感覺功能評(píng)估

1、 湘潭市第二人民醫(yī)院湘潭市第二人民醫(yī)院 鄒月琴主管護(hù)師鄒月琴主管護(hù)師 2015-9-1 2015-9-1N2級(jí)護(hù)士培訓(xùn)級(jí)護(hù)士培訓(xùn)博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德內(nèi)內(nèi) 容容感覺功能評(píng)估的概念感覺功能評(píng)估的概念感覺功能評(píng)估的感覺功能評(píng)估的目標(biāo)目標(biāo) 感覺功能評(píng)估的步驟感覺功能評(píng)估的步驟感覺功能評(píng)估的感覺功能評(píng)估的結(jié)果結(jié)果博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德概概 念念 感覺功能狀態(tài)感覺功能狀態(tài)是個(gè)體正確感知物體形是個(gè)體正確感知物體形象、聲音、本體感覺、皮膚刺激的程度。護(hù)士評(píng)象、聲音、本體感覺、皮膚刺激的程度。護(hù)士評(píng)估患者感覺功能的程度，有利于分析判斷病情程

2、估患者感覺功能的程度，有利于分析判斷病情程度、進(jìn)展或轉(zhuǎn)歸，及患者在此狀態(tài)下的生活活動(dòng)度、進(jìn)展或轉(zhuǎn)歸，及患者在此狀態(tài)下的生活活動(dòng)能力和護(hù)理的需要。能力和護(hù)理的需要。 感覺功能評(píng)定感覺功能評(píng)定是用客觀的量化的方法是用客觀的量化的方法有效地和準(zhǔn)確地評(píng)定康復(fù)病人感覺功能障礙的種有效地和準(zhǔn)確地評(píng)定康復(fù)病人感覺功能障礙的種類、性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估類、性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估方法。方法。博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德內(nèi)內(nèi) 容容u 視覺視覺u 聽覺聽覺u 皮膚感覺（淺感覺）皮膚感覺（淺感覺）u 本體感覺（深感覺）本體感覺（深感覺）u 復(fù)合感覺（兩點(diǎn)辨別覺、定位覺）復(fù)合感

3、覺（兩點(diǎn)辨別覺、定位覺）。皮膚感覺皮膚感覺觸壓覺觸壓覺冷熱覺冷熱覺痛覺痛覺本體感覺本體感覺位置覺位置覺運(yùn)動(dòng)覺運(yùn)動(dòng)覺振動(dòng)覺振動(dòng)覺博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德一、視覺功能評(píng)估一、視覺功能評(píng)估正確評(píng)估患者的視覺功能情況，保障患者的安全。正確評(píng)估患者的視覺功能情況，保障患者的安全。目標(biāo)：目標(biāo)：博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德一、視覺功能評(píng)估一、視覺功能評(píng)估評(píng)估步驟：評(píng)估步驟：1.1.正確把握評(píng)估對(duì)象和評(píng)估時(shí)機(jī)正確把握評(píng)估對(duì)象和評(píng)估時(shí)機(jī)2.2.觀察患者有無佩戴眼鏡及其他異常改變觀察患者有無佩戴眼鏡及其他異常改變3.3.通過色盲表來檢查患者色覺情況通過色盲表來檢查患者色覺情況4.4.評(píng)估患

4、者眼部的癥狀評(píng)估患者眼部的癥狀5.5.評(píng)估患者是否存在幻覺評(píng)估患者是否存在幻覺6.6.評(píng)估患者日常生活能力和自理能力評(píng)估患者日常生活能力和自理能力7.7.在入院評(píng)估單上準(zhǔn)確記錄患者的視覺功能情況在入院評(píng)估單上準(zhǔn)確記錄患者的視覺功能情況博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德一、視覺功能評(píng)估一、視覺功能評(píng)估評(píng)估結(jié)果：評(píng)估結(jié)果：1.1.護(hù)士對(duì)視覺功能判斷準(zhǔn)確，記錄正確；護(hù)士對(duì)視覺功能判斷準(zhǔn)確，記錄正確；2.2.患者沒有因視覺功能障礙影響日常生活能力；患者沒有因視覺功能障礙影響日常生活能力；3.3.患者沒有因視覺功能障礙影響正常生活；患者沒有因視覺功能障礙影響正常生活；4.4.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂護(hù)理計(jì)

