兒童暈厥診斷指南(2016年修訂版)倪世宏

1、 暈厥為兒童時期常見急癥，占急診量的暈厥為兒童時期常見急癥，占急診量的1%1%2%12%1。國內(nèi)資料顯示。國內(nèi)資料顯示20%20%30%30%的的5 51818歲兒童至少經(jīng)歷過歲兒童至少經(jīng)歷過1 1次暈厥次暈厥22，女生發(fā)生率高于男生。，女生發(fā)生率高于男生。流行病學資料顯示，暈厥發(fā)病的流行病學資料顯示，暈厥發(fā)病的2 2個年齡高峰分別為青少年和個年齡高峰分別為青少年和6060歲以后的老歲以后的老年階段年階段3,43,4。兒童時期的暈厥在發(fā)病機制、病因構成及診斷思路上都與成人。兒童時期的暈厥在發(fā)病機制、病因構成及診斷思路上都與成人不完全一致。反復暈厥發(fā)作嚴重影響兒童的身心健康及學習、生活質(zhì)量不完全

2、一致。反復暈厥發(fā)作嚴重影響兒童的身心健康及學習、生活質(zhì)量55，部分患兒具有猝死風險，因此暈厥的診斷是兒科學領域的重要課題。中華醫(yī)部分患兒具有猝死風險，因此暈厥的診斷是兒科學領域的重要課題。中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組及學會兒科學分會心血管學組及中華兒科雜志中華兒科雜志編輯委員會于編輯委員會于20092009年發(fā)布年發(fā)布“ “兒童暈厥診斷指南兒童暈厥診斷指南”6(”6(以下簡稱以下簡稱“2009“2009版指南版指南”) ”)以來，我國兒童暈厥的診斷以來，我國兒童暈厥的診斷流程得以規(guī)范，診療效率明顯提高。近年來，我國兒童暈厥的臨床研究水平流程得以規(guī)范，診療效率明顯提高。近年來，我國兒童暈厥的臨

3、床研究水平不斷提高，在發(fā)病機制、診斷流程及診斷標準等方面都取得了顯著進展，一不斷提高，在發(fā)病機制、診斷流程及診斷標準等方面都取得了顯著進展，一些多中心、大樣本的研究提供了更為準確的數(shù)據(jù)資料。因此，兒童暈厥診斷些多中心、大樣本的研究提供了更為準確的數(shù)據(jù)資料。因此，兒童暈厥診斷指南指南(2016(2016年修訂版年修訂版) )是在是在“2009“2009版指南版指南” ”基礎上，結合本領域最新進展進行基礎上，結合本領域最新進展進行的修訂，以期更好地指導兒童暈厥的臨床診斷工作。的修訂，以期更好地指導兒童暈厥的臨床診斷工作。 暈厥是由于短暫的全腦低灌注導致的一過性意識喪失暈厥是由于短暫的全腦低灌注導致

4、的一過性意識喪失(transient (transient loss of consciousnessloss of consciousness，TLOC)TLOC)及體位不能維持的癥狀，具有起病及體位不能維持的癥狀，具有起病迅速、持續(xù)時間短暫、可自行恢復的特點迅速、持續(xù)時間短暫、可自行恢復的特點1,71,7。TLOCTLOC包括任何原因包括任何原因導致的短暫意識喪失，具有發(fā)作性及可自行恢復的特點，暈厥是導致的短暫意識喪失，具有發(fā)作性及可自行恢復的特點，暈厥是TLOCTLOC的重要類型。暈厥以腦供血不足為病理生理學機制，這也是暈的重要類型。暈厥以腦供血不足為病理生理學機制，這也是暈厥與其他疾病

5、所致的厥與其他疾病所致的TLOCTLOC最基本的區(qū)別。最基本的區(qū)別。 兒童暈厥的病因主要包括自主神經(jīng)介導性暈厥和心源性暈厥，另兒童暈厥的病因主要包括自主神經(jīng)介導性暈厥和心源性暈厥，另有少部分患兒目前病因不明。全國多中心大樣本研究顯示，自主神經(jīng)有少部分患兒目前病因不明。全國多中心大樣本研究顯示，自主神經(jīng)介導性暈厥是兒童暈厥中最常見的基礎疾病，占介導性暈厥是兒童暈厥中最常見的基礎疾病，占70%70%80%80%，心源性，心源性暈厥占暈厥占2%2%3%3%，另外約，另外約20%20%為不明原因暈厥。為不明原因暈厥。 自主神經(jīng)介導性暈厥是以由自主神經(jīng)介導的反射調(diào)節(jié)異?；蜃灾髯灾魃窠?jīng)介導性暈厥是以由自主

