ADA糖尿病指南要點

1、ADA臨床實用指南的循證分級 循證分級說明 A 來自來年搞好的指導與總結(jié)的隨機、對照臨床試驗 B 支持性證據(jù)來自良好指導的的隊列研究，C 證據(jù)來自對照差或無對照的研究E 專家共識或臨床經(jīng)驗2.1 糖尿病診斷標準 空腹血糖（FPG）126mg/dl(7.0 mmol/l)?！翱崭埂敝钢辽?h未進食（未攝入熱量） 有糖尿病癥狀和隨意血糖200mg/dl(11.1mmol/l)?！半S意”是指一天內(nèi)任何時間，無論進食與否。糖尿病典型癥狀包括多尿、多飲和不可解釋的體重減輕 口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）時,2小時餐后血糖（2h PG）200mg/dl(11.1 mmol/l)。試驗需按世界衛(wèi)生組織（WH

2、O）要求用75g無水葡萄糖溶于水 the A1C test to diagnose diabetes with athreshold of6.5%, and ADA affirms thisdecision (6).American Diabetes Association. Iagnosisandclassification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1):S62S69The A1C has several The A1C has several advantages to the FPG, including ad

3、vantages to the FPG, including greater convenience, since fasting is not required; greater convenience, since fasting is not required; evidence to suggest greater preanalytical stability; and evidence to suggest greater preanalytical stability; and less day-to-day perturbations during periods of str

4、ess less day-to-day perturbations during periods of stress and illnessand illness. These advantages . These advantages must be balanced by must be balanced by greater costgreater cost, limited availability of A1C testing in certain , limited availability of A1C testing in certain regions of the deve

5、loping world, and incomplete regions of the developing world, and incomplete correlation between A1C and average glucose in certain correlation between A1C and average glucose in certain individuals. In addition, the A1C can be misleading in individuals. In addition, the A1C can be misleading in pat

6、ients with certain forms of anemia and patients with certain forms of anemia and hemoglobinopathies.hemoglobinopathies.七大缺陷血糖診斷糖尿病不甚理想長期以來，血糖被視為診斷糖尿病的重要標準。現(xiàn)行的兩個糖尿病診斷切點為空腹血糖（FPG）7mmol/L，以及口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）餐后2h血糖（2HPG）11.1mmol/L。其依據(jù)如下：在Pima印第安人群中，OGTT的2HPG和FPG呈雙峰形態(tài)分布；血糖水平高于切點值，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生風險增加。然而，點血糖作為糖尿病

7、診斷指標存在七大缺陷。1.血糖分布頻率在大多數(shù)人群中呈單峰分布，包括最近發(fā)表的韓國、埃及、瑙魯和中國臺灣的人口資料。即使在糖尿病高危Pima印第安人群中，雙峰分布特性也不明顯。因此，血糖切點的科學性受到質(zhì)疑。2.糖尿病是慢性高血糖狀態(tài)，而FPG和2HPG只是特定時間點的血糖水平，無法完全客觀地反映慢性高血糖狀態(tài)，故依據(jù)點血糖值進行糖尿病治療與并發(fā)癥預(yù)防存在很大缺陷。3.日內(nèi)與日間的血糖波動、血糖檢測的標準化、標本處理（室溫下存放14h使血糖值降低310mg/dl）或OGTT前準備不當?shù)染鶗绊慒PG或OGTT的可重復(fù)性。4.2HPG受胰島素抵抗和餐后胰島素高峰延遲的影響，無法準確反映餐后血糖高

8、峰。5.FPG和2HPG的相關(guān)性并不完美，導致臨床上依據(jù)上述指標診斷糖尿病的結(jié)果不一致。6.進行OGTT費時且診斷效率不高。有資料顯示，F(xiàn)PG為7.88.0mmol/L的人群接受OGTT后，仍有19%無法被診斷為糖尿病。7.升糖激素在應(yīng)激狀態(tài)下會導致血糖升高，當機體恢復(fù)生理狀態(tài)時，血糖可降至正常。1.個體HbA1C日間變異度小于FPG（2%對12%15%）。2.HbA1C濃度在取血后保持穩(wěn)定，較少受血液留置時間的影響。3.相對不受外傷、卒中等引起葡萄糖水平急性變化狀態(tài)的影響。4.與OGTT相比，影響HbA1C的因素（如血球蛋白?。┖苌僖姡^少受到干擾。5.對Pima印第安人、埃及和美國國家健康

9、和營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）的數(shù)據(jù)進行分析后發(fā)現(xiàn)，盡管HbA1C、FPG、2HPG與視網(wǎng)膜病變均有關(guān)，但HbA1C與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系較后兩者更穩(wěn)定。6.HbA1C與血糖的相關(guān)性良好，國際平均血糖（ADAG）研究得到了HbA1C與相應(yīng)平均血糖值（AG）的回歸方程AG（mg/dl）28.7HbA1C46.7或AG（mmol/L）1.59HbA1C2.59。7.HbA1C對診斷糖尿病的敏感性和特異性高于FPG和2HPG（表）。8.患者無須禁食即可診斷。八大優(yōu)勢HbA1c作為診斷指標切實可行1.若存在患者或?qū)嶒炇乙蛩胤恋KHbA1C測定時，F(xiàn)PG或2HPG可作為替代指標。2.若患者有臨床癥狀或血糖11.1

