設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)資料

1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書設(shè)置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申類 別中醫(yī)名 稱福州錦醫(yī)堂中醫(yī)門診請(qǐng)選 址所有制形式私營(yíng)核經(jīng)營(yíng)性質(zhì)非營(yíng)利性床位（牙椅）2張士 7E服務(wù)對(duì)象社會(huì)診療科目項(xiàng)中醫(yī)科（中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦產(chǎn)科、中醫(yī)兒科、中醫(yī)皮膚科）、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科（臨床檢驗(yàn)專業(yè)）、醫(yī)學(xué)影像科（超聲目診斷專業(yè)、心電診斷專業(yè)）、口腔科被申請(qǐng)機(jī)關(guān)市衛(wèi)生局投資總額提交文件目錄：可行性研究報(bào)告選址報(bào)告設(shè)置申請(qǐng)人的基本情況證明設(shè)置申請(qǐng)人資信證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房的房地產(chǎn)權(quán)證設(shè)置單位（人）：填寫說明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位（人）

2、的法定地址，個(gè)人 填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類 別；5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地 址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民b、 集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng) 利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以 及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；11.診療科 目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部 門規(guī)定填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表衛(wèi)字（）第 號(hào)設(shè)置單位

3、（人）地址：郵編：電話：申請(qǐng)核定名稱：1、類別2、床位3、服務(wù)對(duì)象4、其他 政府辦非營(yíng)利性口非政府辦非營(yíng)利性口營(yíng)利性，設(shè)置地的區(qū)（縣）衛(wèi)生局初審意見：（章）年月日審查人員意見：簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：年月日局長(zhǎng)核批：簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表編號(hào):一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱上海錦醫(yī)堂中醫(yī)門診部二、執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)三、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）四、服務(wù)對(duì)象社會(huì)，內(nèi)部口五、設(shè)置單位（注）上海錦醫(yī)堂投資管理有限公司六、申明性質(zhì)政府辦非營(yíng)利性口非政府辦非營(yíng)利性營(yíng)利性V七、注冊(cè)資金總額、投資渠道來源和性質(zhì)（注）注冊(cè)資金：50萬投資渠道來源：上海錦醫(yī)堂投資管理有限公司自籌資金投資性質(zhì)：集體投入八、收支

4、結(jié)余的使用去向或盈余分配方式收支節(jié)余用于改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)等醫(yī)院自身發(fā)展以及投資回收、社會(huì)公益捐助九、其他需要說明的情況16十、申請(qǐng)單位簽章單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人（簽名）日期單位（蓋章）以上內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫，以下內(nèi)容由被申請(qǐng)機(jī)關(guān)填寫卜一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門或上級(jí)主管部門核定意見經(jīng)辦人:單位（蓋章）：十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見經(jīng)辦人：?jiǎn)挝唬ㄉw章）：年 月 日十三、備注填表說明：注：指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè) 人；注：投資渠道來源指政府機(jī)關(guān)，事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人。資金性質(zhì)指財(cái)政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐贈(zèng)、貸設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)

5、審核意見表名稱：福州錦醫(yī)堂中醫(yī)門診選址：床位（牙椅）：2服務(wù)對(duì)象：社會(huì)服務(wù)方式：門診所有制形式：私營(yíng)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：非營(yíng)利性診療 科目：中醫(yī)科（中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦產(chǎn)科、中醫(yī)兒 科、中醫(yī)皮膚科）、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科（臨床檢驗(yàn)專業(yè)）、醫(yī)學(xué)影像科（超 聲診斷專業(yè)、心電診斷專業(yè)）、口腔科法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）:備注：初審部門意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日（廳）局長(zhǎng)核批簽字：年月日設(shè)置可行性研究報(bào)告一、 申請(qǐng)單位 ：法人代表：年 齡：身份證號(hào)碼：福州市衛(wèi)生局 :為了繼承和發(fā)展中醫(yī)藥學(xué) ,保障和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展,響應(yīng)國家大力發(fā)揚(yáng)祖國傳統(tǒng)中醫(yī)中藥的衛(wèi)生方針 ,造福于福州地區(qū)廣大群眾的健康。中醫(yī)藥是