6、神經(jīng)介導的反射調(diào)節(jié)異?；蜃灾魃窠?jīng)功能障礙作為主要因素所導致的暈厥，多為功能性疾病。其中以神經(jīng)功能障礙作為主要因素所導致的暈厥，多為功能性疾病。其中以血管迷走性暈厥及體位性心動過速綜合征為主，約占自主神經(jīng)介導性血管迷走性暈厥及體位性心動過速綜合征為主，約占自主神經(jīng)介導性暈厥患兒的暈厥患兒的95% 95% 。基于自主神經(jīng)在兒童時期的發(fā)育特點，絕大多數(shù)?；谧灾魃窠?jīng)在兒童時期的發(fā)育特點，絕大多數(shù)患兒發(fā)病年齡在患兒發(fā)病年齡在5 5歲以上。但在嬰幼兒階段的屏氣發(fā)作可能是自主神歲以上。但在嬰幼兒階段的屏氣發(fā)作可能是自主神經(jīng)介導性暈厥的特殊類型之一。經(jīng)介導性暈厥的特殊類型之一。 心源性暈厥是由心臟的結構或節(jié)

7、律異常為主要因素導致的暈厥，心源性暈厥是由心臟的結構或節(jié)律異常為主要因素導致的暈厥，其核心是心臟有效射血減少或停止，導致心輸出量不足，進而引起腦其核心是心臟有效射血減少或停止，導致心輸出量不足，進而引起腦缺血。心源性暈厥可發(fā)生在任何年齡階段，常見的原因包括心律失常，缺血。心源性暈厥可發(fā)生在任何年齡階段，常見的原因包括心律失常，如快速心律失常如快速心律失常( (室性心動過速、室上性心動過速合并心房顫動室性心動過速、室上性心動過速合并心房顫動) )，緩，緩慢心律失常慢心律失常( (三度房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征三度房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征) )，尤其應注意遺，尤其應注意遺傳性離子通道病傳

8、性離子通道病( (先天性長先天性長QTQT綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室性心綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速等動過速等) )；心臟結構異常主要包括可導致流出道梗阻的心臟?。恍呐K結構異常主要包括可導致流出道梗阻的心臟病( (如肺如肺動脈高壓、肥厚型梗阻性心肌病、法洛四聯(lián)征動脈高壓、肥厚型梗阻性心肌病、法洛四聯(lián)征) )，或者兼有以上，或者兼有以上2 2種因種因素，如心動過速性心肌病、致心律失常右室心肌病及部分先天性心臟素，如心動過速性心肌病、致心律失常右室心肌病及部分先天性心臟病等病等1010。心源性暈厥雖然是兒童暈厥的少見病因，但猝死風險較高，。心源性暈厥雖然是兒童暈厥的少見病因，但猝死

9、風險較高，在兒童暈厥的診斷過程中應細致排查此類病因，及時發(fā)現(xiàn)診斷線索。在兒童暈厥的診斷過程中應細致排查此類病因，及時發(fā)現(xiàn)診斷線索。 臨床上易誤診為暈厥的常見情況主要包括其他一些導致臨床上易誤診為暈厥的常見情況主要包括其他一些導致TLOCTLOC的的基礎疾病：包括癲癇，代謝紊亂基礎疾?。喊òd癇，代謝紊亂( (如低血糖、低氧血癥、過度通氣導如低血糖、低氧血癥、過度通氣導致低碳酸血癥致低碳酸血癥) )以及精神心理因素。由這些疾病導致的以及精神心理因素。由這些疾病導致的TLOCTLOC稱為稱為 假假性暈厥性暈厥 。上述情況均不是由于短暫全面腦缺血導致的發(fā)作性意識喪。上述情況均不是由于短暫全面腦缺血導

10、致的發(fā)作性意識喪失，在臨床上，醫(yī)生應嚴格進行鑒別診斷。因此，嚴格區(qū)分暈厥與失，在臨床上，醫(yī)生應嚴格進行鑒別診斷。因此，嚴格區(qū)分暈厥與 假性暈厥假性暈厥 ，充分認識自主神經(jīng)介導性暈厥，重視心源性暈厥的識別，充分認識自主神經(jīng)介導性暈厥，重視心源性暈厥的識別，是兒童暈厥診斷的關鍵。是兒童暈厥診斷的關鍵。 根據(jù)我國兒童的特點以及多中心研究結果，將適合我國兒童暈厥根據(jù)我國兒童的特點以及多中心研究結果，將適合我國兒童暈厥的診斷流程總結如下：的診斷流程總結如下：通過詳細詢問病史、體格檢查、臥立位血壓及臥立位心電圖檢查可將通過詳細詢問病史、體格檢查、臥立位血壓及臥立位心電圖檢查可將患兒分為以下幾種情況：患兒分