10、mmol/L，HbA1C6.5%，即可診斷糖尿病；若患者沒有癥狀或血糖11.1mmol/L，則應(yīng)重復(fù)測定1次，若HbA1C仍6.5%，可確診。3.對于無典型癥狀或隨機血糖11.1mmol/L的兒童和青少年，當疑似糖尿病時，應(yīng)測定HbA1C。4.血糖升高是一個連續(xù)的過程，不存在絕對的血糖或HbA1C水平提示糖尿病風險開始升高。當HbA1C5%時，HbA1C每升高0.5%（約1個SD），糖尿病風險升高2倍；若6.0%HbA1C6.5%且患者有糖尿病家族史、年老、肥胖等因素，即屬于糖尿病高危人群。四大推薦HbA1c診斷切點及診斷建議精要闡述2.2 糖尿病及糖尿病前期篩查建議 超重、肥胖(體重指數(shù)（B

11、MI）25kg/m2)或有其他糖尿病高危因素的人群及沒有高危因素年齡超過45歲的人群都應(yīng)該進行糖尿病或糖尿病前期篩查檢測(B) 如果篩查結(jié)果無異常，至少每3年應(yīng)該進行定期復(fù)查(E) 單用FPG或2-h OGTT或者兩者同時應(yīng)用進行糖尿病前期和糖尿病篩查均可(B) 對于空腹血糖受損人群(IFG)，2-hOGTT能更好的確定其患糖尿病風險(E) 對于糖尿病前期患者和其他具有心腦血管疾?。–VD）危險因素的人群進行篩查是必要的(B)“糖尿病標準治療方案”添加了糖尿病相關(guān)囊性纖維化方面的內(nèi)容：新的證據(jù)顯示囊性纖維化相關(guān)糖尿病的早期診斷以及胰島素強化治療，縮窄了合并與不合并糖尿病的囊性纖維化患者的死亡率

12、差異，并消除了死亡率的性別間差異。 “糖尿病前期診斷”更名為“糖尿病風險增加的種類” 。增加罹患糖尿病風險的各種危險因素包括：2.3 青少年2型糖尿病建議 超重（BMI相應(yīng)年齡、性別第85百分點，體重對比身高第85百分點或體重120%理想身高）加上下列任何兩個危險因素：1級或2級親屬中有2型糖尿病家族史民族/種族（土著美國人、非洲裔美國人、拉丁美洲人、亞裔美國人、太平洋島民）有胰島素抵抗或合并胰島素抵抗情況的體征（黑棘皮病、高血壓、血脂異?；蚨嗄衣殉簿C合征PCOS） 起病年齡在10歲或在青春期，或者青春期提前人群，篩查頻率為每3年一次（E） 母親有糖尿病史或有妊娠糖尿病(GDM)史(E) FP

13、G檢測是首選篩查檢測方法（E） 2.4 妊娠糖尿?。℅DM）的診斷篩查建議 對具有妊娠糖尿病高危因素的孕婦，條件許可是孕期內(nèi)首選2-hOGTT篩查糖尿病(C) GDM患者產(chǎn)后6-12周再次進行OGTT檢查，并在以后定期隨診，篩查是否發(fā)生糖尿病與糖尿病前期(E)修訂了“妊娠期糖尿?。℅DM）檢測與診斷”：新版指南包括了基于國際共識的將來可能出現(xiàn)的變化的討論。妊娠期糖尿病篩查建議為：在可能的情況下，應(yīng)用風險因素分析與口服葡萄糖耐量試驗。診斷出GDM的婦女應(yīng)該在產(chǎn)后6-12周內(nèi)作糖尿病篩查，并于隨后做后續(xù)糖尿病進展與糖尿病前期篩查。2.5 2.5 預(yù)防和延緩預(yù)防和延緩2 2型糖尿病建議型糖尿病建議

14、對于糖耐量異常對于糖耐量異常(IGT) (A)(IGT) (A)或或IFGIFG患者患者(E)(E)應(yīng)該醫(yī)囑其減輕體重應(yīng)該醫(yī)囑其減輕體重5-10%5-10%，同時每周至少增加同時每周至少增加150150分鐘中等強度步行鍛煉分鐘中等強度步行鍛煉(B)(B) 同時定期隨訪跟蹤體重減輕及鍛煉醫(yī)囑執(zhí)行情況也是非常重要的同時定期隨訪跟蹤體重減輕及鍛煉醫(yī)囑執(zhí)行情況也是非常重要的(B)(B) 考慮到糖尿病預(yù)防的潛在減輕家庭醫(yī)療費用支出的價值，上述醫(yī)囑考慮到糖尿病預(yù)防的潛在減輕家庭醫(yī)療費用支出的價值，上述醫(yī)囑應(yīng)該同時告知患者家庭成員是必要的應(yīng)該同時告知患者家庭成員是必要的(E)(E) 另外生活方式醫(yī)囑也是必要

15、的，對于那些糖尿病高危人群（包括另外生活方式醫(yī)囑也是必要的，對于那些糖尿病高危人群（包括IFGIFG和和IGTIGT加其他危險因素如糖化血紅蛋白（加其他危險因素如糖化血紅蛋白（A1CA1C）6%6%，高血壓、低高密度脂，高血壓、低高密度脂蛋白（蛋白（HDLHDL）、甘油三脂升高、一級直系家屬有糖尿病史人群）、）、甘油三脂升高、一級直系家屬有糖尿病史人群）、6060歲以下肥胖歲以下肥胖人群使用二甲雙胍是適宜的人群使用二甲雙胍是適宜的(E)(E) 糖尿病前期患者應(yīng)該每年進行隨訪檢測確定是否發(fā)展為糖尿病糖尿病前期患者應(yīng)該每年進行隨訪檢測確定是否發(fā)展為糖尿病(E)(E)2.6 血糖水平的自我監(jiān)測(SM

