前路病灶清除椎間植骨融合醫(yī)治胸腰椎結(jié)核

1、前路病灶清除椎間植骨融合醫(yī)治胸腰椎結(jié)核黃廣昌，王俊鴻，唐新文，黃運(yùn)強(qiáng)【摘要】目的探討胸腰椎結(jié)核并椎旁膿腫外科醫(yī)治的適應(yīng)證、 手術(shù)機(jī)會(huì)、手術(shù)方式及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)方式，并對(duì)其療效進(jìn)行觀看。方 式對(duì)17例胸腰椎結(jié)核患者（12例歸并椎旁膿腫，5例歸并有肺結(jié)核） 經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)抗痛醫(yī)治4周，患者中毒病癥改善后，于椎旁膿腫較多的 一側(cè)作側(cè)前路切口行病灶清除自體骼骨或肋骨椎間植骨融合術(shù)。其中 行“K”鋼板內(nèi)固定術(shù)6例，無(wú)內(nèi)固定11例。行內(nèi)固定患者術(shù)后4 周腰圍愛(ài)惜下下床活動(dòng)，未行內(nèi)固定患者術(shù)后絕對(duì)臥床3個(gè)月，正規(guī) 服用抗腐藥物68個(gè)月。結(jié)果所有病例均進(jìn)行了隨訪，病人椎間植 骨全數(shù)融合，無(wú)植骨塊脫落，無(wú)復(fù)發(fā)。肺結(jié)核

2、均鈣化吸收，恢復(fù)正常 工作及生活。結(jié)論胸腰椎結(jié)核并椎旁膿腫均應(yīng)行手術(shù)醫(yī)治，但要嚴(yán)格 把握手術(shù)機(jī)會(huì)及方式，是不是行內(nèi)固定要看結(jié)核侵及椎體數(shù)、患者經(jīng) 濟(jì)狀況及術(shù)者手術(shù)熟練程度而定?！娟P(guān)鍵詞】病灶清除；胸腰椎；結(jié)核最近幾年來(lái)，結(jié)核病的發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì)。除肺結(jié)核外, 在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核發(fā)病率最高，約占所有骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50% lo對(duì)脊柱外科醫(yī)師來(lái)講，醫(yī)治脊柱結(jié)核是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)， 專門對(duì)一個(gè)基層骨科醫(yī)師來(lái)講由于受條件、技術(shù)水平及患者的經(jīng)濟(jì)狀 況等因素的限制，醫(yī)治尤其棘手。鑒此，自1997年2月至2005年4 月，咱們?cè)谂R床上依如實(shí)際情形經(jīng)側(cè)前路切口行結(jié)核病灶清除、自體 骼骨或肋骨椎間植骨

3、融合，脊柱內(nèi)固定或不行內(nèi)固定醫(yī)治胸腰椎結(jié)核 17例，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料和方式一樣資料本組共17例，男6例，女11例；年齡2254歲, 平均41歲?；颊叱薪Y(jié)核病的體形消瘦、午后潮熱及盜汗等病癥外, 均有腰背痛或下腹部包塊。所有患者均經(jīng)X線攝片、CT或MRI掃描、 B超等檢查診斷為胸腰椎結(jié)核。X線片示椎體嚴(yán)峻破壞或塌陷、椎旁寒 性膿腫形成、后凸或側(cè)凸畸形。其中胸椎結(jié)核2例，胸腰椎結(jié)核10例, 腰椎結(jié)核5例，平均受累推體數(shù)為3個(gè)。術(shù)前平均脊柱后凸畸形角度 23° ±11°。胸腰椎結(jié)核并椎旁膿腫12例，胸腰椎結(jié)核并椎旁膿腫 歸并有肺結(jié)核5例。術(shù)前血沉36138 mm/h

4、,平均78 mm/h。單純行 側(cè)前路病灶清除自體骼骨或肋骨椎間植骨融合術(shù)11例，同時(shí)一期行 鋼板內(nèi)固定6例。本組病例無(wú)癱瘓患者。醫(yī)治方式術(shù)前預(yù)備術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核醫(yī)治4周，常規(guī)行胸部平片、胸腰椎 正側(cè)位片、以結(jié)核椎為中心的上下椎的CT、胸腰椎MR1、血沉、B超 及肝腎功能等常規(guī)檢查。全面分析病人的全身狀況和肺結(jié)核活動(dòng)情形、 椎旁膿腫大小及侵及范圍。動(dòng)態(tài)觀測(cè)血沉轉(zhuǎn)變?？菇Y(jié)核為四聯(lián)用藥， 為雷米封、乙胺丁醇、哦嗪酰胺及利福平?；颊咧卸静“Y、食欲明顯 好轉(zhuǎn)，血沉降至5070 mm/h或有持續(xù)下降時(shí)即可同意手術(shù)。對(duì)全身 狀況差的患者予以對(duì)癥和支持醫(yī)治。手術(shù)方式氣管插管全麻，常規(guī)左側(cè)入路，有膿腫、骨質(zhì)破壞者

