受累。其次為主動(dòng)脈瓣。第十章 感染性心內(nèi)膜炎第一節(jié) 自體瓣膜心內(nèi)膜炎1、病因鏈球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原者。急性者主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌等所致。亞急性者草綠色鏈球菌最常見，其次D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌）、表皮葡萄球菌，其他細(xì)菌較少見。真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎的少見致病微生物。第四篇 消化系統(tǒng)疾病第二章 胃食管反流病病因和發(fā)病機(jī)制（多選題）1、 抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常 2、食管清除作用降低 3、食管黏膜屏障功能降低。第三章 食管癌胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)與診斷食管癌的首選方法。第五章 消化性潰瘍一

38、、并發(fā)癥1）出血 上消化道出血是最常見病因（50%），輕者表現(xiàn)為黑便，重者表現(xiàn)為嘔血；慢性腹痛患者出血后腹痛減輕2）穿孔 潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰破穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管3）幽門梗阻 主由十二指腸球部潰瘍及幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹飽脹，上腹部疼痛加重，嘔吐物為酸臭宿食。嚴(yán)重者可致失水和低氯低鉀性堿中毒。體檢可見胃蠕動(dòng)波及震水音功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕收縮形成狹窄，形成永久性狹窄4）癌變 少數(shù)胃潰瘍可以發(fā)生癌變二、藥物治療：三聯(lián)療法1）抑制胃酸分泌：H2受體拮抗劑 PPI 2）根除Hb 3）保護(hù)胃黏

39、膜第六章 胃癌一、病理1）侵襲與轉(zhuǎn)移直接蔓延：直接侵入鄰近器官淋巴轉(zhuǎn)移：通過淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，最常見，Virchow淋巴結(jié)血行播散：以累及肝臟多見，其次肺、腹膜、腎上腺 腹腔內(nèi)種植：癌細(xì)胞侵及漿膜層脫落入腹腔可種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢稱Krukenberg瘤，也可在直腸周圍形成結(jié)節(jié)狀腫塊。第八章 炎癥性腸病炎癥性腸病(IBD)是一類多種原因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥,有終生復(fù)發(fā)傾向，潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）第一節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎一、臨床表現(xiàn)（最有特征性）反復(fù)腹瀉、粘液膿血便、腹痛是UC的主要臨床癥狀。本病可發(fā)生在任何年齡，多見于2040歲，男女發(fā)病率無明顯差

40、別。1）消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉和黏液膿血便（黏液膿血便是活動(dòng)期重要表現(xiàn)） 輕者：24次/d，便血輕或無，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn) 重者：10次/d以上，膿血顯見，可大量便血腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹及下腹特點(diǎn)：隱痛，陣痛，亦可涉及全腹 有疼痛-便意-便后緩解持續(xù)性劇烈腹痛-中毒性巨結(jié)腸其他癥狀：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等體征：輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊 （重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和腸型中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)腹膜炎）2）全身反應(yīng) 一般出現(xiàn)于中、重度患者發(fā)熱：活動(dòng)期：低熱或中等發(fā)熱。急性爆發(fā)型或有合并癥者高熱，心率增快。營養(yǎng)不良重癥或病情持續(xù)活動(dòng)：出現(xiàn)衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)

41、失衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙等表現(xiàn)3）腸外表現(xiàn)（一般出現(xiàn)于中、重度患者）包括外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍（與UC本身病情變化有關(guān)）骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、硬化性膽管炎、淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚?。ㄅcUC本身病情變化無關(guān)） 4）臨床分型【簡答】根據(jù)病程經(jīng)過分型初發(fā)型-指無既往病史的首次發(fā)作慢性復(fù)發(fā)型-發(fā)作與緩解期交替慢性持續(xù)型-癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作急性型（暴發(fā)型）-急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴有中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型輕型：腹瀉4次/d以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈快，貧血無或輕，血

42、沉正常中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/d以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)重型：腹瀉6次/d以上，有明顯粘液血便，T37.5，P90次/min，Hb100g/L，ESR30mm/h根據(jù)病變范圍分型直腸炎、左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)）、全結(jié)腸炎（病變擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以近或全結(jié)腸）根據(jù)病期可分為：活動(dòng)期、緩解期。二、并發(fā)癥1）中毒性巨結(jié)腸：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人。病情急劇惡化，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，腸型，腹部壓痛，腸鳴音消失，血白細(xì)胞顯著上升。X線腹部平片：結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失，易引起急性穿孔誘因：低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或阿片類制劑2）直腸結(jié)腸癌變：多見于廣泛性結(jié)腸炎3）其他并發(fā)癥：腸大出

