惡性梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及魚(yú)油脂肪乳在營(yíng)養(yǎng)支持中的療效研究

1、惡性梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及魚(yú)油脂肪乳在營(yíng)養(yǎng)支持中的療效研究研究背景和目的惡性梗阻性黃疸（Malignant obstructive jaundice,MOJ）是指由膽道、胰腺等部位惡性腫瘤引起膽道梗阻所致的黃疸。惡性梗阻性黃疸患者術(shù)前常因膽汁淤積、消化功能受損以及長(zhǎng)期腫瘤消耗等原因?qū)е虏煌潭鹊臓I(yíng)養(yǎng)不良。其存在常對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響, 延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間, 因此盡早發(fā)現(xiàn)和治療患者營(yíng)養(yǎng)不良及其虛弱體質(zhì)有助于恢復(fù)。研究表明, 對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可改善其臨床結(jié)局, 相反對(duì)于無(wú)顯著營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持不但不能降低病死率, 還會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源, 故采用準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具評(píng)估患者的營(yíng)

2、養(yǎng)狀況至關(guān)重要。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（NRS-2002）是歐洲腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）隹薦使用的住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法, 主要用于入院48 小時(shí)之內(nèi)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估, 其主要目的是識(shí)別可能受益于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者, 是目前術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查工具的首選。微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)法（MNA-SF謖針對(duì)老年患者設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具,具有實(shí)用、簡(jiǎn)便、 準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn), 被認(rèn)為適宜在臨床常規(guī)使用, 兩種方法是否適合惡性梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估尚待進(jìn)一步研究。通過(guò)準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具篩查出存在營(yíng)養(yǎng)的患者, 進(jìn)一步需進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療。腸外營(yíng)養(yǎng)為目前消化道手術(shù)后的主要營(yíng)養(yǎng)支持方案之一, 可明顯改善患者預(yù)后, 但長(zhǎng)

3、期應(yīng)用該方案會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥, 如導(dǎo)管感染、代謝紊亂、腸黏膜受損萎縮等。研究表明 , 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能保護(hù)腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能, 而且還能將細(xì)菌移位和全身炎癥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。但惡性梗阻性黃疸患者早期因長(zhǎng)期膽汁淤積導(dǎo)致不同程度的消化功能障礙, 因此全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不足。報(bào)道顯示可在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng), 既維護(hù)腸屏障功能, 又能較快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量, 滿足機(jī)體代謝需求, 進(jìn)而改善臨床結(jié)局。同時(shí)魚(yú)油脂肪乳被證明具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抑制腫瘤生長(zhǎng)、抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)和各種感染性并發(fā)癥發(fā)生的作用, 使其在臨床上被廣泛應(yīng)用, 尤其是在圍手術(shù)期患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療中起重要作用。因此腸外營(yíng)養(yǎng)添

4、加魚(yú)油脂肪乳可能有利于惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后整體功能的恢復(fù)。本研究目標(biāo)是測(cè)試營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 (NRS-2002)和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表 (MNA-SFE老年惡性梗阻性黃疸,患者中的應(yīng)用有效性,評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)的發(fā) 生率 , 并將評(píng)估結(jié)果與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行比較, 同時(shí)分析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響因素。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)后進(jìn)行腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療, 探討魚(yú)油脂肪乳在惡性梗阻性黃疸患者中的應(yīng)用療效。方法108 例老年惡性梗阻性黃疸患者入院24小時(shí)內(nèi)采用MNA-S對(duì)NRS-200汾別進(jìn)彳亍評(píng)估，比較兩種方法的評(píng)估結(jié)果并與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較, 同時(shí)分析影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素。篩選出存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者, 該部

5、分患者中, 行經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)(PTCD)K合膽道支架植入術(shù)后患者予以腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。同時(shí)分為魚(yú)油組和對(duì)照組, 比較兩組患者術(shù)后肝功能、炎癥指標(biāo)及并發(fā)癥的發(fā)生狀況。使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用(?) ±S)表示，兩組問(wèn) 比較采用t 檢驗(yàn) , 計(jì)數(shù)資料以率(%)表示 , 組間對(duì)比使用x2 檢驗(yàn)或連續(xù)校正x2檢驗(yàn)，兩種篩查方法一致性檢驗(yàn)采用 Kappa檢驗(yàn)，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)分析結(jié)果 1. 共有 108 名患者納入該項(xiàng)研究, 其中男性65 名 , 女性 43 名 , 年齡 65-85歲 , 平均年齡72.0 ± 11.9 歲

6、。兩種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具的完成率為100%且均能在5-10min 之內(nèi)完成, 共有 86人有不同程度食欲不振。根據(jù)NRS-2002,94例患者(87%)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù) MNA-SF,98例患者(91%)有營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)，其中44例(41%)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng) 險(xiǎn) ,54 例 (50%)有營(yíng)養(yǎng)不良。2. 將兩種方法的評(píng)估結(jié)果作交叉分析,kappa 一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示 ,K=0.813,P=0.000, 檢驗(yàn)一致率=104/108=96.3%。兩種方法的評(píng)估結(jié)果與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)BMI、上臂圍(AMC)、小月！圍(CC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、白蛋白、 前白蛋白、血紅蛋白之間均顯著相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)

7、養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)正常與患病時(shí)間、膽道感染、膽管炎有關(guān), 而與性別、黃疸程度關(guān)聯(lián)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.對(duì)患者BMI分析顯示，只有少數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良 及風(fēng)險(xiǎn)的患者BMI低于18.5kg/ nf,大部分患者BMI處于正常范圍，另外，有相當(dāng) 一部分營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)的患者有超重或肥胖。同時(shí) , 有一半及以上營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)的患者的白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白值處于正常范圍。4.根據(jù)NRS-2002，共有94例患者(87%)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，其中 有82例晚期惡性梗阻性黃疸患者行 PTCD+道支架植入術(shù)，所有患者術(shù)后均行腸 外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持, 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為魚(yú)油組(42 例 ), 對(duì)照組 (40 例 ), 兩組患者術(shù)后白蛋白和前白蛋白水平均逐漸升高。魚(yú)油組術(shù)后1 周總膽紅素(TBIL) 水平、 直接膽紅素(DBIL) 水平、 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC昵著低于對(duì)照組，對(duì)照組術(shù)后膽道感染發(fā)生率顯著高于魚(yú)油組。結(jié)論 (1)營(yíng)養(yǎng)不良在老年惡性梗阻性黃疸患者中廣泛存在, 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)成為常規(guī)臨床評(píng)估的一部分MNA-S和NRS-2002勻可用于該部分患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,具有較高的準(zhǔn)確性。且患病時(shí)間、膽道感染、膽管炎均是影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要因素。單獨(dú)以傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況, 會(huì)有相當(dāng)一部分具有營(yíng)養(yǎng)不