IGTandIFG糖尿病前期

1、23.0 M36.2 M57.0%14.2 M26.2 M85%48.4 M58.6 M21%43.0 M 75.8 M 79% 7.1M15.0 M111%39.3 M81.6 M108%M = million, AFR = Africa, NA = North America, EUR = Europe, SACA = South and Central America, EMME = Eastern Mediterranean and Middle East, SEA = South-East Asia, WP = Western PacificDiabetes Atlas Commit

2、tee. Diabetes Atlas 2nd Edition: IDF 2003.糖尿病糖尿病- -日益嚴(yán)重的問題日益嚴(yán)重的問題World2003 = 194 M2025 = 333 M 72%AFRNASACAEURSEAWP19.2 M39.4 M 105%EMME2003 2025糖尿病糖尿病- -日益嚴(yán)重的問題日益嚴(yán)重的問題IDF: Diabetes Atlas Second Edition Executive Summary全球全球1010大糖尿病患病人數(shù)國家大糖尿病患病人數(shù)國家2003-20252003-2025年年(20-79(20-79歲人群歲人群) )IDF: Diabet

3、es Atlas Second Edition Executive Summary糖尿病視網(wǎng)膜病變Leading causeof blindnessin adults1,2糖尿病腎病Leading cause of end-stage renal disease3,4心血管疾病中風(fēng)2- to 4-fold increase in cardiovascular mortality and stroke5糖尿病神經(jīng)病變Leading cause ofnon-traumatic lower extremity amputations7,88/10 individuals with diabetes

4、die from CV events62型糖尿病的主要危害1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB,

5、et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8May

6、field JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.預(yù)防糖尿病的重要性Source: All economic impact data are drawn from the Diabetes Atlas, third edition, International Diabetes Federation 2006n 2007年全球380外人死于糖尿病，占全球總死亡6n 2005年中國用于糖尿病、心臟病和中風(fēng)的治療費(fèi)用約2500億國際元（International Dollars)n 2007年全球用于治療和預(yù)防糖尿病的費(fèi)用支出為23

7、20億美元，估計(jì)到2025年至少支出3025億美元糖尿病治療費(fèi)用支出比例控制血糖/急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥其他費(fèi)用發(fā)達(dá)國家2525%50%中等收入國家50%50%低收入國家100%0預(yù)防糖尿病的可行性LSI: LSI: 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)糖尿病危險(xiǎn)問題一n什么是IFG和IGT，它們的自然進(jìn)程如何？nIFG和/或IGT進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是多少？nIFG和/或IGT增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)嗎？它們是已知心血管危險(xiǎn)因子包括隨后發(fā)生的糖尿病以外的獨(dú)立危險(xiǎn)因素嗎？IFG: Impaired fasting glucose ; IGT: Impaired glucose toleranceCGI: Combi

8、ne glucose impaired, impaired glucose regulation;IFG+IGTDiabetes Care 2007;30(3)L753-759IFG和IGT：糖尿病前期n 糖尿病早期階段n 約70最終進(jìn)展為糖尿病 每年約310n 常合并其他心血管危險(xiǎn) 高血壓、血脂異常、肥胖n 中度增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)N Engl J Med 344:13431350, 2001; N Engl J Med 346:393403, 2002;Endocrinol Metab Clin North Am 33:7592, 2004; Diabetologia 43:12241228

9、, 2004; AHRQ Study 128:112, 2006; Diabetes Care 22: 399402, 1999; JAMA 285: 21092113, 2001Diabetes Care 22:233240, 1999； Arch Intern Med 164:21472155, 2004IFGIFG和和IGT:IGT:血糖調(diào)節(jié)異常的中間狀態(tài)血糖調(diào)節(jié)異常的中間狀態(tài)5.67.0DMDM正常血糖需Ins維持生命需Ins控制血糖不需胰島素IFG7.811.1IGR6.1Diabetes care 2005;28(1):S37S42空腹血糖 mmol/l負(fù)荷后2小時(shí)血糖 mmol/

