熱水袋燙傷RCA分析2022

一例使用熱水袋致皮膚淺Ⅱ度燙傷不良事件RCA分析21床梁xx住院號(hào):xxxxxx診斷：左股骨術(shù)后取除骨折內(nèi)固定裝置。查體：

雙上肢及右下肢肌力5級(jí)，左下肢因麻醉未恢復(fù)無法評(píng)估肌力。ADL評(píng)分15分，生活暫不能自理，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分0分。12月30日下午17:30患者訴左足疼痛難忍，查體見左足多個(gè)張力性水泡，水泡邊緣皮膚潮紅。家屬訴患者自覺寒冷，家屬私自使用充電式熱水袋。詢問左足感覺麻木。立即報(bào)告醫(yī)生，予抽吸水泡并外涂燒傷膏。一、事件簡(jiǎn)述與判定1.事件簡(jiǎn)述2.異常事件決策樹分析結(jié)果頻率嚴(yán)重重度中度輕度輕微數(shù)周

11233一年數(shù)112341-2年一次122342-5年一次123445年以上

23344臨床結(jié)果發(fā)生頻率：1-2年一次3.嚴(yán)重度與再發(fā)頻率識(shí)別與分析3.確定問題2022-12-30

一例使用熱水袋致皮膚淺Ⅱ度燙傷不良事件RCA分析嚴(yán)重（警訊事件）重度（Ⅰ級(jí)不良事件）中度（Ⅱ級(jí)不良事件）輕度（Ⅲ級(jí)不良事件）輕微（Ⅳ級(jí)不良事件、接近失誤）病人非疾病因素死亡，或有以下狀況：1.手術(shù)部位或病人身份誤2.院內(nèi)自殺3.器物或物料留置4.血管內(nèi)氣栓塞致死或?qū)е聡?yán)重神經(jīng)學(xué)后遺癥5.輸血相關(guān)之溶血反應(yīng)6.藥物錯(cuò)誤致死7.產(chǎn)婦致死或生產(chǎn)所致之嚴(yán)重后遺癥8.新生兒遺失或抱錯(cuò)嬰兒病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對(duì)病人或醫(yī)院?jiǎn)T工發(fā)生身體或語(yǔ)言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外事件造成住院時(shí)間延長(zhǎng)2.因醫(yī)療意外事件需后續(xù)手術(shù)處置病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)之增加，包括以下情況：1.再評(píng)估或診斷2.額外的醫(yī)療處置3.轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人雖然發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護(hù)嚴(yán)重（警訊事件）重度（Ⅰ級(jí)不良事件）中度（Ⅱ級(jí)不良事件）輕度（Ⅲ級(jí)不良事件）輕微（Ⅳ級(jí)不良事件、接近失誤）病人非疾病因素死亡，或有以下狀況：1.手術(shù)部位或病人身份誤2.院內(nèi)自殺3.器物或物料留置4.血管內(nèi)氣栓塞致死或?qū)е聡?yán)重神經(jīng)學(xué)后遺癥5.輸血相關(guān)之溶血反應(yīng)6.藥物錯(cuò)誤致死7.產(chǎn)婦致死或生產(chǎn)所致之嚴(yán)重后遺癥8.新生兒遺失或抱錯(cuò)嬰兒病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對(duì)病人或醫(yī)院?jiǎn)T工發(fā)生身體或語(yǔ)言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外事件造成住院時(shí)間延長(zhǎng)2.因醫(yī)療意外事件需后續(xù)手術(shù)處置病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)之增加，包括以下情況：1.再評(píng)估或診斷2.額外的醫(yī)療處置3.轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人雖然發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護(hù)3.嚴(yán)重度與再發(fā)頻率識(shí)別與分析根據(jù)SAC評(píng)估：本案例傷害程度屬于重度，事件1-2年內(nèi)發(fā)生1次，故SAC屬于2級(jí)，需要進(jìn)行RCA分析異常事件嚴(yán)重評(píng)估以IDT評(píng)估：經(jīng)過判定樹評(píng)估，本事件屬于系統(tǒng)問題，故需要進(jìn)行RCA分析異常事件和決策樹RCA分析3.事件判定結(jié)論部