16、BG)建議 使用多次注射胰島素或采用胰島素泵治療的患者，每天應(yīng)該進行SMBG3次以上(A) 對于胰島素注射次數(shù)少或僅采用口服藥物或醫(yī)學營養(yǎng)治療(MNT)的患者，SMBG有利于血糖控制達標(E) 餐后血糖SMBG也是適宜的，同時有利于餐后血糖控制達標(E) SMBG醫(yī)囑和定期隨訪評估是必要的，以確保患者使用SMBG能力與治療是匹配的（E） 對于年齡25歲以上1型糖尿病患者進行持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）有助于使用胰島素強化血糖達標，控制A1C水平（A） 盡管有證據(jù)表明對于年齡25歲以下1型糖尿病患者無需像25歲以上成人一樣要求強化血糖達標，控制A1C水平，但是進行CGM對該人群是有益的（C） CGM可

17、以作為SMBG的一種選擇方式，特別適宜無癥狀低血糖和或頻發(fā)低血糖患者人群(E) 2.7 糖化血紅蛋白（A1c）檢查建議 對于治療達標（血糖控制穩(wěn)定）患者每年至少進行兩次A1C檢測(E) 對改變治療或血糖控制未達標患者每季度進行一次A1C檢測(E) 在需要決定改變治療方案時可適時檢測A1C(E) BGBG1.591.59* *A1c-2.59A1c-2.592.8 成人血糖控制目標建議 降低A1C到7%可顯著減少糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥，因此非妊娠成人A1C控制目標為7%（A） 隨機對照雙盲實驗表明：糖尿病患者采取強化血糖控制與標準血糖控制之間，在減少CVD方面沒有顯著性差異。對美國糖尿病控制與

18、并發(fā)癥研究（DCCT）和英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）實驗中患者長期隨訪中發(fā)現(xiàn)新診斷糖尿病患者A1C調(diào)整到7%左右或以下數(shù)年，可帶來長期大血管并發(fā)癥風險顯著減少的益處。因此在沒有更多循證醫(yī)學信息時，考慮控制糖尿病患者大血管并發(fā)癥風險，對成人糖尿病患者A1C控制目標為7%是適宜的（B） 流行病學研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者A1C從7%降低到正常范圍可以給患者帶來明確的益處，因此在避免低血糖情況下，血糖控制目標盡可能接近正常（70最大心率）以改善血糖控制，幫助保持體重和減少CVD危險。體力活動每周至少3天和不得連續(xù)兩天不活動（A） l 對無禁忌證的2型糖尿病患者鼓勵每周進行3次耐力運動，目標是所有大肌肉

19、進行3套810次重復(fù)動作（A） 2.12 心理測試與護理建議 l 糖尿病治療應(yīng)包括心理學和社會狀態(tài)測試部分（E） l 心理篩查不只限于對疾病的態(tài)度，還包括對治療和預(yù)后的期望、情感/情緒狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、生活來源（經(jīng)濟上，社會和情感方面）以及精神病史（E） l 篩查如抑郁、偏食之類的心理問題，當對醫(yī)療方案依賴差時還需要檢查認識功能損害（E） l 最好將心理治療納入醫(yī)療常規(guī)，這樣要比等確定出特殊問題或心理狀況惡化時在處理為好（E） 2.13 低血糖建議 l 治療低血糖首選葡萄糖（1520g），也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物，如果治療15分鐘后SMBG依然為低血糖，需要再次補充

20、治療。一旦SMBG血糖正常后，患者應(yīng)該繼續(xù)加一次正常飲食，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)（E） l 所有嚴重低血糖患者均應(yīng)給予胰高血糖素，患者家人應(yīng)該學習注射，以便緊急情況時能夠幫助患者，胰高血糖素不要求必須專業(yè)人員給予（E） l 對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或多次嚴重低血糖糖尿病患者，應(yīng)該降低嚴格的血糖控制目標，以避免至少在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，預(yù)防嚴重低血糖甚者更加嚴重后果出現(xiàn)，高血糖風險以年計，低血糖風險以秒計（B）。 2.14 糖尿病患者免疫接種建議 l 年齡6個月的糖尿病患者每年要接種流感疫苗（C） l 成人糖尿病患者一生至少接種一次肺炎球菌疫苗，年齡65歲者，如5年前接種過疫苗需再接種一次，再

21、接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及器官移植后免疫損害者（C） 2.15 糖尿病患者高血壓/血壓控制建議 2.15.1 篩查和診斷 糖尿病患者每次就診均應(yīng)該測量血壓。收縮壓130mmHg和或者舒張壓80mmHg的患者，應(yīng)該在另一天確認血壓是否升高，多次收縮壓130mmHg和或者舒張壓80mmHg應(yīng)被診斷為高血壓（C） 2.15.2 目標血壓 l 糖尿病患者收縮壓應(yīng)該控制在130 mmHg以下.(C) l 糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在80 mmHg以下.(B) 2.15.3 治療 l 收縮壓130139 mmHg或者舒張壓8089 mmHg的患者應(yīng)該接受生活方式和行為治療；如果療程達到3個月，血壓

