科室高質(zhì)量與安全系統(tǒng)管理系統(tǒng)小組工作記錄簿本_普外科

1、普外科質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本(2016)第一部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組成員組成1 、醫(yī)療人員組成2 、護(hù)理人員組成第二部分：普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)第三部分：普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度第四部分：普外科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范第五部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃第六部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄1 、病案質(zhì)量2 、處方追蹤3、重點(diǎn)病人（住院超過30天、15天再入院）4 、手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)與再授權(quán)（2）手術(shù)標(biāo)記（3）安全核查（4）重大手術(shù)申報(bào)（5）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用（6）1類切口預(yù)防性抗生素使用（7）重點(diǎn)住院病人質(zhì)量控制分析（住

2、院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)）第七部分：普外科抗菌藥物使用一、指標(biāo)控制要求：每季度匯總一次 1.2.3.單病種控制:第一部分普外科質(zhì)量與安全管理小組成員組成組長：壬志遠(yuǎn)成 員：任培峰、張鵬天、陳恒偉、于冬冬、張慶波、王佳惠醫(yī)生基本情況登記姓名政治 面貌文化 程度畢業(yè) 學(xué)校技術(shù) 職稱職務(wù)王志遠(yuǎn)黨員副主任醫(yī)師科主任任培峰黨員主治醫(yī)師副主任張鵬天群眾大學(xué)本科濰坊醫(yī)學(xué)院主治醫(yī)師陳恒偉黨員住院醫(yī)師于冬冬住院醫(yī)師張慶波住院醫(yī)師王佳惠住院醫(yī)師質(zhì)量與安全管理組下設(shè)以下管理小組:1. 普外科醫(yī)院感染管理組組長：王志遠(yuǎn) 成員：任培峰、張鵬天2. 普外科病案

3、管理組組長：王志遠(yuǎn)成員：任培峰、張鵬天3. 普外科疫情管理組組長：王志遠(yuǎn)成員：任培峰、張鵬天4. 普外科應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理組組長：王志遠(yuǎn)5.普外科醫(yī)療分組組長：王志遠(yuǎn)成員：任培峰、張鵬天第一組：任培峰、陳恒偉、于冬冬、王佳惠第二組：張鵬天、張慶波6. 普外科護(hù)理質(zhì)量管理組組長：成員：7. 普外科“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核管理組組長：王志遠(yuǎn)成員：任培峰、張鵬天8. 普外科查房及危重病例討論制度1.科主任查房及危重病例討論：時(shí)間每周四上午，參加人員全科醫(yī) 療人員、護(hù)士長及相關(guān)人員。2.醫(yī)療組長查房：時(shí)間每周一、二、三、五上午，參加人員各醫(yī)療組成員3.主治及住院醫(yī)師查房：時(shí)間每天上下午各一次4.護(hù)理查

4、房：每季度一次9.普外科行政管理組科主任：張春玲 教學(xué)秘書：副主任:科研秘書：護(hù)士長： 副護(hù)士長 住院總醫(yī)師：10. 普外科門診安排表一：（上午） 二：（上午） 三：（全天） 四：（全天） 五：（上午） 六：（全天） 日：（全天）周 周周周 周周周11. 普外科物價(jià)管理組組長：12.藥事管理組組長:成員:成員:第二部分：普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1. 貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安 全管理規(guī)章制度；2. 對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)， 應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、指導(dǎo)， 保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；3. 制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督 落實(shí)；4. 本科室擬開展新技術(shù)的審議、申

5、報(bào)與日常管理；5. 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；6. 科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn) 培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；7. 研究制定科室單病種質(zhì)控實(shí)施辦法，做好單病種質(zhì)控管 理工作；8. 定期對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，對(duì)違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育及處理，并做好有關(guān)記錄。第三部分：普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度1. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)療制度匯編2. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動(dòng)相關(guān) 知識(shí)3. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)選編山東 大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院管理制度4. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院管理

6、制度5. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院管理制度6. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院員工手冊(cè)第四部分：普外科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范1. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社第七版）2. 內(nèi)科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社第七版）3. 2010外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（衛(wèi)生部2010 版）4. 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)）5. 抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)）6. 普通外科I類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）7. 外科預(yù)防性使用抗生素指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）8. 外科疾病診療流程（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）9. 臨床技術(shù)操作規(guī)范 普通外科分冊(cè)（

7、中華醫(yī)學(xué)會(huì)）10. 美國CDC外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南（1999版）11. 醫(yī)院感染管理指南（山東大學(xué)第二醫(yī)院2007版）12. 抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)匯編（山東大學(xué)第二醫(yī)院2016 版）第五部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃（2016 年）I. 抗生素使用工作2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作3. 科室消防安全及建立無煙病房工作4臨床路徑工作5. 手術(shù)質(zhì)量與安全管理6. 病案質(zhì)量檢查7. 迎接等級(jí)評(píng)審工作部署8. 加強(qiáng)科室優(yōu)勢(shì)專長工作計(jì)劃9. 腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)及授權(quán)工作10. 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系II. 普外科科研工作、副主任醫(yī)師選定特長方向工作計(jì)劃12. 年終工作總結(jié)，制定下一年度工作