5、劃。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂護(hù)理計(jì)劃。博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德二、聽覺功能評(píng)估二、聽覺功能評(píng)估正確評(píng)估患者的聽覺功能，選擇有效的溝通正確評(píng)估患者的聽覺功能，選擇有效的溝通方式，減輕疾病對(duì)生活造成的影響，保障患方式，減輕疾病對(duì)生活造成的影響，保障患者安全。者安全。目標(biāo)：目標(biāo)：博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德二、聽覺功能評(píng)估二、聽覺功能評(píng)估評(píng)估步驟：評(píng)估步驟：1.1.正確把握評(píng)估對(duì)象和評(píng)估時(shí)機(jī)正確把握評(píng)估對(duì)象和評(píng)估時(shí)機(jī)2.2.觀察患者有無使用助聽設(shè)備觀察患者有無使用助聽設(shè)備3.3.評(píng)估影響聽覺功能的因素評(píng)估影響聽覺功能的因素4.4.評(píng)估患者是否存在耳鳴及其程度評(píng)估患者是否存在耳鳴及其

6、程度5.5.評(píng)估患者是否存在幻聽評(píng)估患者是否存在幻聽6.6.觀察患者外耳道有無畸形、異物、鼓膜是觀察患者外耳道有無畸形、異物、鼓膜是 否完好否完好7.7.在入院評(píng)估單上準(zhǔn)確記錄患者的聽覺功能在入院評(píng)估單上準(zhǔn)確記錄患者的聽覺功能情況情況博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德二、聽覺功能評(píng)估二、聽覺功能評(píng)估評(píng)估結(jié)果：評(píng)估結(jié)果：1.1.患者能正確感知聲音；患者能正確感知聲音；2.2.患者對(duì)聽覺判斷準(zhǔn)確，并將評(píng)估結(jié)果運(yùn)用患者對(duì)聽覺判斷準(zhǔn)確，并將評(píng)估結(jié)果運(yùn)用到護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施中；到護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施中；3.3.患者沒有因聽覺功能障礙影響正常生活。患者沒有因聽覺功能障礙影響正常生活。博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信

7、 崇德崇德三、本體感覺評(píng)估三、本體感覺評(píng)估目標(biāo)：目標(biāo)：正確評(píng)估患者的本體感覺，進(jìn)一步評(píng)估患者正確評(píng)估患者的本體感覺，進(jìn)一步評(píng)估患者的日常生活能力，為患者提供照顧，為制訂的日常生活能力，為患者提供照顧，為制訂預(yù)防跌倒等護(hù)理安全不良事件的護(hù)理措施提預(yù)防跌倒等護(hù)理安全不良事件的護(hù)理措施提供依據(jù)，保障患者安全。供依據(jù)，保障患者安全。本體感覺也稱深部感覺，是本體正確感知頭本體感覺也稱深部感覺，是本體正確感知頭部和軀體位的位置和運(yùn)動(dòng)的程度，包括位置部和軀體位的位置和運(yùn)動(dòng)的程度，包括位置覺、運(yùn)動(dòng)覺、震動(dòng)覺。覺、運(yùn)動(dòng)覺、震動(dòng)覺。博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德三、本體感覺評(píng)估三、本體感覺評(píng)估評(píng)估步驟：評(píng)

8、估步驟：1.1.正確把握評(píng)估對(duì)象和評(píng)估時(shí)機(jī)；正確把握評(píng)估對(duì)象和評(píng)估時(shí)機(jī)；2.2.用物準(zhǔn)備齊全；用物準(zhǔn)備齊全；3.3.解釋目的和意義，取得患者的配合；解釋目的和意義，取得患者的配合；4.4.評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)覺；評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)覺；5.5.對(duì)本體感覺障礙影響日常生活的患者，提對(duì)本體感覺障礙影響日常生活的患者，提供必要的生活照顧，保障安全；供必要的生活照顧，保障安全；6.6.做好記錄。做好記錄。博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德三、本體感覺評(píng)估三、本體感覺評(píng)估評(píng)估結(jié)果：評(píng)估結(jié)果：1. 1. 護(hù)士對(duì)患者本體感覺判斷準(zhǔn)確；護(hù)士對(duì)患者本體感覺判斷準(zhǔn)確；2. 2. 將評(píng)估結(jié)果

9、運(yùn)用到護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施中；將評(píng)估結(jié)果運(yùn)用到護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施中；3. 3. 患者未因本體感覺障礙發(fā)生跌倒；患者未因本體感覺障礙發(fā)生跌倒；4 4、患者未因本體感覺障礙影響生活。、患者未因本體感覺障礙影響生活。博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德四、皮膚感覺評(píng)估四、皮膚感覺評(píng)估評(píng)估目標(biāo)：評(píng)估目標(biāo)：正確評(píng)估患者的皮膚感覺情況，為護(hù)理措施正確評(píng)估患者的皮膚感覺情況，為護(hù)理措施提供依據(jù)，保障患者安全。提供依據(jù)，保障患者安全。皮膚感覺是指患者正確感知皮膚刺激的程度皮膚感覺是指患者正確感知皮膚刺激的程度，包括觸壓覺、冷覺、熱覺、痛覺。，包括觸壓覺、冷覺、熱覺、痛覺。博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德四、皮膚