門人

員年資學(xué)歷職稱任

務(wù)護(hù)理部葉志威30本科副主任護(hù)師分析原因護(hù)理部宋娟麗33本科主管護(hù)師分析原因護(hù)理部（質(zhì)量委員會(huì)）馮彩玲48本科副主任護(hù)師分析原因護(hù)理部（質(zhì)量委員會(huì)）揭海英43本科主管護(hù)師分析原因護(hù)理部（質(zhì)量委員會(huì)）周佛香44本科副主任護(hù)師分析原因護(hù)理部（質(zhì)量委員會(huì)）鄧雅倩25本科護(hù)師分析原因創(chuàng)傷骨科何柳瓊36本科主管護(hù)師1.記錄2.改進(jìn)方案執(zhí)行3.標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷骨科江小云30大專護(hù)師1.記錄2.改進(jìn)方案執(zhí)行3.標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷骨科鄭燕珠35本科主管護(hù)師1.記錄2.改進(jìn)方案執(zhí)行3.標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷骨科杜雪貞34大專護(hù)師1.記錄2.改進(jìn)方案執(zhí)行3.標(biāo)準(zhǔn)化二、組織團(tuán)隊(duì)1.團(tuán)隊(duì)組成鄧雅倩,何柳瓊2.上級(jí)授權(quán)23

本事件SAC分級(jí)為2級(jí)，IDT評(píng)估存在系統(tǒng)因素，經(jīng)科室上報(bào)護(hù)理部后，決定啟動(dòng)RCA，并指派成立RCA小組，護(hù)理部主任為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者，在護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)的監(jiān)督下自主地行動(dòng)和處理事情。WHATWHENWHOWHERE年月2023.12023.22023.32023.4負(fù)責(zé)人開會(huì)地點(diǎn)品管圈工具周12341234123412345P問題定義

xxx骨科護(hù)長(zhǎng)辦公室SAC、IDT、甘特圖、時(shí)間序列表因果關(guān)系分析

xxx骨科護(hù)長(zhǎng)辦公室差異分析法屏障分析法根本原因查找

xxx骨科護(hù)長(zhǎng)辦公室問題樹、根本原因檢測(cè)表設(shè)計(jì)改善方案

xxx骨科護(hù)長(zhǎng)辦公室頭腦風(fēng)暴D執(zhí)行改善方案

xxx骨科護(hù)長(zhǎng)辦公室頭腦風(fēng)暴C效果確認(rèn)

xxx骨科護(hù)長(zhǎng)辦公室柱形圖A標(biāo)準(zhǔn)化

xxx骨科護(hù)長(zhǎng)辦公室流程圖檢討與改進(jìn)