8、計(jì)劃1、抗生素使用工作會(huì)議時(shí)間：2016-01-10 星期一 8:00-8:30會(huì)議地點(diǎn)：普外科醫(yī)師辦公室參會(huì)人：王志遠(yuǎn)主任、任培峰主治醫(yī)師、張鵬天主治醫(yī)師、陳恒偉醫(yī)師、于冬冬醫(yī)師、張慶波醫(yī)師、王佳惠醫(yī)師會(huì)議內(nèi)容：討論普外科I類切口預(yù)防性抗生素使用原則；并結(jié)合本科室情況進(jìn)行分析總結(jié)；1、普外科I類切口預(yù)防性抗生素使用原則：1）I類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。2）給藥方法要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；3）手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；4）總預(yù)防用藥

9、時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。2、結(jié)合我科室應(yīng)用情況對(duì)我科室I類切口預(yù)防性抗生素使用進(jìn)行分 析總結(jié)、動(dòng)態(tài)評(píng)估及改進(jìn)措施；我科I類切口預(yù)防性應(yīng)用抗生素比例高于標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)為30%,分析原因：1）目前腹股溝疝均采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)，補(bǔ)片為植入異物，相應(yīng)應(yīng)用抗生素時(shí)間有所延長;2）甲狀腺手術(shù)防止引流及創(chuàng)面防止止血紗布，亦需延長抗生素使用時(shí)間；3）多數(shù)體表腫物切除僅術(shù)中應(yīng)用抗生素一次；總結(jié)以上數(shù)據(jù)分析，我科需要進(jìn)一步加強(qiáng)I類切口預(yù)防性抗生素 使用規(guī)范，爭取控制在衛(wèi)生部要求使用比例。2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作會(huì)議時(shí)間：2016-02-4 星期一 8:30-9:00會(huì)議地點(diǎn)：普外科醫(yī)師辦公

10、室參會(huì)人：王志遠(yuǎn)主任、任培峰主治醫(yī)師、張鵬天主治醫(yī)師、陳恒偉醫(yī)師、于冬冬醫(yī)師、張慶波醫(yī)師、王佳惠醫(yī)師；會(huì)議內(nèi)容：對(duì)我科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)工作進(jìn)行綜述；一、培訓(xùn)階段劃分：按衛(wèi)生部近年頒布的臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法，培訓(xùn)分二個(gè)階段。第一階段：三年，在二級(jí)學(xué)科范圍內(nèi)，輪轉(zhuǎn)參加本學(xué)科各主要科 室的臨床醫(yī)療工作，進(jìn)行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練。第二階段：兩年，進(jìn)一步完成輪轉(zhuǎn)，逐步以三級(jí)學(xué)科為主進(jìn)行專 業(yè)訓(xùn)練，深入學(xué)習(xí)和掌握本專業(yè)的臨床技能和理論知識(shí)，最后一年應(yīng) 安排一定時(shí)間擔(dān)任總住院或相應(yīng)的醫(yī)院管理工作。二、規(guī)范化培訓(xùn)的基本做法1. 以臨床實(shí)踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓(xùn)的主要內(nèi) 容，要求住

11、院醫(yī)師在二個(gè)階段分別通過考試取得相應(yīng)課程學(xué)分。2. 培訓(xùn)的方法：臨床實(shí)踐以在崗培訓(xùn)為主，由科室集體指導(dǎo)。 外語及專業(yè)必修課主要通過自學(xué)完成，部分公共必修課和選修課則通 過業(yè)余辦班面授完成，也可通過自學(xué)、參加該課水平測試獲得學(xué)分。3. 對(duì)工作滿5年，學(xué)分符合要求者，經(jīng)臨床能力考核合格，發(fā)給住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書，作為申報(bào)高一級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的必 備條件。為部分在職臨床醫(yī)師申請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位所需，對(duì)從事臨床工作3年以上，完成住院醫(yī)師第一階段規(guī)范培訓(xùn)并通過考核者，可發(fā)給初年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。在實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，應(yīng)根據(jù)“知識(shí)寬、基本厚”的要 求，注重醫(yī)德培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)三基訓(xùn)練，先寬