22、仍然不達標，則給予藥物治療（E） l 高血壓患者（收縮壓140mmHg，或者舒張壓90mmHg），除了接受生活方式和行為治療外，應(yīng)該接受藥物治療（A） l 一切糖尿病患者的高血壓的治療方案應(yīng)該包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體拈抗劑（ARB）；如果其中的一種不能耐受，應(yīng)該以另一種代替。如果血壓仍然未達標，當患者腎小球濾過率(GFR)50ml/min/1.73m2，應(yīng)該加用噻嗪類利尿劑，當患者GFR50ml/min/1.73m2，應(yīng)該加用髓袢類利尿劑（E） l 常常需要多種藥物聯(lián)合治療（2種或者更多種藥物，而且劑量應(yīng)該適當）才能達到血壓控制目標（B） l 如果已經(jīng)應(yīng)用ACE

23、I、ARB或者利尿劑，應(yīng)該監(jiān)測腎臟功能和血清鉀(E) l GDM患者出現(xiàn)慢性高血壓時，為了母親長期健康和減少胎兒生長受損，ADA建議血壓目標值應(yīng)該是110129/6579mmHg。妊娠期間，ACEI和ARB均屬禁忌（E） 2.15.3 2.15.3 治治療療2.16 糖尿病患者血脂異常及其治療建議 2.16.1 篩查 l 成人糖尿病患者篩查血脂異常至少每年一次。處于血脂異常低危狀態(tài)的成人LDL-C50mg/dl（1.25mmol/L），TG150mg/dl（1.7mmol/L），血脂測定可以每兩年測定一次（E） 2.16.2 治療建議與控制目標 l 減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取，減

24、肥，增加體力活動能夠改善糖尿病患者的血脂譜（A） l 所有下列糖尿病患者，無論血脂水平如何，在生活方式干預(yù)的前提下，都建議使用他汀類降脂藥： n 有明確的CVD(A) n 沒有CVD，但是年齡超過40歲和具有CVD一個或一個以上高危因素的患者(A) n 除外上述低風險人群外（如沒有明確CVD及年齡在40歲以下），如果患者LDL-C100 mg/dl或者具有CVD一個或一個以上高危因素，建議在生活方式干預(yù)的前提下，使用他汀類降脂藥(E) l 糖尿病患者沒有CVD，LDL-C應(yīng)該控制在100 mg/dl (2.6 mmol/l)以下(A) l 糖尿病患者伴有CVD，LDL-C應(yīng)該控制在70 mg/

25、dl (1.8 mmol/l)以下，合理加大他汀降脂藥用藥劑量是適宜的(B) l 如果最大劑量他汀類降脂藥沒有達到治療目標，使得LDL-c降低30-40%也是可以接受的(A) l TG降至40mg/dl(1.0 mmol/l)。應(yīng)該考慮女性患者的HDL-C的目標值50mg/dl(1.3 mmol/l)，他汀類降脂藥依然是控制LDL-C最佳選擇（C） l 聯(lián)合應(yīng)用他汀和其它降脂藥物，對于達到血脂目標可能是必要的；但是其安全性和減少心腦血管事件的風險，至今尚未作出結(jié)論性評估（E） l 妊娠期間禁忌應(yīng)用他汀治療（E） 抗凝血治療建議 l 年齡大于40歲、或有CVD家族史、高血壓、吸煙、高血脂或蛋白尿

26、之一的糖尿病患者可以采取阿司匹林一級預(yù)防治療（劑量75-162mg/day）（C） l 伴有CVD病史糖尿病患者可以服用阿司匹林（劑量75-162mg/day）二級預(yù)防治療（A） l 伴有CVD病史且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，可以選用氯吡格雷（劑量75mg/day）（B） “抗血小板藥物”有較多修訂之處：來自近期臨床試驗的新證據(jù)表明，中低度風險患者，阿司匹林的一級預(yù)防的效果值得懷疑。修訂后的指南建議將阿司匹林作為心血管風險增高的糖尿病患者一級預(yù)防的治療手段，其中心血管風險增高定義為10年期風險增加大于10%，此類患者患者包括了50歲以上的男性或60歲以上、合并一項主要危險因素的女性。 (fa

27、mily history of CVD, hypertension, smoking, (family history of CVD, hypertension, smoking, dyslipidemia,dyslipidemia,or albuminuria). (C)or albuminuria). (C)l 糖尿病患者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征后，可以采用阿司匹林（劑量75-162mg/day）聯(lián)合氯吡格雷（劑量75mg/day）抗凝治療（B） l 不推薦30歲以下糖尿病患者采取阿斯匹林抗凝治療，一是因為目前缺乏循證醫(yī)學證據(jù)證明這是有益的，二是21歲以下人群是阿司匹林的使用禁忌人群，這部分

28、人群使用阿司匹林容易引起賴氏綜合征（E） 2.17 糖尿病患者戒煙建議 l 所有患者都應(yīng)禁煙(A) l 戒煙咨詢和其他形式的戒煙治療是糖尿病常規(guī)治療的重要組成部分(B) 2.18 糖尿病患者冠心病的篩查與治療建議 2.18.1 篩查建議 l 對于無癥狀患者，應(yīng)該評估心血管危險因素，用10年危險度分級并據(jù)此給予相應(yīng)治療(B) 2.18.2 治療建議 l 確診伴有CVD患者，ACEI抑制劑（C）、阿司匹林（A）和他汀類降脂藥（A）（如果沒有禁忌癥）都應(yīng)該使用以減少心血管事件的發(fā)生。 l 對于既往有心肌梗死病史者，應(yīng)該考慮加用-受體阻滯劑，以便降低死亡率（A） l 對于年齡大于40歲、只要有另外一個