11、為以下幾種情況： (1) (1)明確診斷：對于體位性心動過速綜合征、直立性低血壓以及直立明確診斷：對于體位性心動過速綜合征、直立性低血壓以及直立性高血壓可以通過直立不耐受的病史獲得提示，在此基礎上，如心電性高血壓可以通過直立不耐受的病史獲得提示，在此基礎上，如心電圖正常、直立試驗達到其陽性標準即可做出診斷；境遇性暈厥圖正常、直立試驗達到其陽性標準即可做出診斷；境遇性暈厥( (特殊特殊情境下暈厥如排尿、排便、咳嗽、吞咽、梳頭等情境下暈厥如排尿、排便、咳嗽、吞咽、梳頭等) )、藥源性暈厥、藥源性暈厥( (用藥用藥史史) )等可以通過典型的病史進行診斷。等可以通過典型的病史進行診斷。 (2)(2)提

12、示診斷：病史、查體及心電圖檢查對于心肌病、肺動脈高壓、提示診斷：病史、查體及心電圖檢查對于心肌病、肺動脈高壓、發(fā)紺型先天性心臟病及某些心律失常等疾病可以提示診斷，嬰幼兒期發(fā)紺型先天性心臟病及某些心律失常等疾病可以提示診斷，嬰幼兒期起病、運動誘發(fā)暈厥、有器質(zhì)性心臟病或猝死家族史以及心電圖異常起病、運動誘發(fā)暈厥、有器質(zhì)性心臟病或猝死家族史以及心電圖異常均提示患兒可能為心源性暈厥，其中由運動誘發(fā)的暈厥及心電圖異常均提示患兒可能為心源性暈厥，其中由運動誘發(fā)的暈厥及心電圖異常對心源性暈厥提示意義較強，對這些患者需根據(jù)具體情況，進一步選對心源性暈厥提示意義較強，對這些患者需根據(jù)具體情況，進一步選擇下列某項

13、或某些項檢查：超聲心動圖、擇下列某項或某些項檢查：超聲心動圖、24 h24 h動態(tài)心電圖、心臟電動態(tài)心電圖、心臟電生理、心導管檢查、心血管造影以及基因檢測等，以期進一步明確診生理、心導管檢查、心血管造影以及基因檢測等，以期進一步明確診斷。斷。 (3)(3)不明原因暈厥：通過詳細詢問病史、體格檢查、臥立位血壓及臥不明原因暈厥：通過詳細詢問病史、體格檢查、臥立位血壓及臥立位心電圖檢查既不能明確診斷，也不能提示診斷的患者立位心電圖檢查既不能明確診斷，也不能提示診斷的患者2323，如其，如其暈厥反復發(fā)作，且發(fā)作特點提示可能為自主神經(jīng)介導性暈厥，則應進暈厥反復發(fā)作，且發(fā)作特點提示可能為自主神經(jīng)介導性暈厥

14、，則應進行直立傾斜試驗行直立傾斜試驗(head-up tilt test, HUTT)(head-up tilt test, HUTT)檢查，有助于血管迷走性檢查，有助于血管迷走性暈厥及其不同血流動力學類型暈厥及其不同血流動力學類型( (血管抑制型、心臟抑制型以及混合型血管抑制型、心臟抑制型以及混合型) )、體位性心動過速綜合征、直立性低血壓和直立性高血壓等的診斷。體位性心動過速綜合征、直立性低血壓和直立性高血壓等的診斷。 (4)(4)經(jīng)上述檢查步驟仍然不能明確診斷者，應重新從病史、體檢及輔經(jīng)上述檢查步驟仍然不能明確診斷者，應重新從病史、體檢及輔助檢查對患兒進行再次評價，必要時進行神經(jīng)科或精神

15、科醫(yī)師評估。助檢查對患兒進行再次評價，必要時進行神經(jīng)科或精神科醫(yī)師評估。 直立試驗：操作簡單，危險性較小，可用于暈厥或直立不耐受患直立試驗：操作簡單，危險性較小，可用于暈厥或直立不耐受患兒病因的初篩，無明確禁忌證。兒病因的初篩，無明確禁忌證。HUTTHUTT適應證：適應證：(1)(1)臨床懷疑血管迷走性暈厥、體位性心動過速綜合征、臨床懷疑血管迷走性暈厥、體位性心動過速綜合征、直立性低血壓或直立性高血壓，經(jīng)其他方法未能確診者；直立性低血壓或直立性高血壓，經(jīng)其他方法未能確診者；(2)(2)需與需與 假假性暈厥性暈厥 發(fā)作發(fā)作( (如癲癇、精神心理因素導致如癲癇、精神心理因素導致TLOC)TLOC)