12、后專，循序漸進(jìn)，加強(qiáng)臨床 實(shí)踐，以理論聯(lián)系實(shí)際為原則。制度中注意：培訓(xùn)一一考核一一晉 升相結(jié)合，以利于調(diào)動(dòng)培訓(xùn)的積極性；實(shí)行以實(shí)踐為主、技能為主， 自學(xué)為主，業(yè)余為主的在崗培訓(xùn)，以利于改變輕實(shí)踐的傾向；知識(shí) 結(jié)構(gòu)力求合理，注重醫(yī)療、醫(yī)學(xué)科研相結(jié)合，以打好扎實(shí)的基礎(chǔ)。三、考核與評(píng)估住院醫(yī)師培訓(xùn)的考核必須規(guī)范，并逐漸達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的要求?？己?分平時(shí)考評(píng)和階段考試、各醫(yī)院自行組織考核和省、市高等學(xué)校統(tǒng)一 組織的理論考試、計(jì)算機(jī)考試等不同方式，其考核內(nèi)容和程序如圖 3 所示。1. 科室考評(píng)每一科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束，由科主任組織考評(píng)小組人員，以無記名投票 方法對(duì)住院醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床技能、教學(xué)能力作出綜合評(píng)價(jià)，

13、記 入輪轉(zhuǎn)手冊(cè)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的內(nèi)容包括：對(duì)工作的責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度， 遵紀(jì)守法、勞動(dòng)紀(jì)律的評(píng)定；醫(yī)療作風(fēng)的評(píng)定；有否差錯(cuò)、事故； 團(tuán)結(jié)互助、顧大局、識(shí)大體的表現(xiàn)。評(píng)為優(yōu)或良者為合格，如醫(yī)德 醫(yī)風(fēng)不合格者，則該年該輪轉(zhuǎn)中臨床實(shí)踐均不記學(xué)分。 對(duì)臨床技能如 病史采集能力、全面體檢能力、操作及手術(shù)技能，采取面對(duì)面考核的 辦法，并須達(dá)到規(guī)定的學(xué)分。2. 外文水平測試選用英文版克氏外科學(xué)和希氏內(nèi)科學(xué)內(nèi)容。 水平測試每年舉行一 次，住院醫(yī)師進(jìn)入第二階段起均可參加外文水平測試， 形式為英譯中， 要求達(dá)到2小時(shí)完成4000印刷符號(hào)的翻譯量。3. 專業(yè)理論考試即將結(jié)束第二階段培訓(xùn)的住院醫(yī)師必須參加統(tǒng)一組織的專業(yè)理 論

14、考試。以達(dá)到各專業(yè)低年資主治醫(yī)師的基本要求。4. 臨床能力測定包括專業(yè)技術(shù)及臨床決策能力兩方面，前者由專家對(duì)住院醫(yī)師 的病史采集、體檢能力、醫(yī)療操作技能、手術(shù)操作技能等進(jìn)行面對(duì)面 考核；而后者則分別在第一階段與第一階段培訓(xùn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行?？刹捎?面對(duì)面病例分析的考試方法，也可使用計(jì)算機(jī)輔助考試系統(tǒng)進(jìn)行測試， 使臨床決策能力測試向更加科學(xué)的方向發(fā)展。 為了在培訓(xùn)中加強(qiáng)和鞏 固住院醫(yī)師的問診和體檢的臨床技能，還可引入標(biāo)準(zhǔn)化病人的考核方 式。3、科室消防安全工作會(huì)議時(shí)間：2016-03-15 星期二 8:00-8:30會(huì)議地點(diǎn)：普外科醫(yī)師辦公室參會(huì)人：王志遠(yuǎn)主任、任培峰主治醫(yī)師、張鵬天主治醫(yī)師、陳恒偉醫(yī)

15、師、于冬冬醫(yī)師、張慶波醫(yī)師、王佳惠醫(yī)師；會(huì)議內(nèi)容：對(duì)我科消防安全工作進(jìn)行普及及宣教;一、四懂1. 懂本崗位生產(chǎn)過程中火災(zāi)的危險(xiǎn)性；2. 懂本崗位生產(chǎn)過程中的預(yù)防措施；3. 懂本崗位生產(chǎn)過程中滅火方法；4. 懂組織疏散逃生方法。二、四會(huì)1. 會(huì)報(bào)火警；2. 會(huì)使用消防器材；3. 會(huì)撲救初起火災(zāi)；4. 會(huì)自救逃生。報(bào)警方法：首先要撥打火警電話號(hào)碼 119,講明起火的單位及所 屬的區(qū)域街道，如果是小區(qū)要講清幾號(hào)樓幾單元幾層， 左右方向，燃 燒的物質(zhì)類型、火勢(shì)的大?。ǔ跗?、發(fā)展、猛烈燃燒、下降、熄滅）， 報(bào)警人的姓名和報(bào)警電話。如大火發(fā)生在晚上，報(bào)警的同時(shí)，還要派 人到大門口或十字路口迎接消防車，與此