6、中華民族優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化， 是我國衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，是我國醫(yī)學(xué)科學(xué)的特色。作為傳統(tǒng)醫(yī)藥，在治療常見病、多發(fā)病和疑難病方面具有自己的優(yōu)勢(shì)。 中醫(yī)藥在我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中具有重要的地位，受到黨和政府的高度重視。繼承和發(fā)展中醫(yī)醫(yī)學(xué)，增進(jìn)以中醫(yī)中藥為載體的國內(nèi)國際交流合作， 推動(dòng)中醫(yī)中藥事業(yè)的不斷發(fā)展，擬在無錫濱湖區(qū)籌建錦醫(yī)堂中醫(yī)門診部。本門診旨在繼承和發(fā)展中華中醫(yī)藥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)， 團(tuán)結(jié)和組織國內(nèi)各中醫(yī)及高級(jí)職稱中醫(yī)藥人員， 最大限度地發(fā)揮他們的聰明才智， 為福州乃至全國的中醫(yī)藥學(xué)術(shù)研究、學(xué)術(shù)交流服務(wù)，并本著質(zhì)量第一、病人第一、服務(wù)第一、信譽(yù)第一的宗旨，以高質(zhì)量、高水平的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)療技術(shù)，

7、為無錫地區(qū)及周邊地區(qū)廣大群眾提供一流的醫(yī)療保健服務(wù)。錦醫(yī)堂中醫(yī)門診部的開診將有效整合中醫(yī)人員資源， 實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，充分發(fā)揮各名中醫(yī)的特長(zhǎng)，推進(jìn)無錫地區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。中醫(yī)門診部將采眾名家之長(zhǎng)，重點(diǎn)針對(duì)常見病、多發(fā)病、疑難雜癥進(jìn)行研究、整理各偏方、名方、名藥的資料收集工作，使中醫(yī)藥這 一民族瑰寶得到傳承和發(fā)揚(yáng)。錦醫(yī)堂中醫(yī)門診部設(shè)想：1、門診部是以各名中醫(yī)為主體組成的中醫(yī)藥醫(yī)療保健、學(xué)術(shù)研究為主的獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)。2、錦醫(yī)堂中醫(yī)門診部匯集了當(dāng)今全國中醫(yī)偏方、名方及中醫(yī)界 各科著名的專家、學(xué)者和名老中醫(yī)，中醫(yī)學(xué)積淀深厚。門診在運(yùn)用祖國傳統(tǒng)的中醫(yī)技能服務(wù)患者的同時(shí)， 還將有效利用 錦醫(yī)堂這一載體，對(duì)老一

8、輩名醫(yī)寶貴的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理、 繼承和創(chuàng) 新，以培養(yǎng)造就新一代名中醫(yī)。3、錦醫(yī)堂中醫(yī)門診部?jī)?nèi)現(xiàn)設(shè)7間診斷室，可供名中醫(yī)輪流坐診， 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域涉及內(nèi)、外、婦、皮膚科等。4、門診部將博眾醫(yī)學(xué)專家、學(xué)者、名中醫(yī)收集之宮廷秘方、中 醫(yī)秘方、民間偏方等有效中醫(yī)方，為廣大患者治病，運(yùn)用中醫(yī)藥理， 治標(biāo)、治本、標(biāo)本兼治。二、所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的概況人口 ：市區(qū)面積1043平方千米。市區(qū)人口約320萬。全市總?cè)?口 780 萬。經(jīng)濟(jì)：2012年，全市實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值 2524.28億元，比上年 增長(zhǎng)12.8%, GDP總量居福建省第二。其中第一、二、三產(chǎn)業(yè)增加值為241.78億元、1197.84億元