16、鑒別診斷者。禁忌證：鑒別診斷者。禁忌證：(1)(1)主動脈瓣狹窄或左心室流出道狹窄所致暈厥；主動脈瓣狹窄或左心室流出道狹窄所致暈厥；(2)(2)重度二尖瓣狹窄重度二尖瓣狹窄伴暈厥；伴暈厥；(3)(3)肺動脈高壓或右室流出道梗阻所致暈厥；肺動脈高壓或右室流出道梗阻所致暈厥；(4)(4)已知有冠狀已知有冠狀動脈近端嚴重狹窄；動脈近端嚴重狹窄；(5)(5)腦血管疾病。其他已知的器質(zhì)性心臟病患兒腦血管疾病。其他已知的器質(zhì)性心臟病患兒亦應慎重選擇亦應慎重選擇HUTTHUTT檢查。檢查。 ( (二二) )試驗方法試驗方法1 1直立試驗：直立試驗：(1)(1)試驗步驟：兒童安靜平臥試驗步驟：兒童安靜平臥10

17、 min10 min，測量兒童基礎心率、血壓和常，測量兒童基礎心率、血壓和常規(guī)心電圖，然后使患兒處于直立位，站立規(guī)心電圖，然后使患兒處于直立位，站立10 min10 min內(nèi)動態(tài)測量患兒的內(nèi)動態(tài)測量患兒的心率、血壓和常規(guī)心電圖。心率、血壓和常規(guī)心電圖。(2)(2)注意事項與檢查意義：注意事項與檢查意義：試驗過程中應密切觀察患兒是否出現(xiàn)暈厥先兆癥狀或暈厥發(fā)作。通過試驗過程中應密切觀察患兒是否出現(xiàn)暈厥先兆癥狀或暈厥發(fā)作。通過直立試驗可協(xié)助診斷體位性心動過速綜合征、直立性低血壓及直立性直立試驗可協(xié)助診斷體位性心動過速綜合征、直立性低血壓及直立性高血壓。臨床表現(xiàn)符合自主神經(jīng)介導性暈厥而直立試驗陰性、無

18、高血壓。臨床表現(xiàn)符合自主神經(jīng)介導性暈厥而直立試驗陰性、無HUTTHUTT禁忌證時建議進一步行禁忌證時建議進一步行HUTTHUTT檢查。檢查。 ( (二二) )試驗方法試驗方法 2 2HUTTHUTT：(1)(1)試驗步驟：試驗步驟：基礎直立傾斜試驗基礎直立傾斜試驗(baseline head-up tilt test, BHUTT)(baseline head-up tilt test, BHUTT)：試驗前：試驗前停用一切影響自主神經(jīng)功能的藥物至少停用一切影響自主神經(jīng)功能的藥物至少5 5個半衰期以上，試驗前禁食、個半衰期以上，試驗前禁食、禁飲至少禁飲至少4 h4 h，試驗環(huán)境要求安靜、光線黯

19、淡、溫度適宜，以避免分，試驗環(huán)境要求安靜、光線黯淡、溫度適宜，以避免分散患兒的注意力。首先，患兒仰臥散患兒的注意力。首先，患兒仰臥10 min10 min，期間記錄基礎血壓、心，期間記錄基礎血壓、心率及心電圖，然后再站立于傾斜床上率及心電圖，然后再站立于傾斜床上( (傾斜傾斜6060) )，密切監(jiān)測血壓、心，密切監(jiān)測血壓、心率、心電圖變化及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)陽性反應，或如未出現(xiàn)陽性反率、心電圖變化及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)陽性反應，或如未出現(xiàn)陽性反應，則需完成應，則需完成45 min45 min的全過程后終止試驗。當出現(xiàn)陽性反應時，應的全過程后終止試驗。當出現(xiàn)陽性反應時，應在在10 s10 s內(nèi)恢復

20、平臥位。內(nèi)恢復平臥位。 ( (二二) )試驗方法試驗方法 2 2HUTTHUTT：(1)(1)試驗步驟：試驗步驟：藥物激發(fā)的直立傾斜試驗藥物激發(fā)的直立傾斜試驗 如舌下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗如舌下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗(sublingual nitroglycerin-provocated head-up tilt test, (sublingual nitroglycerin-provocated head-up tilt test, SNHUTT)SNHUTT)：在基礎直立傾斜試驗的基礎上，若完成：在基礎直立傾斜試驗的基礎上，若完成45 min45 min試驗時，試驗時，患兒的反