16、同時(shí)進(jìn)行自救滅火和疏散。三、滅火器知識(shí)及使用方法（一）滅火器知識(shí)干粉滅火器有手提式、貯壓式。其性能有普通（BC和通用（ABC 干粉之分。干粉滅火器筒體內(nèi)裝的干粉，使用時(shí)在壓力的驅(qū)動(dòng)下從噴 嘴內(nèi)向外噴出。干粉滅火器適用撲救液體火災(zāi)、 帶電設(shè)備火災(zāi)，特別 適用于撲救氣體火災(zāi)。這是其他滅火器所難比擬的。它也能撲救儀器 火災(zāi)，但撲救后要留下粉末，對(duì)精密儀器火災(zāi)是不適宜的。（二）滅火器使用方法及注意事項(xiàng)干粉滅火器使用方法：干粉滅火器的使用方法：當(dāng)發(fā)生火情時(shí)，消防人員應(yīng)迅速手提或肩扛滅火器快速奔赴火場， 在距離燃燒處五米 左右，操作者應(yīng)先將開啟把上的保險(xiǎn)銷拔下； 然后握住噴射軟管前端 噴嘴部，另一只手將開

17、啟壓把壓下進(jìn)行滅火。 滅火時(shí)要由遠(yuǎn)而近，左 右橫向掃射；在使用滅火器時(shí)，一只手應(yīng)始終壓下壓把，不能放開， 否則會(huì)中斷噴射。干粉滅火器使用注意事項(xiàng)：1. 手提式干粉滅火器使用時(shí)，一種是將拉環(huán)拉起，一種是下壓把， 我們現(xiàn)在使用的是下壓把式，壓下壓把，這時(shí)便有干粉噴出。但應(yīng)注 意，必須首先拔掉保險(xiǎn)銷，否則不會(huì)有干粉噴出。2. 手提式干粉滅火器噴射時(shí)間很短，所以使用前要把噴粉膠管對(duì)準(zhǔn)火焰后，才可打開閥門。手提式干粉滅火器噴射距離也很短， 所以 使用時(shí)，操作人員在保證自身安全的情況下應(yīng)盡量接近火源。并要根據(jù)燃燒范圍選擇合適規(guī)格的滅火器，如果燃燒范圍大，滅火器規(guī)格小， 就會(huì)前功盡棄。3. 手提式干粉滅火器

18、不需要顛倒過來使用，但如在使用前將筒體 上下顛動(dòng)幾次，使干粉松動(dòng)，噴射效果會(huì)更好。4. 干粉噴射沒有集中的射流，噴出后容易散開，所以噴射時(shí)，操 作人員應(yīng)站在火源的上風(fēng)方向。5. 干粉滅火器不能從上面對(duì)著火焰噴射，而應(yīng)對(duì)著火焰的根部平 射，由近及遠(yuǎn)，向前平推，左右橫掃，不讓火焰竄回。6. 在撲救液體火災(zāi)時(shí)，因干粉滅火器具有較大的沖擊力，不可將 干粉直接沖擊液面，以防把燃燒的液體濺出，擴(kuò)大火勢(shì)。7. 干粉滅火器在正常情況下，有效期可達(dá)3-5年，但中間每年應(yīng) 檢查一次。8. 干粉滅火器要放在取用方便、通風(fēng)、陰涼、干燥的地方，防止 筒體受潮，干粉結(jié)塊。干粉滅火器不可接觸高溫，不能放在陽光下曝 曬，也不

19、能放在溫度低于-10攝氏度以下的地方。三、火災(zāi)的4種常見死亡1. 有毒氣體（特別是一氧化碳）?；馂?zāi)中，一般認(rèn)為最有毒的氣 體是一氧化碳。在死者身上，雖然也能檢查出氫氰酸以及其它有毒氣 體，但這些對(duì)導(dǎo)致死亡幾乎沒有直接影響。2. 缺氧。由于燃燒氧氣被消耗，因而火災(zāi)中的煙有時(shí)呈低氧狀態(tài)， 由于吸入這種煙而造成缺氧，有時(shí)可致人死亡。3. 燒傷。由于火焰或熱氣流損傷大面積皮膚，引起各種并發(fā)癥而 致人死亡。4. 吸入熱氣。如果在火災(zāi)中受到火焰的直接烘烤，就會(huì)吸入高溫 的熱氣，從而導(dǎo)致氣管炎癥和肺水腫等而窒息死亡。4、臨床路徑工作會(huì)議時(shí)間：2016-04-01 星期五8:00-8:30會(huì)議地點(diǎn)：普外科醫(yī)師

20、辦公室參會(huì)人：王志遠(yuǎn)主任、任培峰主治醫(yī)師、張鵬天主治醫(yī)師、陳恒偉醫(yī) 師、于冬冬醫(yī)師、張慶波醫(yī)師、王佳惠醫(yī)師；會(huì)議內(nèi)容：對(duì)我科臨床路徑工作進(jìn)行部署；一、近期我科室從衛(wèi)生部所列臨床路徑病種中挑選出三種疾病進(jìn)入臨 床路徑分別是：1、急性單純性闌尾炎2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3、門靜脈高壓癥二、新近工作要求：1、 進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)要適當(dāng)放寬（各科室具體把握）；2、評(píng)測項(xiàng)目：入徑率、平均住院日期、非計(jì)劃再次手術(shù)率、治愈率、 好轉(zhuǎn)率、感染率、平均花費(fèi)、藥品比例、變異率、退出率、三線抗生 素使用率4、六個(gè)月醫(yī)院組織專家開分析評(píng)估會(huì)，好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)；5、一年再次評(píng)估，好的獎(jiǎng)勵(lì)，差的罰（與經(jīng)濟(jì)、崗位、職稱掛鉤）三、表