5、 那么從病變側(cè)進(jìn)入，病變累及雙側(cè)者從膿腫較大、骨質(zhì)破壞嚴(yán)峻的一 側(cè)進(jìn)入。胸椎結(jié)核采納經(jīng)胸膜外或胸腔入路，胸腰段及腰椎結(jié)核采納 腎切口或低位腎切口。完成切口暴露后，一樣沒(méi)必要刻意解剖神經(jīng)、 血管及重要臟器，從椎旁膿腫內(nèi)進(jìn)入病椎最為平安。將椎旁膿液、膿 腔壁、炎性肉芽組織、死骨、干酪樣物質(zhì)、病變侵及的椎間盤組織等 完全清除。用刮匙或骨刀將病椎清除到對(duì)側(cè)，向后一直抵達(dá)硬脊膜， 可直視下行椎管減壓至椎管內(nèi)無(wú)明顯壓迫時(shí)可見(jiàn)硬脊膜搏動(dòng)。向?qū)?cè) 一直到對(duì)側(cè)膿腔，負(fù)壓吸引器頭接粗導(dǎo)尿管，送至對(duì)側(cè)膿腔吸除膿液, 可用各不同彎度刮匙伸入對(duì)側(cè)，刮除對(duì)側(cè)膿腔內(nèi)壞死組織。術(shù)中不斷 用冰鹽水反復(fù)沖洗。沿病椎向上、下椎擴(kuò)大

6、創(chuàng)口，注意橫過(guò)椎體的節(jié) 段性血管，咱們一樣用兩把Cobb剝離器壓住血管制遠(yuǎn)近兩頭，電凝燒 灼后電刀切斷。沒(méi)必要結(jié)扎，剝離椎旁軟組織時(shí)必然要緊貼骨膜進(jìn)行 操作，以防副損傷。病變累及2個(gè)椎體時(shí)，病灶清除即完成。如累及3個(gè)以上椎體時(shí)都可按上述方式進(jìn)行病灶清除，但當(dāng)行全椎體切除時(shí), 注意神經(jīng)根的損傷。創(chuàng)口反復(fù)用雙氧水及冰生理鹽水沖洗，于病變椎 間及膿壁內(nèi)置入3 g鏈霉素粉。用椎體拽開器撐開椎間隙，盡可能糾 正脊柱的后凸側(cè)凸畸形，測(cè)量缺損的椎間高度，用肋骨或骼骨植入。 條件許諾時(shí)于病椎上下椎體上“K”鋼板固定，術(shù)后病灶區(qū)內(nèi)放引流管 引流，經(jīng)胸腔入路者放胸腔閉塞引流，一樣術(shù)后34 d都可撥除。術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

7、術(shù)后常規(guī)行平臥位，觀看患者生命體征及引流 量。引流管于術(shù)后24 d撥除。視患者腹脹情形于術(shù)后第1天或第2 天行抗腐化療。撥除引流管后，開始行雙下肢直腿舉高、擴(kuò)胸等鍛煉。 術(shù)后10 d拆線并復(fù)查病椎正側(cè)位X線片或MRI。出院指導(dǎo)：a）規(guī)律、 全程、適量、聯(lián)合用服用抗痛化療藥物68個(gè)月；b）出院后1個(gè)月內(nèi) 每周復(fù)查肝功能及血沉，如肝功能有異樣須對(duì)癥處置。1個(gè)月后每一 個(gè)月復(fù)查1次；c）每一個(gè)月復(fù)查1次胸片及病椎正側(cè)位片，以了解結(jié) 核的轉(zhuǎn)歸及植骨塊是不是有松動(dòng)、脫落、移位，植骨是不是融合，內(nèi) 固定有否松動(dòng)、移位、斷裂等；d）患者臥床期間增強(qiáng)抬頭、雙下肢直 腿舉高、伸屈、擴(kuò)胸、深呼吸及腰背肌等功能鍛煉