10、lIGT糖耐量狀態(tài)分類糖耐量狀態(tài)分類Diabetes Care，2004，27(Suppl 1)：s5一S10 Third criterion: 200 mg/dL casual plasma glucose (regardless of time since last meal) plus symptoms of diabetes (polyuria, polydipsia, unexplained weight loss)IFT、IGT的診斷應(yīng)根據(jù)3月內(nèi)兩次結(jié)果，用平均值判斷IDF: Diabetes Atlas Second Edition Executive Summary全球全球10

11、10大大IGTIGT患病人數(shù)國家患病人數(shù)國家2003-20252003-2025年年(20-79(20-79歲人群歲人群) )不同人群不同人群IGTIGT和和IFGIFG患病率患病率Abdul-Ghani M. et al: Diabetes Care 29:11301139, 2006IFGIFG和和IGTIGT的自然進(jìn)程的自然進(jìn)程n在3-5年觀察期間內(nèi)約25進(jìn)展為糖尿病50維持在IGT或IFG狀態(tài)25則恢復(fù)為正常糖耐量n傾向進(jìn)展為糖尿病的個(gè)體年齡較大，超重，有其他糖尿病危險(xiǎn)因素胰島素分泌功能低下同時(shí)胰島素抵抗嚴(yán)重n觀察隨訪時(shí)間足夠長，大部分IFG和IGT進(jìn)展為糖尿病IFGIFG和和/ /或

12、或IGTIGT增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)DECODE Study Group, Arch Intern Med 161:397405, 200110個(gè)前瞻性歐洲糖尿病隊(duì)列研究，n=23514，年齡3089歲，隨訪8.8年IGTIGT增加中風(fēng)危險(xiǎn)增加中風(fēng)危險(xiǎn)DECODE Study Group, Arch Intern Med 161:397405, 200110個(gè)前瞻性歐洲糖尿病隊(duì)列研究，n=23514，年齡3089歲，隨訪8.8年IFGIFG和和/ /或或IGTIGT增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)DECODE Study Group, Arch Intern Med 161:39

13、7405, 200110個(gè)前瞻性歐洲糖尿病隊(duì)列研究，n=23514，年齡3089歲，隨訪8.8年IGTIGT增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡率/1000病人年2-h 血漿血糖(mmol/L)FPG 7.0 mmol/LnIFG和IGT輕至中度增加CVD危險(xiǎn)（HR=1.1-1.4），IGT是略為更強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素n調(diào)整已知的心血管危險(xiǎn)因素后，一些研究顯示IFG和IGT都是獨(dú)立的，較弱的CVD危險(xiǎn)因子，但一些研究則沒有發(fā)現(xiàn)其有意義的危險(xiǎn)作用n許多心血管危險(xiǎn)因子如高血壓和血脂異常伴隨在IFG和IGT，但不清楚在哪種個(gè)體更常見n糖尿病增加CVD風(fēng)險(xiǎn)達(dá)24倍，仍不清楚CVD風(fēng)險(xiǎn)與IFG或IGT的關(guān)系是糖

14、尿病的發(fā)生所帶來的還是IFG或IGT本身所導(dǎo)致存在的問題存在的問題問題二問題二已知的IFG和IGT病理機(jī)制是什么？Diabetes Care 2007;30(3)L753-759遺傳易感性,肥胖, 生活方式血糖異常血糖異常胰島素胰島素抵抗抵抗IRb b- -細(xì)胞功能細(xì)胞功能異常異常 Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):313.當(dāng)前IFG和IGT病理機(jī)制認(rèn)識(shí)主要抵抗器官主要抵抗器官胰島功能胰島功能1相/早期相晚期相I-IFG I-IGTCGI當(dāng)前IFG和IGT病理機(jī)制認(rèn)識(shí)不同糖耐量狀態(tài)OGTT胰島素分泌P

15、ersonal dataPmmol/LAdapt from Abdul-Ghani M. et al: Diabetes Care 29:11301139, 2006不同糖耐量狀態(tài)的OGTT血糖模式問題三問題三如何描述和觀察IFG/IGT自然進(jìn)程？能否改變其自然進(jìn)程？Diabetes Care 2007;30(3)L753-759IFG/IGT自然進(jìn)程觀察指標(biāo)n血糖大部分IFG/IGT的血糖會(huì)不斷升高而最終符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)容易測(cè)定和定量n胰島分泌功能、胰島素抵抗n以病理生理異常為基礎(chǔ)，更好地區(qū)分特殊干預(yù)的不同影響n可能比血糖更敏感n較為復(fù)雜，更為昂貴，難以臨床實(shí)際應(yīng)用n長期結(jié)局可能更難解釋