21、單制作1、表單制作要細(xì)致，細(xì)致到每種藥品及手術(shù)；2、要有會(huì)議記錄，培訓(xùn)會(huì)議記錄（主持人簽字，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)部參加）3、建立臨床路徑登記本；四、執(zhí)行1、所有臨床醫(yī)師必須按照表單執(zhí)行；2、三個(gè)月開展一次科主任主持的評(píng)估會(huì)（會(huì)議要有分析、總結(jié)） ；五、聯(lián)絡(luò)員工作要增強(qiáng)認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任感，加強(qiáng)溝通和交流六、提咼執(zhí)行力定期檢查并加強(qiáng)獎(jiǎng)懲措施；七、工作進(jìn)程1、4月5日前將表單交至醫(yī)務(wù)部，包括電子版和紙質(zhì)版；其中紙質(zhì) 版需要聯(lián)絡(luò)員，科主任簽字；2、5月中旬路徑模板形成；3、臨床路徑工作本年6月地前全面推出，6月初新聞媒體跟進(jìn)；第六部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄1、病案質(zhì)量（見附件1）2、處方追蹤普外科病

22、區(qū)2016年1月-6月抗菌藥物醫(yī)囑單分析1. 制定計(jì)劃P(Plan)1.1外科抗菌藥物使用中存在的主要問題2010年度抗菌藥物點(diǎn)評(píng)結(jié)果(圖1)表明：外科圍手術(shù)期抗菌藥 物使用過程中的問題集中在：預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、術(shù)后用藥時(shí)間過長、 抗菌藥物品種選擇不當(dāng)、I類切口無指征用藥等。圖1 2010年度抗菌藥物點(diǎn)評(píng)結(jié)果1.2分析原因未認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部38號(hào)文件 等重要文件。對(duì)合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度執(zhí)行力度不夠，臨床科室與管 理科室之間缺乏有效的反饋與溝通。患者認(rèn)為動(dòng)手術(shù)就必須使用消炎藥的慣性思維也影響到了藥 物的合理應(yīng)用。部分醫(yī)師為保險(xiǎn)起見，擴(kuò)大預(yù)防性用藥的范圍。1.3制定目

23、標(biāo)通過對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)管，達(dá)到衛(wèi)生部2016年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的目標(biāo)要求；達(dá)到使醫(yī)生具備合理、正確應(yīng)用抗菌 藥物的意識(shí)，并能夠做到合理、正確地應(yīng)用抗菌藥物；節(jié)約醫(yī)藥資源， 減緩耐藥菌株的產(chǎn)生和擴(kuò)散，控制醫(yī)院感染，避免用藥的盲目性和隨 意性，避免抗菌藥物的不良反應(yīng)。2. 實(shí)施管理D( DO2016年1-6月醫(yī)院采取的行政干預(yù)措施有：2016年3月31日抗菌藥物管理工作協(xié)調(diào)會(huì)2016年4月2日下發(fā)了關(guān)于科室加強(qiáng)抗菌藥物使用管理的通知2016年4月25日傳達(dá)落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治視頻會(huì)議內(nèi) 容2016年4月28日組織學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)匯編 和山東大學(xué)第二醫(yī)院處方集2016

24、年5月13日抗菌藥物管理工作組2016年度第一次會(huì)議2016年5月20日公示了近期抗菌藥物點(diǎn)評(píng)結(jié)果2016年5月23日抗菌藥物管理工作協(xié)調(diào)會(huì)2016年5月24日抗菌藥物管理工作組問責(zé)會(huì)2016年5月26日院長辦公會(huì)通過了山東大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥 物專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案等2016年5月31日下發(fā)關(guān)于上報(bào)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組 名單的通知3. C(Check)檢查落實(shí)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組結(jié)合衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)上報(bào)數(shù)據(jù)， 每月對(duì) 病區(qū)醫(yī)囑單圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 重點(diǎn)是I類切口手 術(shù)，每月上報(bào)藥事管理委員會(huì)，醫(yī)務(wù)部依據(jù)情況進(jìn)行干預(yù)。4. 總結(jié)評(píng)價(jià)A(Action)4.1由于2016

25、年抗菌藥物的行政干預(yù)措施集中在 4月、5月，通過 對(duì)比1-4月和5-6月2個(gè)時(shí)間段的抗菌藥物點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)可見， 普外科I 類切口抗菌藥物使用合理性有所提高(見表 2、圖2)。其中，抗菌藥 物品種選擇合格率從14%上升至88%術(shù)后平均用藥天數(shù)從4.32天下 降至2.94天：表2 I類切口手術(shù)抗菌藥物使用合格率變化調(diào)查的I類切口手術(shù)病歷數(shù)品種選擇合格率術(shù)前給藥合格率術(shù)中給藥合格率術(shù)后給藥合格率術(shù)后平均用藥天數(shù)220.140.681.000.144.32160.880.751.000.312.94圖2干預(yù)前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格率120%100%80%60%40%20%0%干預(yù)前干預(yù)后4.2遺留問題