xxx骨科護(hù)長(zhǎng)辦公室頭腦風(fēng)暴3.團(tuán)隊(duì)活動(dòng)計(jì)劃甘特圖三、事件調(diào)查與問題定義1.事件調(diào)查準(zhǔn)備調(diào)查項(xiàng)目收集內(nèi)容內(nèi)部資料人員訪談相關(guān)職能部門無臨床科室骨科其他設(shè)備調(diào)查空調(diào)暖氣、科室電熱毯記錄查看現(xiàn)場(chǎng)地點(diǎn)骨科21床病房方法流程外部資料文獻(xiàn)查詢事前準(zhǔn)備工具2.事件相關(guān)信息收集及分析01人員訪談：12-30值班護(hù)士鄭x，江x病人及家屬02物證：03書面文件證明：無2.資料收集訪談?dòng)涗浽L談12月29日首診護(hù)士江x問：入院時(shí)有無宣教有關(guān)電器使用的注意事項(xiàng)？答：有，但是未特別提到不能使用電熱水器。人證2.資料收集訪談12月30日術(shù)后病房責(zé)任護(hù)士單x問：那天天氣寒冷有無提前開啟病房暖氣？答：處于新冠病毒流行期間，病房需要加強(qiáng)通風(fēng)，給予蓋被保暖，暫不開啟暖氣。2.資料收集人證、物證訪談12月30日值班護(hù)士江xx、鄭xx問：為什么患者術(shù)后當(dāng)班突然使用電熱水袋？答：因?yàn)樾g(shù)后患者感覺左足冷，于是自行讓家屬購(gòu)買熱水袋后直接敷在左足背上。問：患者家屬有無詢問過護(hù)士是否能使用熱水袋？答：沒有問：護(hù)士夜間何時(shí)巡視病房？有無關(guān)注是否使用熱水袋這個(gè)問題？答：16:40交接班查看患者是沒有使用熱水袋的，家屬17:00左右自行下小賣部購(gòu)買熱水袋，半小時(shí)后出現(xiàn)燙傷，護(hù)士立即查看并處理。人證2.資料收集訪談病人為什么使用電熱水袋？答：因?yàn)楦杏X腳冷。問：為什么不按鈴呼叫護(hù)士提出需求？答：沒想到。問：熱水袋用上去多久才發(fā)現(xiàn)燙傷的？答：約半個(gè)小時(shí)左右問：有感覺疼痛嗎？答：感覺疼痛時(shí)已經(jīng)燙出水泡了。問：下次還用熱水袋嗎？答：不敢用了。外部資料收集2.資料收集以上為患者使用的電熱水袋1.2022年12月29日患者于1年余前因左股骨干骨折在我院行左股骨干骨折切開復(fù)位+髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良出院?，F(xiàn)來我院復(fù)診，要求入院取左股骨內(nèi)固定裝置，門診醫(yī)師檢查后擬“左股骨術(shù)后取出內(nèi)固定裝置”收入我科進(jìn)一步診治。體查：四肢肌力5級(jí)，左大腿外側(cè)見手術(shù)疤痕，ADL評(píng)分100分，跌倒評(píng)分0分。入院后行入院宣教包括：環(huán)境、用電安全、貴重物品保管等。3.事件描述記事法（舉例）2.2022年12月30日12月30日下午17:30患者訴左足疼痛難忍，查體見左足多個(gè)張力性水泡，水泡邊緣皮膚潮紅。家屬訴患者自覺寒冷，家屬私自使用充電式熱水袋。詢問左足感覺麻木。立即報(bào)告醫(yī)生，予抽吸水泡并外涂燒傷膏。12月31日，醫(yī)生予左足水泡抽吸并予棉墊包扎。1月2日患者出院療養(yǎng)，指導(dǎo)自行門診復(fù)查。3.事件描述記事法（舉例）時(shí)間序列表4.事件描述時(shí)間事件補(bǔ)充資料正確做法是否有差異（Y/N）主要缺失問題2022.12.29

14：00入院后行入院宣教包括：環(huán)境、用電安全、貴重物品保管等。未特意宣教禁止使用熱水袋冬季天氣寒冷，指導(dǎo)禁止使用熱水袋及暖爐Y無認(rèn)真巡視病房，排除隱患12.30日17：30患者訴左足疼痛難忍，查體見左足多個(gè)張力性水泡，水泡邊緣皮膚潮紅。家屬訴患者自覺寒冷，家屬私自使用充電式熱水袋。詢問左足感覺麻木。立即報(bào)告醫(yī)生，予抽吸水泡并外涂燒傷膏家屬購(gòu)買前未告知護(hù)士1.提前開啟暖氣2.詢問患者感受，提前開啟暖氣Y護(hù)士未關(guān)注患者的感受確定問題關(guān)鍵序號(hào)缺失問題正確做法差異是否導(dǎo)致失誤1入院須知宣教不到位入院進(jìn)行宣教包括環(huán)境、用電安全等是2術(shù)后未關(guān)注患者感受關(guān)注術(shù)后患者有無寒戰(zhàn)等不適，及時(shí)加蓋都是棉被是3未加強(qiáng)巡視病人感受定時(shí)巡視患者，及時(shí)排查安全隱患是四、近端原因分析環(huán)節(jié)因素對(duì)自己能力評(píng)估過高防燙傷意識(shí)薄弱未指導(dǎo)家屬覺得冷時(shí)及時(shí)告知未落實(shí)協(xié)助患者日常生活，依賴家屬患者及陪護(hù)不知曉不掌握熱水袋使用注意事項(xiàng)未宣教到位（入院未宣教禁止使用電熱水袋）

陪護(hù)不知曉如何幫助患者保暖材料因素

入院宣教不到位使用熱水袋未包保護(hù)套人員護(hù)理人員術(shù)后患者未重點(diǎn)關(guān)注保暖患者家屬為什么會(huì)燙傷？三級(jí)質(zhì)控落實(shí)不到位患者先入為主病房溫度低四、