29、心血管危險因素（高血壓、心血管病病史、血脂異常、微量白蛋白尿，或吸煙），應(yīng)該考慮給予阿司匹林和他汀類降脂藥治療（如果無禁忌證）以便降低心血管病事件（B） l 對于被治療的慢性充血性心衰（CHF）患者，禁用噻唑烷二酮類降糖藥物（C） l 可以用于腎功能正常，CHF病情穩(wěn)定的糖尿病患者，但是不建議使用在CHF病情不穩(wěn)定或住院的CHF糖尿病患者（C） 2.19 糖尿病患者腎病篩查與治療建議 2.19.1 整體建議 為了減少和或延緩腎病的進展，應(yīng)該優(yōu)化血糖的控制（A） 為了減少和或延緩腎病的進展，應(yīng)該優(yōu)化血壓的控制（A） 2.19.2 篩查 對于1型糖尿病病程5年者及所有2型糖尿病患者，應(yīng)該每年檢查有

30、無微量白蛋白尿（E） 對于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年測定血清肌酐，以便評估腎小球濾過率（GFR）；血漿肌酐本身不能評估腎功能，但是可以被用來評估GFR和進行性慢性腎臟病分期（E） 2.19.3糖尿病患者腎病篩查與治療建議 l 除了妊娠期間外，ACEI或ARB都可用于治療微量和大量白蛋白（A） l 盡管尚無ACEI和ARB二者直接合理的比較，已經(jīng)有臨床試驗支持下屬觀點： n 對于1型糖尿病伴有高血壓和任何程度白蛋白尿患者，ACEI已經(jīng)顯示能夠延緩腎病的進展（A） n 對于2型糖尿病伴有高血壓、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均顯示能夠延緩向大量白蛋白進展（A） n 對于

31、2型糖尿病伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐1.5mg/dl）的患者，ARBs顯示能夠延緩腎病的進展（A） I 如果ACEI和ARB有任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代（E） l 對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.81.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d均可改善腎功能指標（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推薦（B） l 應(yīng)用ACEI、ARB、利尿劑者，應(yīng)該檢測血鉀以便監(jiān)測高血鉀和急性腎病的發(fā)展（E） l 建議反復(fù)監(jiān)測微量白蛋白尿/蛋白尿，以便評估療效反應(yīng)和腎病進展（E） 如果腎病原發(fā)病因不明確（活動性尿沉淀、無視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降）

32、，處理困難或者腎病非常嚴重時，應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診給糖尿病腎病專家（B） 2.19.3糖尿病患者腎病篩查與治療建議 2.20 糖尿病患者視網(wǎng)膜病篩查與治療建議 2.20.1 整體建議 l 優(yōu)化患者血糖控制能夠從根本上降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危險并延緩它的進展（A） l 優(yōu)化患者血壓控制能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危險并延緩其進展（A） 2.20.2 篩查建議 l 糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，成人或10歲以上的青少年1型糖尿病患者應(yīng)該接受眼科專家或驗光師散瞳后綜合眼科檢查（B） l 2型糖尿病患者確診后應(yīng)該接受眼科專家或驗光師散瞳條件下綜合性眼科檢查（B）“眼底病變篩查與治療”：推薦眼底造影作為視網(wǎng)膜病變的篩查

33、手段。 l 以后，1型糖尿病和2型糖尿病患者應(yīng)該每年到眼科檢查。檢查結(jié)果正常者，可以每23年檢查1次。視網(wǎng)膜并病進展者，應(yīng)該經(jīng)常進行眼科檢查（B） l 育齡糖尿病女性計劃懷孕或已經(jīng)妊娠患者應(yīng)該進行綜合性眼科檢查，綜合評價糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生或/發(fā)展風險。眼科檢查應(yīng)該在妊娠早期進行，同時隨后整個妊娠和產(chǎn)后1年期間定期密切隨診(B) 2.20.3 治療建議 對于患有任何程度黃斑水腫、嚴重非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病（NPDR）、或任何增生性糖尿病視網(wǎng)膜病（PDR）的患者，應(yīng)該迅速轉(zhuǎn)診給糖尿病視網(wǎng)膜病專家（A） 對于具有高危特征的PDR、臨床黃斑水腫嚴重和部分NPDR患者，激光治療能夠降低失明的危險(A)

34、視網(wǎng)膜病不是阿司匹林預(yù)防性保護心臟措施的禁忌癥，同時該措施也不會增加視網(wǎng)膜出血風險(A)2.21 糖尿病患者神經(jīng)病變篩查與治療建議 l 所有患者應(yīng)該在診斷時、診斷后至少每年使用簡單的臨床檢測手段篩查一次對稱性多發(fā)性末梢神經(jīng)病情況（DPN）（A） l 除外有典型神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)，一般不需進行電生理學檢查（E） l 對患者進行自我保護雙足的教育，給予病足所需要的靴鞋及鞋墊，對治療非常重要（B） l 2型糖尿病診斷時和1型糖尿病診斷5年后，應(yīng)該進行自主神經(jīng)病變篩查。對于自主神經(jīng)病變特殊電生理學測定，甚少需要，它也不大可能影響其診斷和治療（E） l 各種藥物被推薦用于減輕自主神經(jīng)病變的特定癥狀，和改善