26、及下一步目標(biāo)圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格率有待于進(jìn)一步提咼。 應(yīng)按照衛(wèi)生部要求，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)抗菌藥物實(shí)行開具權(quán)限、品種選擇、 使用時(shí)機(jī)、使用時(shí)限等進(jìn)行限制，已達(dá)到精確化、精細(xì)化管理。普外科病區(qū)2016年1月-6月門診處方追蹤自2016年1月1日 2016年6月30日普外科門診共診治病人 668例，處方病人數(shù)是 150例，占診治患者數(shù)22.4%。處方總費(fèi)用為48928.13元，費(fèi)用總額為252383.21元，藥品比例為16.24%,其中 不合格處方數(shù)為0.00%,單張?zhí)幏酱笥?00元的為3張，均為感染患 者3日用藥量?？股靥幏綖?25張，抗生素處方量占總處方比例 16.7%,均有明確應(yīng)

27、用指征。3、重點(diǎn)病人（住院超過 30天、15天再入院）2016年第二季度普外科住院日期超過 30天病例匯總和分析一、2016年第二季度普外科住院病人總數(shù)：240人，其中住院天數(shù)大 于30天的病人總數(shù)：2人，比例：1/120。二、病例具體情況：1.病歷號(hào)：174158姓名：張福河入院時(shí)間：2016.05.06 17:03性別：男出院時(shí)間：2016.06.21 14:00年齡：50歲住院天數(shù)：46天患者因“反復(fù)上腹痛10余天，惡心、嘔吐4天”入院診斷：1.急性膽源性胰腺炎2. 腹膜炎3. 膽囊結(jié)石并急性膽囊炎4. 膽管結(jié)石5. 急性梗阻性化膿性膽管炎6. 感染性休克7. 梗阻性黃疸8.2型糖尿病患

28、者于在全麻下急癥行膽囊切除+膽總管切開探查取石+T管引流術(shù)+胰腺被膜切開減張引流、壞死組織清除+腹腔引流+盆腔引流+胃造瘺+空腸造瘺術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后考慮患者病情危重,下病重，給予抗炎、抑酸、抗凝、換藥、空腸造瘺口及靜脈補(bǔ)液營養(yǎng) 支持治療。患者住院期間，出現(xiàn)嗜麥芽黃單胞菌感染，體溫偏咼出院情況常規(guī)病理結(jié)果（20082016）示：膽石癥并慢性膽囊炎。大網(wǎng)膜變性伴出血。另送小組織為變性壞死組織并脂肪結(jié)締組織變性及膿腫形成。2.病歷號(hào)：173301入院時(shí)間：2016.04.24 11:04出院時(shí)間：2016-05-27 11:00住院天數(shù)：33姓名：仇念各性別：男年齡：42歲 患者因“上腹隱痛不適3

29、天，突發(fā)劇烈腹痛3小時(shí)”入院 診斷：1.彌漫性腹膜炎2. 重癥胰腺炎患者于在全麻下行剖腹探查胰腺被膜切開、胰周 引流、胃造瘺、空腸造瘺術(shù)，術(shù)后給予抑制胰液分泌、抑酸、抗感染、 補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后恢復(fù)順利。三、整改措施：1、病例一和病例二均為重癥壞死性胰腺炎，診斷及治療復(fù)雜， 術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，住院時(shí)間長與疾病本身自然規(guī)律有關(guān)。2、加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，糾正心肺功能和全身的營養(yǎng)狀況。3、根據(jù)抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范應(yīng)用抗生素，通過細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏 實(shí)驗(yàn)針對(duì)性的應(yīng)用抗生素，避免抗生素濫用4、積極預(yù)防和處理術(shù)后刀口感染，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。5、積極預(yù)防和處理并發(fā)癥：手術(shù)操作輕柔、仔細(xì)，書中徹底止 血

30、，放置引流管。4、手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范（1）手術(shù)分級(jí)、授權(quán)及再授權(quán)制度一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、 腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和 風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：（一）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各 種手術(shù)。（二）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較 大的各種手術(shù)。（三）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中 等的各種手術(shù)。（四）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小 的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從 事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師

31、 均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或 獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或 獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以上者。（三）副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)

32、師崗位工作 2年以上者。2、 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上 者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。（二）咼年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上 級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指 導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場 指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場 指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)

33、目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、 新項(xiàng)目手 術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手 術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。（一）常規(guī)手術(shù)1、四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師 報(bào)批手術(shù)通知單。2、三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手 術(shù)通知單。3、二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批 手術(shù)通知單。4、一級(jí)手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知 單。（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控小組科 主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。 須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任 簽字同意后