16、IFG/IGT自然進(jìn)程觀察指標(biāo)n血管并發(fā)癥微血管疾?。禾悄虿∫暰W(wǎng)膜病變大血管疾?。汗谛牟?、腦血管病變只要維持在IFG/IGT狀態(tài)，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低做為研究指標(biāo)似乎并不可行干預(yù)IFG/IGT自然進(jìn)程的方法n時(shí)鐘重設(shè)（reset the clock）以血糖改變觀察自然進(jìn)程延緩其進(jìn)展而不改變它的最終結(jié)局。就如一些干預(yù)開始時(shí)可以降低血糖但并能不改變其血糖的最終升高，只是延緩血糖達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間n糾正病理生理異?；蜓泳徠鋹夯訠細(xì)胞功能和胰島素抵抗來描述自然進(jìn)程改善這些病理生理異常也可減少進(jìn)展為糖尿病的機(jī)率當(dāng)前干預(yù)試驗(yàn)的問題n所有的臨床對(duì)照試驗(yàn)都以血糖變化作為主要終點(diǎn)n沒有任何一個(gè)已完成的研究最

17、終明確其干預(yù)措施是“時(shí)鐘重設(shè)”還是的確改變了進(jìn)展率n進(jìn)一步的研究需要定量觀察胰島B細(xì)胞功能和數(shù)量，以及胰島素敏感性在整個(gè)干預(yù)期的變化針對(duì)病理生理機(jī)制進(jìn)行干預(yù)研究或許可以建立重要的治療靶點(diǎn)問題四問題四 IFG/IGT干預(yù)措施能預(yù)防糖尿病相關(guān)微血管并發(fā)癥發(fā)生，心臟代謝危險(xiǎn)因素如高血壓，血脂異?；駽VD事件嗎？Diabetes Care 2007;30(3)L753-759IFG/IGF干預(yù)的主要目的n預(yù)防糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥u微血管并發(fā)癥理論上，預(yù)防或延緩糖尿病發(fā)生可降低病程依賴的微血管并發(fā)癥沒有直接證據(jù)證實(shí)u大血管并發(fā)癥臨床心血管事件心血管危險(xiǎn)因素：高血壓、血脂異常動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo): 頸動(dòng)

18、脈內(nèi)膜中層厚度： 改善；：無作用；：改善不確定；：不良作用；?：未確證 ; / ：無數(shù)據(jù)不同干預(yù)措施對(duì)危險(xiǎn)因素的影響CIMT: 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度, Carotid intima-media thickness ； LSI；生活方式干預(yù)問題五問題五n現(xiàn)時(shí)有足夠的循證依據(jù)推薦針對(duì)IFG/IGT的干預(yù)措施嗎？u干預(yù)的必要性糖尿病日益增加，長期并發(fā)癥的嚴(yán)重性延緩糖尿病發(fā)生需要治療干預(yù)，也是復(fù)雜的有效的干預(yù)有保護(hù)B細(xì)胞功能價(jià)值存在延緩或預(yù)防微血管及心血管并發(fā)癥的可能性Diabetes Care 2007;30(3)L753-759IFG/IGTIFG/IGT干預(yù)的循證學(xué)依據(jù)干預(yù)的循證學(xué)依據(jù)LSI=li

19、festyle intervention 生活方式干預(yù)降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)生活方式干預(yù)降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)藥物干預(yù)降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)藥物干預(yù)降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)藥物干預(yù)降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)藥物干預(yù)降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)DPPDPP研究研究: : 生活方式和二甲雙胍干預(yù)生活方式和二甲雙胍干預(yù)Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. N Engl J Med. 2002;346:393-403.Years N = 3234 with IFG and IGT, without diabetes00102030401.02.03.04.0PlaceboMe