35、患者生活質(zhì)量（E） 2.22 糖尿病足診治建議 l 對于糖尿病患者應(yīng)該每年進行綜合性足檢查，以便查明足潰瘍和截肢的危險因素。在社區(qū)診所就應(yīng)該能夠熟練的完成綜合性足部檢查，包括雙側(cè)大拇趾的跖側(cè)10g單纖絲壓迫覺檢查、音叉檢查、觸診和望診（B） l 對所有糖尿病患者都應(yīng)給予糖尿病足自我保護的教育(B) l 對于足潰瘍及其高危患者，尤其有足潰瘍和截肢病史者，應(yīng)該進行多學科會診（B） l 吸煙或既往患下肢并發(fā)癥者，應(yīng)該轉(zhuǎn)診給糖尿病足的診療專家進行預(yù)防性診療和終生監(jiān)護（C） l 初期篩查外周動脈病（PAD）時，應(yīng)該包括破行的病史，檢查足背動脈搏動。許多外周動脈病患者并無癥狀，故應(yīng)該估算踝肱指數(shù)（ABI）

36、（C） l 明確的破行或踝肱指數(shù)異常者，應(yīng)該進行進一步血管評估，以仔細考慮對運動，藥物和手術(shù)治療的選擇（C） 2.23 兒童青少年糖尿病診療建議 2.23.1 血糖控制建議 l 對于兒童青少年1型糖尿病患者的血糖控制目標，考慮其生長發(fā)育，特別是年齡越小的，一般不宜過嚴(E) 2.23.2 兒童青少年糖尿病腎病建議 l 一旦兒童達到10歲，或糖尿病病程業(yè)已5年，應(yīng)該每年篩查尿微量白蛋白及尿微量白蛋白與肌酐比值（E） l 2次尿樣本監(jiān)測結(jié)果表明存在持久升高的微量白蛋白尿應(yīng)該應(yīng)用ACEI治療，如果可能，力求治療到正常（E） 2.23.3 兒童青少年糖尿病合并高血壓診療建議 l 常高值血壓是指收縮壓或

37、舒張壓反復(fù)大于年齡、性別、身高相關(guān)的血壓水平的的第90個百分位數(shù)。這種血壓應(yīng)該給予治療，包括飲食干預(yù)、運動，控制體重和增加運動量。如果生活方式干預(yù)36個月仍然不達標，應(yīng)該開始藥物治療（E） l 高血壓是指收縮壓或舒張壓反復(fù)大于年齡、性別、身高相關(guān)的血壓水平的第95個百分位數(shù)或經(jīng)常大于130/80mmHg。一旦確診高血壓診斷，應(yīng)該立即開始藥物治療（E） l 啟動高血壓治療時，應(yīng)該考慮首先應(yīng)用ACEI類藥物（E） l 血壓目標值控制在130/80 mmHg以下或年齡、性別、身高相關(guān)的血壓水平的的第90個百分位數(shù)以下（E） 2.23.4 兒童青少年糖尿病合并血脂異常建議 篩查建議 l

38、 青春期以前的兒童：所有大于2歲的兒童在診斷糖尿病后，如果符合以下條件之一，應(yīng)該在血糖得到控制后立即檢查空腹血脂譜：1）高膽固醇血癥家族史（總膽固醇240mg/dl）；2)家族在55歲前出現(xiàn)心血管事件；3）或家族史不明。如果不必擔心家族史，青春期開始（10歲）后應(yīng)該進行首次血脂篩查。所有在青春期或青春期后確診的青少年兒童糖尿病患者都應(yīng)在確診時，血糖控制好后進行空腹血脂篩查測定（E） l 如果血脂不正常，均應(yīng)該每年監(jiān)測血脂。如血脂測定值小于公認的危險水平（LDL-C100mg/dl 2.6 mmol/l），應(yīng)該每5年復(fù)查血脂譜（E） 治療建議 l 應(yīng)該依據(jù)血糖得到控制后的空腹血

39、脂水平（主要是LDL-C）進行治療。啟動治療應(yīng)該包括優(yōu)化血糖控制和實施醫(yī)學營養(yǎng)治療、降低飲食中飽和脂肪含量（E） l 對于LDL-C160 mg/dl(4.1 mmol/l)的患者，以及LDL-C水平達到130159 mg/dl(3.4 mmol/l)、伴有其他心血管?。–VD）危險因素的患者，在醫(yī)學營養(yǎng)治療和生活方式改善未能奏效時，應(yīng)該加用他汀類降低血脂的藥物(E) l 治療目標時LDL-C100 mg/dl(2.6 mmol/l)(E) 2.23.4 2.23.4 兒兒童童青青少年糖尿病合少年糖尿病合并并血脂血脂異異常建常建議議2.23 5 兒童青少年糖尿病視網(wǎng)膜病變建議 l 一旦兒童10

40、歲、患糖尿病35年，應(yīng)該進行首次眼科檢查（E） l 首次檢查后，應(yīng)該每年進行常規(guī)隨訪。按照眼科醫(yī)師的建議，可以減少檢查次數(shù)（E） 2.23 6 兒童青少年糖尿病乳糜瀉診療建議 l 1型糖尿病患者出現(xiàn)乳糜瀉癥狀、血清IgA水平正常者，應(yīng)該篩查組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶（Ttg）類抗體和抗肌內(nèi)膜抗體（EMA）IgA抗體（E） l 兒童青少年糖尿病患者出現(xiàn)生長發(fā)育停滯如體重不增或下降，有胃腸道系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時應(yīng)該反復(fù)復(fù)查上述抗體（E） l 對沒有相關(guān)癥狀的患者定期進行相關(guān)排查也是必要的（E） l 抗體陽性的兒童應(yīng)該轉(zhuǎn)診給胃腸病學家（E） l 確診乳糜瀉的兒童應(yīng)該就診營養(yǎng)醫(yī)師，安排無谷膠飲食（E） 2.23.7