找出近端原因序列號(hào)近端原因佐證指標(biāo)1入院宣教不到位2患者及家屬防燙傷意識(shí)薄弱熱水袋充電到100℃、未使用保護(hù)套防燙就直接接觸皮膚3術(shù)后患者未重點(diǎn)關(guān)注保暖序號(hào)近端原因介入措施1入院宣教不到位加強(qiáng)入院宣教，重點(diǎn)宣教冬季禁止使用電熱水袋2患者及家屬防燙傷意識(shí)薄弱告知家屬及患者燙傷后的不良后果如：延長(zhǎng)住院日、增加疼痛、經(jīng)濟(jì)損失3術(shù)后患者未重點(diǎn)關(guān)注保暖冬季重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后患者保暖情況，提前開啟暖氣、加蓋棉被，運(yùn)用科室電熱毯2.及時(shí)介入處置防止事態(tài)擴(kuò)大2.確認(rèn)根本原因根本原因改進(jìn)措施入院首班宣教不到位1.入院后進(jìn)行病房環(huán)境、用電安全宣教，冬季特別提出禁止使用讓熱水袋并讓家屬簽名。明確入院宣教內(nèi)容。2.對(duì)不聽勸仍然自行使用熱水袋的患者與醫(yī)生溝通，共同管理。3.每班交接，寫在索引處，重點(diǎn)交接班?；颊呒凹覍俜罓C傷意識(shí)薄弱與患者及家屬圖文并茂舉案例講述燙傷后的不良結(jié)局術(shù)后患者未重點(diǎn)關(guān)注保暖1.給予術(shù)后患者提前備好電熱毯、暖氣或者厚棉被。2.加強(qiáng)病房巡視病房，關(guān)注患者有無使用熱水袋，如發(fā)現(xiàn)立即讓其停止使用。系統(tǒng)因子問題一問題二問題三根本原因當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎？如果這個(gè)原因被矯正或排除，此問題是否還會(huì)因?yàn)橄嗤蛟俣劝l(fā)生？原因被矯正或排除后，是否還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生？入院首班宣教不到位不會(huì)

不會(huì)不會(huì)若前面三個(gè)答案都是「不會(huì)」則代表此系統(tǒng)因子為根本原因患者及家屬防燙傷意識(shí)薄弱不會(huì)

不會(huì)

不會(huì)術(shù)后患者未重點(diǎn)關(guān)注保暖不會(huì)不會(huì)不會(huì)（二）確認(rèn)根本原因間影響關(guān)系請(qǐng)?zhí)钊搿笗?huì)」or「不會(huì)」請(qǐng)?zhí)钊搿笗?huì)」or「不會(huì)」請(qǐng)?zhí)钊搿笗?huì)」or「不會(huì)」六、設(shè)計(jì)與執(zhí)行改善措施1.設(shè)計(jì)與執(zhí)行改善措施 根本原因改善行動(dòng)防錯(cuò)機(jī)制為什么強(qiáng)化機(jī)制改善層級(jí)（個(gè)人/部門/機(jī)構(gòu)）執(zhí)行者或部門執(zhí)行時(shí)間所需資源成效評(píng)估標(biāo)的

簽章交班不清1.入院后進(jìn)行病房環(huán)境、用電安全宣教，冬季特別提出禁止使用讓熱水袋并讓家屬簽名。2.對(duì)不聽勸仍然自行使用熱水袋的患者與醫(yī)生溝通，共同管理。3.每班交接，寫在索引處，重點(diǎn)交接班。評(píng)估不到位1.給予術(shù)后患者提前備好電熱毯、暖氣或者厚棉被。2.加強(qiáng)病房巡視病房，關(guān)注患者有無使用熱水袋，如發(fā)現(xiàn)立即讓其停止使用。對(duì)策擬定評(píng)分表危害事件根本原因/前瞻性屏障分析改善行動(dòng)方案提案人評(píng)分判斷負(fù)責(zé)人地點(diǎn)時(shí)間對(duì)策編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性得分患者術(shù)后左足燙傷交班不清1.加強(qiáng)入院宣教，重點(diǎn)宣教冬季禁止使用電熱水袋。揭海英53311√揭海英創(chuàng)傷骨科2022.12.30一交班不清2.告知家屬及患者燙傷后的不良后果如：延長(zhǎng)住院日、增加疼痛、經(jīng)濟(jì)損失。揭海英53311√揭海英創(chuàng)傷骨科2022.12.30一交班不清3.冬季重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后患者保暖情況，提前開啟暖氣、加蓋棉被揭海英53311√揭海英創(chuàng)傷骨科2022.12.30一評(píng)估不到位1.給予術(shù)后患者提前備好電熱毯、暖氣或者厚棉被。周佛香53311√創(chuàng)傷骨科2022.12.30二2.加強(qiáng)病房巡視病房，關(guān)注患者有無使用熱水袋，如發(fā)現(xiàn)立即讓其停止使用。