43、血：發(fā)生率約3%；腸穿孔、腸梗阻少見。三、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查X線鋇劑灌腸檢查【簡答】主要X線征有：（1）粘膜粗亂和（或）顆粒樣改變；（2）多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見小龕影，亦可有炎癥性息肉而表現(xiàn)為多個(gè)小的圓或卵圓形充盈缺損；（3）腸管縮短，結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，可呈鉛管狀。四、治療目的：控制急性發(fā)作，黏膜愈合、維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥1） 控制炎癥反應(yīng)2） 對(duì)癥治療3） 患者教育4） 手術(shù)治療緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔及合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者。擇期手術(shù)指證：并發(fā)結(jié)腸癌變；內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素

44、可控制病情但糖皮質(zhì)激素不良發(fā)應(yīng)太大不能耐受者。第二節(jié) 克羅恩病一、并發(fā)癥 腸梗阻最常見，其次是腹腔內(nèi)膿腫，偶可并發(fā)急性穿孔或大量便血。直腸或結(jié)腸粘膜受累者可發(fā)生癌變。第十五章 肝硬化一、肝硬化【名解】肝硬化是由一種或多種原因引起的，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病。二、病因病毒性肝炎；酒精；膽汁淤積；循環(huán)障礙；藥物或化學(xué)毒物；免疫疾??；寄生蟲感染；遺傳和代謝性疾?。粻I養(yǎng)障礙；原因不明三、臨床表現(xiàn)（二）失代償期（主要是肝功能減退和門靜脈高壓兩類臨床表現(xiàn)）1.肝功能減退：消化吸收不良；營養(yǎng)不良；黃疸；出血和貧血；內(nèi)分泌失調(diào)（性激素代謝、腎上腺皮質(zhì)功能、抗利尿激素、

45、甲狀腺激素）不規(guī)則低熱；低白蛋白血癥2.門靜脈高壓多屬于肝內(nèi)型，門靜脈高壓常導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血，賦稅，脾大，脾功能亢進(jìn)，肝腎綜合征，肝肺綜合征等，被認(rèn)為是繼病因之后的推動(dòng)肝功能減退的重要病理生理環(huán)節(jié)，是肝硬化的主要死因之一1）腹水：是肝功能減退和門靜脈高壓共同結(jié)果，肝硬化失代償期最突出臨床表現(xiàn)。肝硬化腹水形成機(jī)制：鈉、水的過量潴留門脈高壓；低白蛋白血癥；淋巴液生成增多；繼發(fā)性醛固酮增多；抗利尿激素增多；有效循環(huán)血容量不足2）門-腔側(cè)支循環(huán)開放：PVP>10mmHg 食管靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張3）脾功能亢進(jìn)及脾大：脾大是肝硬化門靜脈高壓較早出現(xiàn)的體征三、并發(fā)癥（選擇）1）

46、上消化道出血：最常見食管胃底靜脈曲張破裂出血 消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎 門靜脈高壓性胃病第十七章 肝性腦病治療 （三）減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收【多選】清潔腸道 乳果糖或乳梨醇 口服抗生素 益生菌制劑第十八章 胰腺炎一、臨床表現(xiàn)（四）胰腺局部并發(fā)癥1）胰瘺：假性囊腫 34周 胸腹水內(nèi)瘺2）胰腺膿腫：23周 胰腺內(nèi)、胰周積液或胰腺假性囊腫感染，發(fā)展為囊腫。3）左側(cè)門脈高壓二、治療 急性胰腺炎治療的兩大任務(wù)：尋找并去除病因控制炎癥第二十章 消化道出血一、消化道出血指從食管到肛門之間的消化道出血，是消化道系統(tǒng)常見的病癥。輕者可無癥狀，臨床表現(xiàn)多為嘔血、黒糞或血便等，伴有貧血及血容量減少，

47、甚至休克，嚴(yán)重危機(jī)生命。二、診斷（二）出血程度的評(píng)估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷成人每日消化道出血>5ml，糞便潛血試驗(yàn)即出現(xiàn)陽性；每日出血量超過50ml可出現(xiàn)黑糞；胃內(nèi)積血量>250ml可引起嘔血。一次出血量<400ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充，多不引起全身癥狀。出血量>400ml，可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力等癥狀。短時(shí)間內(nèi)出血量>1000ml，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。當(dāng)患者消化道出血未及時(shí)排除，可通過觀察其循環(huán)狀態(tài)判斷出血程度。體位性低血壓常提示早期循環(huán)容量不足，即由平臥位改為坐位時(shí)，血壓下降幅度>1520mmHg、心率增快>10次/分。當(dāng)如收縮