41、 兒童青少年糖尿病甲狀腺功能減退建議 l 1型糖尿病患者應(yīng)該進行甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）和甲狀腺球蛋白抗體篩查（TG-Ab）(E) l 在代謝控制正常后應(yīng)進行促甲狀腺激素水平(TSH)測定，如果TSH水平正?；蚧颊咭捎屑诇p臨床表現(xiàn)或生長發(fā)育異常，隨訪每1-2年復(fù)查一次TSH。如果TSH水平異常，同時應(yīng)該進一步測定游離T4水平(E) 2.24 孕齡和妊娠女性糖尿病患者建議 l 孕齡女性在懷孕前其A1C盡可能控制在7%以下(B) l 所有糖尿病孕齡女性都應(yīng)知曉在孕前血糖控制達標是必要的，同時應(yīng)該參加相關(guān)孕前學習班接受相關(guān)咨詢與培訓學習(E) l 計劃懷孕的育齡糖尿病患者，孕前應(yīng)進行糖尿

42、病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變及CVD的風險評估，如果有治療指征應(yīng)該及時予以治療(E) l 在孕前要仔細評估采用治療糖尿病藥物的利弊，因為大多數(shù)治療糖尿病及其并發(fā)癥的藥物對于孕婦來說可能是禁忌或不推薦使用的如他汀類降脂藥、ACEI 、ARB藥物和大多數(shù)非胰島素降糖治療藥物(E) 2.25 老年人糖尿病診療建議 l 對于預(yù)期能夠長期生存、強化糖尿病治療獲益時間長的患者，以及活動自如、認知完整、樂意承擔自我糖尿病管理的患者，應(yīng)該鼓勵他們選擇年紀較輕的成人糖尿病治療目標(E) l 老年糖尿病患者血糖控制目標不一定如上述那么嚴格，但是所有老年患者都應(yīng)避免出現(xiàn)高血糖臨床癥狀或急性高血糖并發(fā)

43、癥出現(xiàn)(E) l 老年患者的其他心血管風險因素處理應(yīng)該考慮患者實際情況及處理后的利弊決定。對于所有患者高血壓都是應(yīng)該及時積極治療的，降脂和阿司匹林治療在延長患者生命上是有益的(E)l 老年患者進行糖尿病并發(fā)癥篩查應(yīng)該注意個體化原則，特別應(yīng)該注意哪些引起臟器功能不可逆性損傷的并發(fā)癥篩查處理(E) 2.26 1 住院糖尿病患者護理建議 所有糖尿病住院患者都應(yīng)建立明確的病例檔案(E) 所有糖尿病住院患者都應(yīng)進行血糖監(jiān)測，同時監(jiān)測結(jié)果應(yīng)該所有治療團隊知曉(E) 2.26.2 住院病人血糖控制目標 l 住院患者血糖控制目標： n 危重住院患者：血糖盡可能控制接近110 mg/dl (6.1 mmol/l

44、)，一般控制在140 mg/dl (7.8 mmol/l)以下(A)。需要通過靜脈點滴胰島素控制血糖患者應(yīng)該在注意不引起嚴重低血糖的情況下，調(diào)整血糖到目標理想范圍(E) n 危重非手術(shù)住院患者血糖控制目標沒有明確的要求。有研究表明：通過靜脈點滴胰島素控制患者血糖水平在110-140mg/dl以下，可以降低糖尿病住院病人致殘率和致死率。一般推薦對該類患者采取通過靜脈點滴胰島素控制患者血糖水平在140mg/dl以下（C） n 非危重患者：目前循證醫(yī)學尚無明確的血糖控制目標特定值。薈萃文獻研究提示：如果患者在不引起低血糖的情況下，空腹血糖控制在126 mg/dl以下，隨機血糖控制在180 200 m

45、g/dl范圍，其臨床結(jié)果相對是較理想的。住院患者血糖控制首選胰島素治療（E） n 考慮到低血糖的危險，某些專家認為上述血糖水平作為起始目標過于嚴格，而且一般在改善生活方式后，血糖可以逐步達到上述目標水平（E） l 應(yīng)該依據(jù)進餐給予3餐餐時預(yù)定的胰島素劑量，并按照相應(yīng)血糖水平調(diào)節(jié)劑量。傳統(tǒng)的臨時計算單獨一次胰島素劑量的方案療效不好，不再推薦（C） l 除了預(yù)先安排的3餐胰島素和基礎(chǔ)胰島素之外，建議應(yīng)用胰島素訂正劑量或追加劑量來糾正餐前高血糖（E） l 對于接受任何可能出現(xiàn)高血糖風險治療措施包括接受糖皮質(zhì)激素治療、腸道營養(yǎng)治療或奧曲肽或其他免疫抑制劑治療的的住院患者，一開始都應(yīng)進行血糖監(jiān)測以便調(diào)整