8、；e）行內(nèi)固定者術(shù) 后4周在胸圍或腰圍的愛(ài)惜下下地活動(dòng)，未行內(nèi)固定者絕對(duì)臥床3個(gè) 月；f）增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，除正常飲食外，保證每日2個(gè)雞蛋或150 g瘦肉。本組17例患者手術(shù)時(shí)刻為7h,平均為4 h。因1例患者為T7 L2結(jié)核，采納胸腔入路加腹膜外聯(lián)合入路，暴露病灶時(shí)刻長(zhǎng)，病椎數(shù) 較多，故手術(shù)進(jìn)行了 7ho本組患者術(shù)中出血量為400 mL1600 mL, 平均為800 mLo所有患者術(shù)后腰背部疼痛、下腹部包塊或下肢麻木、 疼痛病癥均消失，但多數(shù)患者出院時(shí)血沉均無(wú)明顯下降，有4例反而 較術(shù)前有升高，可能為膿腫切開后炎癥有必然擴(kuò)散所致，出院后1個(gè) 月血沉漸下降。木組所有病例均進(jìn)行了隨訪，最短為年，最長(zhǎng)為7

9、年, 平均為年。所有患者椎間植骨全數(shù)融合，無(wú)植骨塊脫落，無(wú)局部結(jié)核 復(fù)發(fā)，肺結(jié)核灶均鈣化吸收。3討論胸腰椎結(jié)核手術(shù)醫(yī)治的必要性胸腰椎結(jié)核大多數(shù)是結(jié)核桿菌 全身感染的局部表現(xiàn)，應(yīng)采取局部與系統(tǒng)兼顧的綜合醫(yī)治方法，包括 全身醫(yī)治（休息、營(yíng)養(yǎng)、全身支持療法）、局部制動(dòng)、藥物化療及外科 醫(yī)治等。手術(shù)僅是為化療制造條件，而化療才是結(jié)核病醫(yī)治的最終手 腕。胸腰椎結(jié)核后，往往有椎旁膿腫形成。膿性物沿肌肉、神經(jīng)、血 管走向或前、后縱韌帶向周圍擴(kuò)散，隨著膿液的擴(kuò)散、炎癥的不斷侵 潤(rùn)，椎體骨膜被掀起，血管栓塞，椎體缺血性壞死，顯現(xiàn)死骨；而結(jié) 核菌毒素的浸潤(rùn)又致使溶骨病理反映的顯現(xiàn)，少有新骨的形成，易顯 現(xiàn)椎體塌陷

10、，脊柱向后或側(cè)向成角畸形壓迫神經(jīng)、血管及重要臟器而 顯現(xiàn)病癥。膿壁為大量的炎性增生性肉芽組織所組成，既可限制膿液 的擴(kuò)散，但同時(shí)也阻礙了藥物的進(jìn)入。手術(shù)可清除膿壁、膿液、死骨 及干酪樣物質(zhì)，解除神經(jīng)壓迫病癥，矯正畸形，重建脊柱的穩(wěn)固性， 為化療藥物進(jìn)入病灶制造條件。大量干酪樣膿性物清除后，患者的中 毒病癥改善，機(jī)體自身免疫力的增強(qiáng)，有助于結(jié)核病的好轉(zhuǎn)。因此胸 腰椎結(jié)核一經(jīng)診斷，手術(shù)是必要的。胸腰椎結(jié)核前路手術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)機(jī)會(huì)最近幾年來(lái)結(jié)核發(fā) 病率有所上升，隨著外科學(xué)技術(shù)進(jìn)展和對(duì)脊柱結(jié)核熟悉的深切，在聯(lián) 合化療基礎(chǔ)上的踴躍外科醫(yī)治己經(jīng)取得普遍的認(rèn)同2,可是胸腰椎 結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)機(jī)會(huì)較難

11、以把握。一些作者以為手術(shù)須應(yīng)具 有以下適應(yīng)證3： a）經(jīng)保守醫(yī)治難以操縱和吸收的椎旁流注性膿腫; b）藥物不能操縱的神經(jīng)根刺激病癥或患者顯現(xiàn)截癱和大小便功能障 礙；c）脊柱后凸畸形伴有相應(yīng)臨床病癥；d）血沉必需操縱在50 mm/h； e）必需排外肺結(jié)核的活動(dòng)期后才行手術(shù)；f）竇道經(jīng)久不愈者。作者以 為，胸腰椎結(jié)核一經(jīng)診斷即應(yīng)在正規(guī)抗結(jié)核化療4周后行手術(shù)醫(yī)治， 而不管是不是有神經(jīng)病癥或后凸畸形，若是顯現(xiàn)了上述病癥說(shuō)明結(jié)核 侵及椎體往往比影像資料要嚴(yán)峻得多。本組17例患者均于診斷為胸 腰椎結(jié)核后正規(guī)抗辯化療4周，無(wú)開放性肺結(jié)核，患者全身狀況能耐 受手術(shù)，結(jié)核中毒病癥好轉(zhuǎn)后即行手術(shù)醫(yī)治。術(shù)后患者均恢

