手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用

1、不良事件不良事件手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù) 相關(guān)相關(guān) 中的作用中的作用主講：上饒市人民醫(yī)院手術(shù)室主講：上饒市人民醫(yī)院手術(shù)室 龔莉江龔莉江手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用環(huán)境的環(huán)境的特殊性特殊性不可不可預(yù)知性預(yù)知性工作的工作的復(fù)雜性復(fù)雜性人員的人員的多樣性多樣性不良事件不良事件的發(fā)生的發(fā)生 不安全因素不安全因素患者的安全患者的安全 樹立安全護理意識樹立安全護理意識倡導(dǎo)安全服務(wù)理念倡導(dǎo)安全服務(wù)理念 手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用定義定義原因分析原因分析構(gòu)成構(gòu)成手術(shù)相關(guān)不良事件手術(shù)室護士在

2、預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)相關(guān)不良事件 不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損傷，包括的損傷，包括診斷治療的失誤診斷治療的失誤及其及其相關(guān)的設(shè)施、相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害設(shè)備引起的損害等。等。定義定義手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手手術(shù)術(shù)相相關(guān)關(guān)不不良良事事件件不可預(yù)防不可預(yù)防的不良事的不良事件件可預(yù)防的可預(yù)防的不良事件不良事件正確的醫(yī)療造成的正確的醫(yī)療造成的不可預(yù)防的傷害不可預(yù)防的傷害 醫(yī)療中的由未被阻止的差錯醫(yī)療中的由未被阻止的差錯設(shè)備故障造成的傷害設(shè)

3、備故障造成的傷害手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用構(gòu)成構(gòu)成手術(shù)錯誤手術(shù)錯誤手術(shù)患者手術(shù)患者 手術(shù)部位手術(shù)部位手術(shù)方式手術(shù)方式設(shè)備安裝錯誤設(shè)備安裝錯誤麻醉過程失誤麻醉過程失誤 手術(shù)體損傷手術(shù)體損傷術(shù)前不良事件術(shù)前不良事件 術(shù)中低體溫術(shù)中低體溫皮膚燒傷或者灼傷皮膚燒傷或者灼傷切口感染切口感染冰凍標本送檢錯誤冰凍標本送檢錯誤物品準備不足物品準備不足物品清點錯誤物品清點錯誤異物遺留體腔異物遺留體腔用藥及輸血錯誤用藥及輸血錯誤設(shè)備故障延誤手術(shù)設(shè)備故障延誤手術(shù)護理文件書寫錯誤；護理文件書寫錯誤；手術(shù)火警手術(shù)火警 術(shù)中不良事件術(shù)中不良事件 病理標本病理標本丟失、

4、混淆、變質(zhì)丟失、混淆、變質(zhì)皮膚壓瘡皮膚壓瘡管路脫落管路脫落患者墜床患者墜床碰傷碰傷轉(zhuǎn)送途中監(jiān)護不當轉(zhuǎn)送途中監(jiān)護不當與病房護士交接不清與病房護士交接不清術(shù)后不良事件術(shù)后不良事件 手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用原因分析原因分析手術(shù)準備手術(shù)準備 手術(shù)進行手術(shù)進行 手術(shù)結(jié)束手術(shù)結(jié)束 病房交接病房交接 病房護士病房護士 手術(shù)室護士手術(shù)室護士 麻醉醫(yī)生麻醉醫(yī)生 手術(shù)醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生 相關(guān)技相關(guān)技 術(shù)人員術(shù)人員 醫(yī)療事故醫(yī)療事故 醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合認美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合認證

5、委員會的調(diào)查結(jié)果證委員會的調(diào)查結(jié)果手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生的前六位原因手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生的前六位原因 1、溝通不足、溝通不足2、不遵守操作規(guī)程、不遵守操作規(guī)程3、崗前培訓(xùn)不到位、崗前培訓(xùn)不到位4、風(fēng)險意識淡薄、風(fēng)險意識淡薄5、管理不規(guī)范、管理不規(guī)范6、病人評估不及時、病人評估不及時手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)相關(guān)不良事件的預(yù)防策略手術(shù)相關(guān)不良事件的預(yù)防策略 精湛的精湛的手術(shù)操作手術(shù)操作滿意滿意的麻醉的麻醉完善的圍完善的圍手術(shù)期護理手術(shù)期護理手術(shù)手術(shù)多部門、多人員

6、，多環(huán)節(jié)、多階段多部門、多人員，多環(huán)節(jié)、多階段 工作正常運轉(zhuǎn)的工作正常運轉(zhuǎn)的核心紐帶核心紐帶 手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用使病人安全順利渡過手術(shù)安全期使病人安全順利渡過手術(shù)安全期手術(shù)相關(guān)不良事件的預(yù)防策略手術(shù)相關(guān)不良事件的預(yù)防策略 護理安全文化護理安全文化營造營造有效溝通機制有效溝通機制建立建立安全第一安全第一目標目標安全理念安全理念滲透滲透安全護理思想防線安全護理思想防線筑起筑起團隊的凝聚力團隊的凝聚力發(fā)揮發(fā)揮濃厚的安全工作氛圍濃厚的安全工作氛圍形成形成手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用1 1、

7、明確職責(zé)，規(guī)范行為、明確職責(zé)，規(guī)范行為 保護生命、減輕痛苦、增進健康保護生命、減輕痛苦、增進健康 強強 化化 核核 對對 意意 識識手術(shù)的患者手術(shù)的患者身份確認身份確認 手術(shù)方式確認手術(shù)方式確認 手術(shù)部位確認手術(shù)部位確認 麻醉方式確認麻醉方式確認 手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用2 2、及時溝通，注重細節(jié)、及時溝通，注重細節(jié) 手術(shù)室護士必須有手術(shù)室護士必須有見微知著見微知著的能力，對的能力，對細節(jié)的監(jiān)督和管理也細節(jié)的監(jiān)督和管理也決定著醫(yī)療護理工作決定著醫(yī)療護理工作的成敗。的成敗。 手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不

8、良事件中的作用3 3、提高技能，確保質(zhì)量、提高技能，確保質(zhì)量 人為因素導(dǎo)致的不良事件人為因素導(dǎo)致的不良事件 規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)范化培訓(xùn)標準化操作標準化操作50%81%50%81%降低降低手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)體位安置手術(shù)體位安置 3 3、提高技能，確保質(zhì)量、提高技能，確保質(zhì)量 手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用4 4、完善制度，加強防范完善制度，加強防范 制度管理人制度管理人 制度強化人制度強化人手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用手術(shù)室護士在預(yù)防手術(shù)相關(guān)不良事件中的作用4 4、完善制度，加強防范完善制度，加強防范 將不良事件消滅