46、胰島素用量(B)。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血糖，應(yīng)該采用基礎(chǔ)胰島素或長效胰島素治療是必要的。該類患者的血糖控制目標等同如糖尿病患者(E) l 應(yīng)該對每一位患者安排低血糖治療計劃。醫(yī)院內(nèi)低血糖發(fā)作應(yīng)該記錄（E） l 所有糖尿病住院患者如果沒有前2-3月的A1C監(jiān)測值，住院期間都應(yīng)進行A1C檢查(E) l 糖尿病患者教育包括各種應(yīng)急生存教育，同時確保每名患者保持隨診(E) l 住院期間血糖升高、但是未確診糖尿病的患者，出院時應(yīng)該書面制定恰當?shù)挠媱澾M行隨訪。（E) 2.27 青少年糖尿病患者在校日常護理建議 l 青少年糖尿病患者的父母/監(jiān)護人及學校糖尿病健康護理小組應(yīng)該為他們制訂個體化的糖尿病治療護理計劃（

47、DMMP）(E) l 學校糖尿病健康護理小組都應(yīng)該接受必要糖尿病處理培訓包括血糖監(jiān)測、胰島素使用和胰高血糖素使用、正確處理高血糖與低血糖。護理小組人員并不需要是健康護理專家(E) l DMMP應(yīng)該具有個體化和動態(tài)性特征，青少年糖尿病患者在校應(yīng)該確保任何時候都能得到護理小組的幫助，允許必要時隨時隨地監(jiān)測血糖和處理低血糖，甚至可能打斷學校的正?；顒右矐?yīng)該確保(E) 2.28 兒童糖尿病患者野營護理建議 l 每一位野營者應(yīng)該具備家長填寫的標準化醫(yī)學表格，還應(yīng)該配備管理糖尿病的醫(yī)師（E） l 必須做到的是，醫(yī)務(wù)人員由一位富有管理1型糖尿病和2型糖尿病經(jīng)驗的專家領(lǐng)導，成員包括護理人員（糖尿病教育者、臨床

48、糖尿病護士）、專長糖尿病教育的注冊營養(yǎng)師（E） l 全體野營工作人員，包括醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、志愿者應(yīng)該經(jīng)相關(guān)考核合格，以保證他們適合為兒童工作（E） 2.29 社區(qū)康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)糖尿病患者管理建議 l 社區(qū)康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)工作人員應(yīng)該接受糖尿病基礎(chǔ)、治療及護理培訓，包括高血糖、低血糖的處理及嚴重代謝失常的處理(E) l 確診糖尿病患者在社區(qū)康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該擁有完整的病例檔案文件和由有處方權(quán)健康康復(fù)師處方的運動活動時間項目安排表。接受胰島素治療的患者同時應(yīng)該配備快速測定血糖的血糖檢測設(shè)備?？祻?fù)醫(yī)療機構(gòu)工作人員應(yīng)該能夠識別和及時處理糖尿病酮癥酸中毒高風險的1型糖尿病患者(E) l 在社區(qū)康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)接

49、受康復(fù)訓練的患者應(yīng)該堅持接受藥物和醫(yī)學營養(yǎng)治療MNT(E) l 在社區(qū)康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)要有能隨時監(jiān)測患者毛細血管血糖水平的設(shè)備、設(shè)施，確?；颊咴谏鐓^(qū)康復(fù)機構(gòu)能夠隨時隨地得到必要的檢測，確?；颊哐蔷S持在正常范圍，同時一般醫(yī)生確定治療方案的執(zhí)行與修訂(E) l 社區(qū)康復(fù)機構(gòu)的所有藥物及治療管理制度，一切要從患者出發(fā)，確?；颊吣軌虻亩技皶r正確的處理(E) l 社區(qū)康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該制定詳細的康復(fù)計劃，以便患者能在家中得以延續(xù)相關(guān)必要護理關(guān)懷(E) 2.30 應(yīng)急防備建議 患者應(yīng)該擁有一套應(yīng)急工具包，包括患者自身疾病的各種重要信息資料與各階段治療情況信息等(E) 該應(yīng)急工具包應(yīng)該定期檢查更新，至少每年2次

50、(E)并發(fā)癥檢查眼病眼科會診腎病尿常規(guī)（紅細胞畸形率）尿蛋白/尿白蛋白H尿蛋白定量CCRC-G公式估計GFR腎動態(tài)顯像腎動脈彩超神經(jīng)/腦體格檢查,癡呆評分肌電圖胃腸神經(jīng)等殘余尿測定腦動脈MRA/MRI心臟心電圖動態(tài)心電圖心臟植物神經(jīng)心率變異心臟彩超冠脈CTA（造影）椎動脈、頸動脈、下肢動脈血管彩超，CTA,MRA,ABI骨骨密度口腔口腔科會診合并癥甲亢自身免疫病其他內(nèi)分泌功能異常Resources/Web Sites Resources/Web Sites American Diabetes Association (ADA) American Dieteti

51、c Association (ADA) Behavioral Diabetes Institute Basic Guidelines for Diabetes Care Centers for Disease Control and Prevention (CDCP) /diabetes/ National Diabetes Education Program, National Institute of Health National Institute of Diabetes & Digestive & Kidney Disease (NIDDK) 1.個體HbA1C日間變異度小于FPG（2%對12%15%）。2.HbA1C濃度在取血后保持穩(wěn)定，較少受血液留置時間的影響。3.相對不受外傷、卒中等引起葡萄糖水平急性變化狀態(tài)的影