10、感覺評(píng)估四、皮膚感覺評(píng)估評(píng)估步驟：評(píng)估步驟：1.1.確定評(píng)估對(duì)象和評(píng)估時(shí)機(jī)；確定評(píng)估對(duì)象和評(píng)估時(shí)機(jī)；2.2.用物準(zhǔn)備齊全（大頭針、棉花或棉絮）；用物準(zhǔn)備齊全（大頭針、棉花或棉絮）；3.3.解釋目的和意義，取得患者的配合；解釋目的和意義，取得患者的配合；4.4.評(píng)估患者疼痛、溫度覺、觸壓覺情況，注評(píng)估患者疼痛、溫度覺、觸壓覺情況，注意障礙的程度、性質(zhì)和范圍；意障礙的程度、性質(zhì)和范圍；5.5.對(duì)皮膚感覺障礙的患者做好安全護(hù)理；對(duì)皮膚感覺障礙的患者做好安全護(hù)理；6 6、做好記錄。、做好記錄。博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德四、皮膚感覺評(píng)估四、皮膚感覺評(píng)估評(píng)估結(jié)果：評(píng)估結(jié)果：1. 1. 護(hù)士對(duì)患

11、者皮膚感覺判斷準(zhǔn)確；護(hù)士對(duì)患者皮膚感覺判斷準(zhǔn)確；2. 2. 將評(píng)估結(jié)果運(yùn)用到護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施中；將評(píng)估結(jié)果運(yùn)用到護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施中；3. 3. 患者未因皮膚感覺障礙引起的燙傷、凍患者未因皮膚感覺障礙引起的燙傷、凍傷或其他損傷；傷或其他損傷；4 4、患者未因皮膚感覺障礙影響生活。、患者未因皮膚感覺障礙影響生活。博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德評(píng)估用物準(zhǔn)備評(píng)估用物準(zhǔn)備叩診錘叩診錘檢眼鏡檢眼鏡棉簽棉簽128 Hz 128 Hz 音叉音叉筆式電筒筆式電筒大頭針大頭針 等等等等工具工具博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德評(píng)估方法評(píng)估方法痛覺：痛覺：讓患者閉目，檢查者用大頭針或尖銳的讓患者閉目，檢查者

12、用大頭針或尖銳的物品輕輕刺激皮膚，詢問患者有無疼痛感覺，然物品輕輕刺激皮膚，詢問患者有無疼痛感覺，然后進(jìn)行上下和左右的比較，確定刺激的強(qiáng)弱后進(jìn)行上下和左右的比較，確定刺激的強(qiáng)弱。博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德評(píng)估方法評(píng)估方法溫度覺：溫度覺：包括冷覺、溫覺。冷覺用裝有包括冷覺、溫覺。冷覺用裝有5-10 c的的冷水管，溫覺用冷水管，溫覺用40-45C的溫水管。在閉目的情況的溫水管。在閉目的情況下交替接觸患者皮膚，囑其說出冷或熱的感覺。下交替接觸患者皮膚，囑其說出冷或熱的感覺。博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德 觸覺：觸覺：讓患者閉目，檢查者用棉花或軟毛筆對(duì)讓患者閉目，檢查者用棉花或軟毛

13、筆對(duì)其體表的不同部位依次接觸，詢問患者有無其體表的不同部位依次接觸，詢問患者有無感覺，并且在兩側(cè)對(duì)稱的部位進(jìn)行比較。感覺，并且在兩側(cè)對(duì)稱的部位進(jìn)行比較。淺感覺淺感覺評(píng)估方法評(píng)估方法博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德評(píng)估方法評(píng)估方法運(yùn)動(dòng)覺：運(yùn)動(dòng)覺：患者閉目，檢患者閉目，檢查者以手指夾住患者手指或查者以手指夾住患者手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5度左度左右，讓患者辨別是否有運(yùn)動(dòng)右，讓患者辨別是否有運(yùn)動(dòng)及移動(dòng)方向。及移動(dòng)方向。博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德位置覺位置覺 ： 患者閉目，檢查者將患者手指、腳趾或一側(cè)肢體被患者閉目，檢查者將患者手指、腳趾或一側(cè)肢體被動(dòng)擺在一個(gè)位置上