34、報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長 或必要時(shí)報(bào)院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（三）急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi) 時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬咼風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán) 限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。 原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。 但在需緊急搶 救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級(jí)別 的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下， 有權(quán)、也必須按具 體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)， 不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中 如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)

35、請(qǐng)示。（四）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科 內(nèi)討論，在科主任填寫手術(shù)審批單，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科， 由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員 會(huì)審議通過后實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì) 環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還 需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。（五）外出會(huì)診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得 超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。五、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定（一）二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。（二） 一、二級(jí)手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級(jí)

36、及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。、 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān) 規(guī)定處理。（2）外科手術(shù)部位標(biāo)記制度1. 目的：確保手術(shù)部位標(biāo)記工作有據(jù)可依，提升工作品質(zhì)。2. 權(quán)責(zé)：2.1主刀或一助醫(yī)生在病人手術(shù)部位皮膚做標(biāo)記，特別是有左右 區(qū)別的手術(shù)部位。2.2手術(shù)室護(hù)士：確認(rèn)手術(shù)部位。2.3麻醉人員：再次確認(rèn)手術(shù)部位。3. 標(biāo)記時(shí)間：3.1急診：由外科主刀或一助醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。3.2住院：手術(shù)前一天由主刀醫(yī)生或一助取得病人及家屬同意后 做標(biāo)記。4. 標(biāo)記原則：4.1手術(shù)部位的標(biāo)記應(yīng)盡可能在清醒的狀態(tài)下進(jìn)行，并征求病人 的同意。當(dāng)病人拒絕手術(shù)部位的標(biāo)記時(shí)，醫(yī)

37、生應(yīng)考慮采用書 面的手術(shù)部位確認(rèn)方式。4.2凡涉及有雙側(cè)（有左右側(cè)之分的肢體、器官、部位等）、多重 結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)， 對(duì)手術(shù)側(cè)或部位均需做手術(shù)部位標(biāo)記。若病人拒絕標(biāo)記部位，或標(biāo)記部位在技術(shù)上或解剖學(xué)角度來說是不可能或不可行的（例如，粘膜表面或肛門） 時(shí)候，準(zhǔn)備好一份書面的替代程序，即在醫(yī)生術(shù)前談話 單“術(shù)前準(zhǔn)備”欄上注明“手術(shù)部位確認(rèn)為-部位”并 與家屬確定。422涉及替代程序的其他情況的實(shí)例包括：單器官手術(shù)， 如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術(shù)等；事前沒有明 確部位的手術(shù)或操作，如心導(dǎo)管手術(shù)；牙齒的侵入性操 作，但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射等特檢資料上

38、做好 記號(hào)；不適合做皮膚標(biāo)記的嬰幼兒。5. 標(biāo)記方式：5.1手術(shù)標(biāo)記方式以記號(hào)筆標(biāo)示手術(shù)切開線或以直徑 2-3厘米空心圓標(biāo)示并注明為“左”、“右”側(cè)（或以L ' t、R't標(biāo)注）。如下圖所示5.2患處已有紗布、石膏、牽引器等，統(tǒng)一標(biāo)記于包扎物上方4-5cm處，以空心圓標(biāo)示且注明為“左”、“右”側(cè)（或以L't、R't標(biāo)注）。5.3無法標(biāo)示手術(shù)部位，如口腔、眼睛等，以空心圓標(biāo)注于手術(shù)部位旁邊。6. 手術(shù)部位辨識(shí)及標(biāo)記說明：6.1醫(yī)師確認(rèn)病人之手術(shù)部位后，以不掉色油性記號(hào)筆標(biāo)記。6.2病區(qū)護(hù)士在病人送手術(shù)室前核對(duì)標(biāo)記，標(biāo)記有疑問時(shí)，聯(lián) 絡(luò)醫(yī)生，完成手術(shù)部位標(biāo)記。6.3

39、病人送至手術(shù)室護(hù)理站，護(hù)理站工作人員確認(rèn)手術(shù)部位：意識(shí)清醒之病人，請(qǐng)病人說出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部 位，核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。632未成年人、老年人或意識(shí)不清者，請(qǐng)家屬說出醫(yī)師 欲行手術(shù)的部位，核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。標(biāo)記有疑問時(shí)，聯(lián)絡(luò)醫(yī)師至手術(shù)室等候區(qū)，完成手 術(shù)部位標(biāo)記。6.4手術(shù)室巡回護(hù)士再次確認(rèn)手術(shù)部位：意識(shí)清醒之病人，請(qǐng)病人說出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部 位，核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。642未成年人、老年人或意識(shí)不清者，請(qǐng)家屬說出醫(yī)師欲行手術(shù)的部位，核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。6.5醫(yī)師劃刀前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉人員、手術(shù)護(hù)理人員一起再 次確認(rèn)手術(shù)部位。7. 注意事項(xiàng)：手術(shù)標(biāo)記采用不掉色的油性記