48、壓<90mmHg、心率>120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清，則表明有嚴(yán)重大出血導(dǎo)致的休克。（三）判斷出血是否停止由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日(約3日)才能排盡，故不能以黑糞作為上消化道繼續(xù)出血的指標(biāo)。下列情況應(yīng)考慮有消化道活動(dòng)出血：（1）反復(fù)嘔血或黑糞(血便)次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音活躍；（2）周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化；（3）血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；（4）補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素持續(xù)或再次增高。第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病第一章 總論一、腎臟的生理功能：排泄代謝產(chǎn)物 調(diào)節(jié)水、電

49、解質(zhì)和酸堿平衡 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定二、腎臟疾病的檢查(2）腎小球性蛋白尿：如病變較輕，尿中出現(xiàn)以白蛋白為主的中小分子量蛋白質(zhì)，稱為選擇性蛋白尿；當(dāng)病變加重，尿中除排泄腹中小分子量蛋白質(zhì)外，還排泄大分子量蛋白質(zhì)，如IgG等，稱為非選擇性蛋白尿。三、腎臟疾病常見綜合征（二）腎炎綜合癥分型急性腎炎綜合征 急進(jìn)性腎炎綜合征 慢性腎炎綜合征（四）急性腎衰竭綜合征（記數(shù)據(jù)）各種原因引起的血肌酐在48小時(shí)內(nèi)絕對(duì)值升高26.4mol/L或較基礎(chǔ)值升高50%或尿量<0.5ml/（kg·h），持續(xù)超過6小時(shí)，稱為急性腎損傷。急性腎衰竭是AKI的嚴(yán)重階段，臨床主要表現(xiàn)為少尿、無尿、含氮代謝產(chǎn)物在血中

50、潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。（五）慢性腎衰竭綜合征慢性腎臟病（CKD）是指腎臟損傷或腎小球?yàn)V過率<60ml/（min·1.73m2），時(shí)間>3個(gè)月。慢性腎衰竭是慢性腎臟病的嚴(yán)重階段臨床主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀、心血管并發(fā)癥及貧血、腎性骨病等。第三章 腎小球腎炎第一節(jié) 急性腎小球腎炎二、診斷和鑒別診斷（一）以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病1、其他病原體感染后的急性腎炎 病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床表現(xiàn)較輕，常不伴血清補(bǔ)體降低，少有水腫和高血壓，腎功能一般正常，臨床過程自限。2、細(xì)末毛細(xì)血管性腎小球腎炎 又稱為膜增生型腎小球腎炎（MPGN）病變持續(xù)無自愈傾向。3、系膜增生性腎小

51、球腎炎 患者C3一般正常，病情無自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，可在感染后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，血尿可反復(fù)發(fā)作，部分患者血清IgA升高。（二）急進(jìn)性腎小球腎炎重癥急性腎炎呈急性腎衰竭與該疾病鑒別困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)作腎活檢以明確診斷。三、治療本病治療以休息及對(duì)癥治療為主。本病為自限性疾病，不宜使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療。四、預(yù)后 血清C3在8周內(nèi)恢復(fù)正常。第三節(jié) 慢性腎小球腎炎一、治療（一）積極治療控制高血壓和減少尿蛋白ACEI或ARB除具有降低血壓作用外，還有減少蛋白尿和延緩腎功能惡化的腎臟保護(hù)作用。（二）限制食物中蛋白質(zhì)及磷的入量應(yīng)該采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6g/(kg·

52、;d）第四章 腎病綜合征一、原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征引起原發(fā)性腎病綜合征的腎小球疾病主要病理類型有微小病變型腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎及系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎?！咎羁疹}】（一）微小病變型腎藥光鏡下腎小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性。免疫病理檢查陰性。特征性改變和本病的主要診斷依據(jù)為電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合。90%病例對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感。（五）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎免疫病理檢查常見IgG和C3呈顆粒狀系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積。幾乎所有患者均伴有血尿，數(shù)無癥狀性血尿和蛋白尿。二、并發(fā)癥（一）感染 與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能

53、紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。常見感染部位順序?yàn)楹粑?、泌尿道及皮膚等。感染是腎病綜合征的常見并發(fā)癥，由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床征象常不明顯，盡管目前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時(shí)或不徹底，感染仍是導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，應(yīng)予以高度重視。 (二)血栓、栓塞并發(fā)癥 因某些蛋白質(zhì)從尿中丟失，肝代償性合成蛋白尿增加，引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡。(三)急性腎損傷 腎病綜合征患者可因有效血容量不足而致腎血流下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。(四)蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂三、治療(三)抑制免疫與炎癥反應(yīng)2.細(xì)胞毒藥物 環(huán)磷酞胺:是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其是男性）、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。第八章 尿路感染一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病原微生物 革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見致病菌，其中以大腸埃希菌最為常見。第十三章 慢性腎衰竭慢性腎衰竭（CRF）為各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局。它是以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。第六篇 血