14、，讓患者說出肢體所處的位置，動(dòng)擺在一個(gè)位置上，讓患者說出肢體所處的位置，或用另一側(cè)肢體模仿出相同的角度?；蛴昧硪粋?cè)肢體模仿出相同的角度。 評(píng)估方法評(píng)估方法博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德振動(dòng)覺振動(dòng)覺 ： 讓患者閉目，用每秒震動(dòng)讓患者閉目，用每秒震動(dòng)128或或256次的音叉置于患次的音叉置于患者骨骼突出部位上，請(qǐng)患者骨骼突出部位上，請(qǐng)患者指出音叉有無震動(dòng)和持者指出音叉有無震動(dòng)和持續(xù)時(shí)間并作兩側(cè)、上下對(duì)續(xù)時(shí)間并作兩側(cè)、上下對(duì)比。檢查時(shí)常選擇的骨突比。檢查時(shí)常選擇的骨突部位：胸骨，鎖骨，肩峰部位：胸骨，鎖骨，肩峰，鷹嘴，橈、尺骨小頭，鷹嘴，橈、尺骨小頭，棘突，髂前上棘，股骨粗棘突，髂前上棘，股

15、骨粗隆、腓骨小頭，內(nèi)外踝等隆、腓骨小頭，內(nèi)外踝等 評(píng)估方法評(píng)估方法博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德評(píng)估方法評(píng)估方法兩點(diǎn)辨別覺兩點(diǎn)辨別覺 ：用特制的兩點(diǎn)用特制的兩點(diǎn)辨別尺或雙腳規(guī)或叩診錘兩尖端，兩辨別尺或雙腳規(guī)或叩診錘兩尖端，兩點(diǎn)分開至一定距離，同時(shí)輕觸患者皮點(diǎn)分開至一定距離，同時(shí)輕觸患者皮膚，患者在閉目的情況下，若感到兩膚，患者在閉目的情況下，若感到兩點(diǎn)時(shí)，再縮小距離，直至兩接觸點(diǎn)被點(diǎn)時(shí)，再縮小距離，直至兩接觸點(diǎn)被感覺為一點(diǎn)為止。測出兩點(diǎn)間最小的感覺為一點(diǎn)為止。測出兩點(diǎn)間最小的距離。兩點(diǎn)必須同時(shí)刺激，用力相等距離。兩點(diǎn)必須同時(shí)刺激，用力相等。正常人全身各部位的數(shù)值不同，正。正常人全身各部

16、位的數(shù)值不同，正常值：口唇為常值：口唇為23mm；指尖為；指尖為3一一6mm；手掌、足底為；手掌、足底為1520mm：手：手背、足背為背、足背為30mm；脛骨前緣為；脛骨前緣為40mm；背部為；背部為40一一50mm。 博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德評(píng)估方法評(píng)估方法實(shí)體覺實(shí)體覺 ： 囑患者閉目，讓其用單手觸摸一些常用囑患者閉目，讓其用單手觸摸一些常用物品如鑰匙、硬幣、鉛筆等，令其說出所觸物體名稱物品如鑰匙、硬幣、鉛筆等，令其說出所觸物體名稱 圖形覺圖形覺 ：在患者肢體、軀干皮膚上劃三角、正方在患者肢體、軀干皮膚上劃三角、正方形、圓形、橢圓形等，讓其說出為何種圖形。形、圓形、橢圓形等，讓

17、其說出為何種圖形。 重量覺重量覺 ： 給患者有一定重量差別的數(shù)種物品，給患者有一定重量差別的數(shù)種物品，請(qǐng)其用單手掂量后，比較、判斷各物品的輕重。請(qǐng)其用單手掂量后，比較、判斷各物品的輕重。 博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德評(píng)估方法評(píng)估方法實(shí)體覺實(shí)體覺 圖形覺圖形覺 重量覺重量覺 博愛博愛 濟(jì)世濟(jì)世 踐信踐信 崇德崇德注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 檢查者需耐心細(xì)檢查者需耐心細(xì)致，使患者了解檢致，使患者了解檢查方法并充分配合查方法并充分配合，注意調(diào)整患者的，注意調(diào)整患者的注意力。先檢查淺注意力。先檢查淺感覺再查深感覺和感覺再查深感覺和皮質(zhì)感覺。皮質(zhì)感覺。患者體位合適，檢患者體位合適，檢查部位應(yīng)松弛，以查部位應(yīng)松弛，以提高檢查準(zhǔn)