21、應仍為陰性，則可開始患兒的反應仍為陰性，則可開始SNHUTTSNHUTT，即令患兒保持在同一傾斜，即令患兒保持在同一傾斜角度下站立在傾斜床上并舌下含化硝酸甘油角度下站立在傾斜床上并舌下含化硝酸甘油4 46 g/kg(6 g/kg(最大量不超最大量不超過過300 g)300 g)，持續(xù)觀察至出現(xiàn)陽性反應或如未出現(xiàn)陽性反應，需進行，持續(xù)觀察至出現(xiàn)陽性反應或如未出現(xiàn)陽性反應，需進行至含藥后至含藥后20 min20 min。含藥后動態(tài)監(jiān)測血壓、心率，并動態(tài)監(jiān)測心電圖。含藥后動態(tài)監(jiān)測血壓、心率，并動態(tài)監(jiān)測心電圖。 ( (二二) )試驗方法試驗方法 2 2HUTTHUTT：(2)(2)注意事項與檢查意義：

22、注意事項與檢查意義： 由于進行由于進行HUTTHUTT存在一定的危險性，故檢查前需向患兒法定監(jiān)存在一定的危險性，故檢查前需向患兒法定監(jiān)護人詳細說明檢查目的及風險，獲得其法定監(jiān)護人的同意，并簽署知護人詳細說明檢查目的及風險，獲得其法定監(jiān)護人的同意，并簽署知情同意書方可進行檢查；另在檢查室內(nèi)需備好搶救設備，試驗中由具情同意書方可進行檢查；另在檢查室內(nèi)需備好搶救設備，試驗中由具有搶救經(jīng)驗的醫(yī)師看護，做好搶救準備。有搶救經(jīng)驗的醫(yī)師看護，做好搶救準備。 ( (三三) )陽性反應判斷標準陽性反應判斷標準 血管迷走性暈厥陽性反應的判斷標準：當患兒在血管迷走性暈厥陽性反應的判斷標準：當患兒在HUTTHUTT中

23、出現(xiàn)暈厥或暈中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆厥先兆( (頭暈或眩暈、頭痛、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、頭暈或眩暈、頭痛、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、視力模糊、聽力下降、視物模糊或腹痛視力模糊、聽力下降、視物模糊或腹痛) )伴下述情況之一者為陽性：伴下述情況之一者為陽性：(1)(1)血壓血壓下降；下降；(2)(2)心率下降；心率下降；(3)(3)出現(xiàn)竇性停搏代之交界性逸搏心率；出現(xiàn)竇性停搏代之交界性逸搏心率；(4)(4)一過性二度一過性二度或二度以上房室傳導阻滯及長達或二度以上房室傳導阻滯及長達3 s3 s的心臟停搏。其中血壓下降標準為收縮的心臟停搏。其中血壓下降標準為收縮壓壓8

24、0 mmHg(1 mmHg80 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)0.133 kPa)或舒張壓或舒張壓50 mmHg50 mmHg或平均血壓下或平均血壓下降降25%25%；心率下降是指心動過緩：；心率下降是指心動過緩：4 46 6歲歲7575次次/min/min，7 78 8歲歲6565次次/min/min，8 8歲以上歲以上6060次次/min/min。若血壓明顯下降、心率無明顯下降，則稱為。若血壓明顯下降、心率無明顯下降，則稱為血管迷走性暈厥血管抑制型；若以心率驟降為主、血壓無明顯下降，則稱為血管迷走性暈厥血管抑制型；若以心率驟降為主、血壓無明顯下降，則稱為血管迷走性暈厥心臟抑制型；若心率與血壓均有明顯下降，則稱為血管迷走血管迷走性暈厥心臟抑制型；若心率與血壓均有明顯下降，則稱為血管迷走性暈厥混合型。性暈厥混合型。 ( (三三) )陽性反應判斷標準陽性反應判斷標準體位性心動過速綜合征陽性反應的判斷標準：體位性心動過速綜合征陽性反應的判斷標準： 平臥位時心率在正常范圍，在直立試驗或平臥位時心率在正常范圍，在直立試驗或HUTTHUTT的的10 min10 min內(nèi)心率較平內(nèi)心率較平臥位增加臥位增加4040次次/min/min和和( (或或) )心率最大值達到標準心率最大值達到標準(6(61212歲歲130130次次/min/min，13131818歲歲12512