12、復(fù)良好。 血沉不能作為手術(shù)機(jī)會(huì)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，有些患者結(jié)核中毒病癥嚴(yán)峻，血 沉下降緩慢，為了盡快操縱病情，能夠在血沉有明顯下降趨勢(shì)時(shí)進(jìn)行 手術(shù)，不必然要局限在50 mm/ho只要經(jīng)正規(guī)化療4周，患者全身情 形能耐受手術(shù)，即可行手術(shù)醫(yī)治，但必然要增強(qiáng)全身支持療法。有作 者行化療2周后即行手術(shù)4,對(duì)中毒病癥嚴(yán)峻或全身情形較差者，咱們以為仍是應(yīng)4周較為平安。本組17例患者中有7例術(shù)前血沉為86136 cm/h,均及時(shí)進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。胸腰椎結(jié)核手術(shù)方式的選擇脊柱結(jié)核的手術(shù)入路有側(cè)前方入 路及后側(cè)入路。由于脊柱結(jié)核約99%為椎體結(jié)核1,側(cè)前方入路對(duì) 前方的病變部位顯露清楚，可在直視下完全清除病

13、灶及膿腫，解除脊 髓及神經(jīng)根來(lái)源于前方的壓迫，而且通過(guò)直接撐開恢復(fù)推體的高度矯 正后凸或側(cè)凸畸形5,可直接行內(nèi)固定。但側(cè)前方入路因解剖復(fù)雜, 須進(jìn)入胸腔、胸膜后或腹膜后，操作不妥并發(fā)癥相對(duì)較多。后方入路 有操作簡(jiǎn)單優(yōu)勢(shì)，行椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定可有效的穩(wěn)固脊柱，旦可躲 開病灶，對(duì)來(lái)自椎管后壁的壓迫減壓完全，但較難對(duì)病灶直接清除， 且后路椎板間融合較前路椎體間融合更易引發(fā)遠(yuǎn)期臨近節(jié)段的退變及 Cobb角的丟失，植骨后的穩(wěn)固性也較差。前后聯(lián)合入路無(wú)疑增加手術(shù) 的創(chuàng)傷，咱們以為對(duì)胸腰結(jié)核采納側(cè)前入路為宜。胸腰椎結(jié)核術(shù)后后續(xù)醫(yī)治及康復(fù)指導(dǎo)脊柱結(jié)核外科醫(yī)治總的 原那么是在全身情形許諾的情形下行病灶清除，解除

14、神經(jīng)根及脊髓壓 迫病癥，矯正脊柱的畸形，重建脊柱的穩(wěn)固性4,為化療制造條件, 因此術(shù)后的后續(xù)醫(yī)治及康復(fù)指導(dǎo)關(guān)系得手術(shù)的成敗。除化療應(yīng)遵從初 期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用的原那么并強(qiáng)調(diào)全程督導(dǎo)外，功能鍛煉 與飲食指導(dǎo)均關(guān)系到醫(yī)治的成功與否。初期強(qiáng)調(diào)脊柱結(jié)核病變部位的 穩(wěn)固，只有達(dá)到脊柱結(jié)核病變部位的穩(wěn)固，脊柱結(jié)核才能靜止至最終愈合。后期增強(qiáng)脊柱及全身功能的鍛煉，動(dòng)靜應(yīng)彼此結(jié)合，如此才有 利于患者的康復(fù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.有效骨科學(xué)M.第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005： 12541255； 12641265.2 Moon of the and a new challenge J .Spine, 1997, 22 (15)： 17911797.3鄭燕平，劉新宇，杜偉，等.I期病灶清除植骨內(nèi)固定醫(yī)治 胸、腰椎結(jié)核的療效觀看J.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2005, 15(12)： 762763.4金大地，陳建庭，張浩，等.一期前路椎體間植骨并內(nèi)固定 醫(yī)治胸腰椎結(jié)核J.中華外科雜志,2000, 38(12)： 900902.5