20、tforminLifestyleCumulativeincidence of diabetes(%) 31% 58%P*0.0010.001*vs placebo生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) 可最大幅度減少糖尿病發(fā)生 輕度減少CVD危險(xiǎn)因素 適合所有IFG/IGT人群 最安全，沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng) 最佳費(fèi)效比n適度降低體重：510/體重n適度強(qiáng)化身體鍛煉：30分鐘/天，騎車、慢跑n飲食干預(yù)藥物的選擇 有效降低胰島素抵抗，不刺激B細(xì)胞分泌胰島素 能改善糖耐量而不引起低血糖 改善或至少不引起血脂異常 不增加體重 長期應(yīng)用安全、無嚴(yán)重副作用 良好的 費(fèi)效比 循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效IGT干預(yù)治療藥物應(yīng)符合以下條件

21、 第一個(gè)證實(shí)有效的藥物 最大效益見于較年輕和肥胖個(gè)體 價(jià)格低廉 有長期使用經(jīng)驗(yàn) 無長期嚴(yán)重副反應(yīng)，輕度副反應(yīng)如惡心，胃腸道不適等發(fā)生率較低（510）干預(yù)藥物的評(píng)價(jià)二甲雙胍 有效性與二甲雙胍相似 可能有心血管保護(hù)作用 許多患者不能耐受其胃腸道副作用 相對(duì)昂貴干預(yù)藥物的評(píng)價(jià)干預(yù)藥物的評(píng)價(jià) 效果與阿卡波糖相似 耐受性較差 價(jià)格也相對(duì)昂貴，目前是OTC藥物，應(yīng)該更便宜些 干預(yù)試驗(yàn)并非按照預(yù)防試驗(yàn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，糖尿病預(yù)防效果不如其他藥物明確阿卡波糖奧利司他干預(yù)藥物的評(píng)價(jià)干預(yù)藥物的評(píng)價(jià) 效果與FDPs及DPP研究中的生活方式干預(yù)效果相似 對(duì)心血管危險(xiǎn)因素有一定改善作用 增加心衰危險(xiǎn)7倍（盡管發(fā)生例數(shù)較少） 價(jià)

22、格昂貴TZDsADAADA：IFGIFG和和/ /或或IGTIGT干預(yù)推薦干預(yù)推薦問題問題六六n如何篩查和隨訪IFG/IGT？Diabetes Care 2007;30(3)L753-759IFG/IGTIFG/IGT篩查篩查nIFG/IGT篩查：與目前推薦的糖尿病設(shè)篩查方法一致nFPG和OGTT 2h-PG：確定所有類型高血糖狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)確認(rèn)IGT：僅測(cè)定OGTT 2h-PG即可確認(rèn)IFG：需測(cè)定過夜空腹血漿血糖n計(jì)劃采取生活方式干預(yù)：不需要確證試驗(yàn)n開始二甲雙胍治療前，須確認(rèn)是IFG和IGT個(gè)體n最有效的檢測(cè)順序 首先測(cè)定FPG（當(dāng)前推薦作為糖尿病檢測(cè)的首選指標(biāo)） 數(shù)天后通過OGTT確

23、認(rèn)是否同時(shí)存在IFG/IGTn隨訪 采用二甲雙胍治療，推薦常規(guī)半年監(jiān)測(cè)HbA1C 沒有采用藥物治療，每年隨訪IFG/IGTIFG/IGT篩查與隨訪篩查與隨訪針對(duì)人群和藥物干預(yù)的考慮針對(duì)人群和藥物干預(yù)的考慮n現(xiàn)有的藥物干預(yù)研究主要以西方人群為對(duì)象，藥物種類與劑量可能并不適合國人n藥物干預(yù)尚須解決以下問題：長期應(yīng)用還是間歇應(yīng)用?應(yīng)該用多長時(shí)間?能否以及何時(shí)可以停藥?謝 謝！預(yù)防糖尿病的重要性Source: All economic impact data are drawn from the Diabetes Atlas, third edition, International Diabetes Federation 2006n 2007年全球380外人死于糖尿病，占全球總死亡6n 2005年中國用于糖尿病、心臟病和中風(fēng)的治療費(fèi)用約2500億國際元（International Dollars)n 2007年全球用于治療和預(yù)防糖尿病的費(fèi)用支出為2320億美元，估計(jì)到2025年至少支出3025億美元糖尿病治療費(fèi)用支出比例控制血糖/急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥其他費(fèi)用發(fā)達(dá)國家2525%50%中等收入國家50%50%低收入國家100%0IFGIFG和和IGTIGT