馮彩玲53311√江小云創(chuàng)傷骨科2022.12.30二評(píng)估不到位注：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：全體成員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性這三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)策選定；評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、良3分、差1分；圈員共9人，總分為75分，根據(jù)“八二定律”xx分以上實(shí)行對(duì)策，采納為“√”。對(duì)策整合問題點(diǎn)根本原因?qū)Σ呔幋a宣教不到位宣教未明確1.入院后進(jìn)行病房環(huán)境、用電安全宣教，冬季特別提出禁止使用讓熱水袋并讓家屬簽名。2.對(duì)不聽勸仍然自行使用熱水袋的患者與醫(yī)生溝通，共同管理。3.每班交接，寫在索引處，重點(diǎn)交接班。

對(duì)策一評(píng)估錯(cuò)誤評(píng)估不到位1.給予術(shù)后患者提前備好電熱毯、暖氣或者厚棉被。2.加強(qiáng)病房巡視病房，關(guān)注患者有無使用熱水袋，如發(fā)現(xiàn)立即讓其停止使用。對(duì)策二PDCA由來對(duì)策一對(duì)策名稱如何落實(shí)有效的入院宣教近端原因宣教點(diǎn)未明確改善根本原因宣教不到位改善前:1.未加強(qiáng)告知燙傷意識(shí)2.術(shù)后患者未重點(diǎn)關(guān)注保暖對(duì)策內(nèi)容：1.入院后進(jìn)行病房環(huán)境、用電安全宣教，冬季特別提出禁止使用讓熱水袋并讓家屬簽名。2.對(duì)不聽勸仍然自行使用熱水袋的患者與醫(yī)生溝通，共同管理。3.每班交接，寫在索引處，重點(diǎn)交接班。

對(duì)策實(shí)施：實(shí)施內(nèi)容：1.入院后進(jìn)行病房環(huán)境、用電安全宣教，冬季特別提出禁止使用讓熱水袋并讓家屬簽名。2.對(duì)不聽勸仍然自行使用熱水袋的患者與醫(yī)生溝通，共同管理。3.每班交接，寫在索引處，重點(diǎn)交接班。

對(duì)策處置：1.加強(qiáng)入院宣教，重點(diǎn)宣教禁止使用電熱水袋。2.告知家屬及患者燙傷后的不良后果如：延長(zhǎng)住院日、增加疼痛、經(jīng)濟(jì)損失。3.冬季重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后患者保暖情況，提前開啟暖氣、加蓋棉被。對(duì)策效果：良好對(duì)策一PDCA由來對(duì)策二對(duì)策名稱落實(shí)正確評(píng)估近端原因評(píng)估錯(cuò)誤改善根本原因評(píng)估不到位改善前:1.無關(guān)注患者是否有使用熱水袋情況；2.護(hù)士不清楚患者有無熱水袋。對(duì)策內(nèi)容：1.給予術(shù)后患者提前備好電熱毯、暖氣或者厚棉被。2.加強(qiáng)病房巡視病房，關(guān)注患者有無使用熱水袋，如發(fā)現(xiàn)立即讓其停止使用。對(duì)策實(shí)施：實(shí)施內(nèi)容：1.給予術(shù)后患者提前備好電熱毯、暖氣或者厚棉被。2.加強(qiáng)病房巡視病房，關(guān)注患者有無使用熱水袋，如發(fā)現(xiàn)立即讓其停止使用。對(duì)策處置：1.護(hù)士關(guān)注、了解患者有無有無使用熱水袋習(xí)慣，經(jīng)常詢問患者冷暖情況；2.科室能在24小時(shí)內(nèi)質(zhì)控各護(hù)理記錄單，尤其是入院宣教的落實(shí)。對(duì)策效果：良好對(duì)策二