40、號(hào)筆。8. 使用單位：各手術(shù)科室、麻醉科、 手術(shù)室等。9. 手術(shù)標(biāo)記流程圖（附后）手術(shù)部位標(biāo)記流程圖（3）手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手 術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始 前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行 核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并 逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身 份（姓名、性別、年

41、齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、 靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血 情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份 （姓名、性別、年齡）、 手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品 準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份 （姓名、性別、 年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物， 確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患 者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)

42、安全核查表上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤 后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需 要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患 者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全 核查制度的 第一責(zé)任 人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí) 施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。(4) 重大手術(shù)報(bào)告審批制度為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行重

43、 大手術(shù)報(bào)告審批制度。本制度適用于大手術(shù)以上類型。重大手術(shù)報(bào)告審批制度一、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 包括資格準(zhǔn)入手術(shù)，高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，新技術(shù)新項(xiàng)目、科研手術(shù)及其它 特殊手術(shù)。副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)，包括一般新 技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng) 專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，但手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手 術(shù)權(quán)限。二、重大手術(shù)審批權(quán)限重大手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的重大手術(shù) (包括不同情況、不 同類別手術(shù))的審批權(quán)限。1. 資格準(zhǔn)入手術(shù)：

44、資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按省衛(wèi)生廳的規(guī)定， 需要專 項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由省衛(wèi)生廳或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu) 向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。 任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意 后，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。2高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度 風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部 備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意后， 手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā) 手術(shù)通知單。3. 新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)：一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大 手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)

45、科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù) 部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意， 手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通 知單。高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)省衛(wèi)生廳審批。 必要時(shí)由省衛(wèi)生廳委托指定的專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi) 生廳批復(fù)。4. 其他特殊手術(shù)：可能導(dǎo)致毀容或致殘的，已經(jīng)或預(yù)期可能引致 司法糾紛的，本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的， 外院醫(yī)師會(huì)診主持手 術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），以上手術(shù)，須經(jīng) 科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部備案后提交業(yè)務(wù)副院 長或院長審批同意后，由手術(shù)科室科主任簽發(fā)手術(shù)通知

46、單。三、重大手術(shù)管理要求1.在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中， 如必須施行 超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī) 院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后方可進(jìn)行， 術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手 續(xù)。2. 科研項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。3. 超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì) 討論同意后，報(bào)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：醫(yī)院 相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開展情況、設(shè) 備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況。 近二年本科室醫(yī)療事 故爭議、重大醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)。開展新手術(shù)的可 行性論證報(bào)告。人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，

47、是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師。其他 需要提供的資料。衛(wèi)生行政主管部門要在接到申請(qǐng)后組織專家進(jìn)行資 料審核、現(xiàn)場考察、評(píng)審驗(yàn)收，書面批復(fù)。4對(duì)違反本制度超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，將追究相關(guān)人員的責(zé)任， 對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。重大手術(shù)申報(bào)審批 制度是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各 科室必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。(5) 圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用(見附件 2)（6）重點(diǎn)住院病人質(zhì)量控制分析（住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、 術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)）（見附件3）（7）I類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則第一條 為規(guī)范普外科I類（清

48、潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌 藥物（下稱預(yù)防用藥）的管理，減少細(xì)菌耐藥，降低醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn) 合理用藥，制定本細(xì)則。第二條I類（清潔）切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及普外道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相 通的器官。普外科I類（清潔）切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀 腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù) 或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。第三條 本細(xì)則適用于普外科I類（清潔）切口手術(shù)預(yù)防用藥工作相關(guān) 的醫(yī)師、藥師、護(hù)士、患者及其他相關(guān)人員，醫(yī)療管理部門、藥學(xué)部 門、感染管理部門、護(hù)理部、感染科、麻醉科、檢驗(yàn)科等共同參與， 成立工作協(xié)作小組，負(fù)責(zé)本科相

49、關(guān)人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)、管理等工作， 確保本細(xì)則貫徹落實(shí)。第四條普外科I類（清潔）切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。第五條預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無菌操作。預(yù)防用藥的適應(yīng)證第六條 普外科I類（清潔）切口手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位 感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染， 但不包括與手 術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。第七條般情況下，普外科I類（清潔）切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持 續(xù)時(shí)間超過3小時(shí)、污染機(jī)會(huì)多；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者， 如大血 管手術(shù)、門體靜

50、脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；（三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入的血管外科 手術(shù)等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期 使用糖皮質(zhì)激素者等）、營養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常 增咼。預(yù)防用藥的選擇第八條 選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、 患者病理 生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物的 不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià) 格相對(duì)低廉的抗菌藥物。第九條 普外科I類（清潔）切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌 素作為預(yù)防用藥。具體預(yù)防用藥選擇見附表，表中所列抗菌藥物的劑 量均為成人劑量。第十條 對(duì)B -內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.60.9克靜 脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（12克靜脈給藥）預(yù) 防革蘭陰性桿菌感染。第一條 在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA檢出率高的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)，如果進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素（0.51克靜脈給藥）或去甲萬古霉素（0.40