9、和1084.66億元，分別增長(zhǎng)5.2%、13.6%和13.5%。產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)繼續(xù)調(diào)整，三次產(chǎn)業(yè)比重由上年的10.3 : 47.4 : 42.3 調(diào)整為 9.6 : 47.4 : 43.0。第一、二、三產(chǎn)業(yè)對(duì) GDP 增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率分別為 3.5%、51.8%和44.7%。全市人均地區(qū)生產(chǎn)總 值達(dá)36851元，增長(zhǎng)11.9%。社會(huì)發(fā)展：近五年來，我市全面實(shí)施 十二五”規(guī)劃、率先向全面 現(xiàn)代化邁進(jìn)的關(guān)鍵時(shí)期，也是我區(qū)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型、城市發(fā)展、國際化進(jìn)程 的加速期。展望福州 十二五”發(fā)展美好遠(yuǎn)景，我市將全面實(shí)現(xiàn)五大 新 突破”。三、所在地區(qū)的人群健康狀況和疾病以及相關(guān)病患病率。擬設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在福州市，發(fā)病也是

10、常見病為主，尤其是內(nèi)科、 外科、婦科的常見疾病。近年來隨著人們居住環(huán)境、飲食習(xí)慣、生活 方式、休閑文化等不斷提高，所在區(qū)域人群健康狀況在普遍提高的基 礎(chǔ)上也出現(xiàn)一些新的特征及發(fā)病趨勢(shì)。如老年病、心腦血管等疾病增 加,普遍常見病以發(fā)病率增加。因此針對(duì)所在地區(qū)人群健康狀況，發(fā) 揮中醫(yī)門診的預(yù)防保健醫(yī)療作用是非常必要的。四、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析。擬設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)半徑內(nèi)無較大規(guī)模的中醫(yī)專業(yè)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)，屬于中醫(yī)醫(yī)療缺乏區(qū)域；擬設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人群經(jīng)濟(jì)生活條 件較高，衛(wèi)生健康意識(shí)很強(qiáng)，對(duì)中醫(yī)中藥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)的需求也 很迫切。五、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)

11、半徑。（ 1）名稱：（ 2）選址：（ 3）功能：繼承和發(fā)展中醫(yī)醫(yī)學(xué)，是以臨床醫(yī)療服務(wù)為主，兼有疾病預(yù)防保健、科研、教學(xué)等功能。（ 4）任 務(wù)： 是以為福州地區(qū) 社會(huì)群眾提供臨床醫(yī)療、預(yù)防保健服務(wù)為主， 同時(shí)根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要求， 參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助。 并有效整合中醫(yī)人才資源，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，充分發(fā)揮各名中醫(yī)的特長(zhǎng)，推進(jìn)福州中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。（ 5）服務(wù)半徑： 以福州市為中心，向所轄各區(qū) 鎮(zhèn)輻射六、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目。（ 1）服務(wù)方式：門診（ 2）時(shí) 間：周一至周日，上午8 ： 0021： 00（ 3）診療科目： 中醫(yī)科（中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦產(chǎn)科、中醫(yī)兒科

12、、中醫(yī)皮膚科）、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科（臨床檢驗(yàn)專業(yè)）、醫(yī)學(xué)影像科（超聲診斷專業(yè)、心電診斷專業(yè)）七、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備。（ 1）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：臨床科室： 中醫(yī)科（中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)皮膚科） 。醫(yī)技科室：中藥房、檢驗(yàn)室、 B超室、處置室、針灸理療室。（ 2）人員配備：中醫(yī)師 3-4 名（其中高級(jí)職稱 1 至 2 名，中級(jí)職稱 2 至 3 名）中藥士1 至 2 名檢驗(yàn)士1 至 2 名B超醫(yī)師1名護(hù)士 2 至 6 名八、擬設(shè) 主要 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)施配備如下 ：電腦尿液 10 項(xiàng)自動(dòng)分析儀l 臺(tái)半自動(dòng)生化分析儀1 臺(tái)全自動(dòng)酶標(biāo)儀1 臺(tái)自動(dòng)洗板機(jī)l 臺(tái)血液流變學(xué) （ 血粘度儀 ）1

13、 臺(tái)血小板聚集凝血因子分析儀1 臺(tái)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)1 臺(tái)B 型超聲診斷儀1 臺(tái)數(shù)碼陰道鏡1 臺(tái)、微生物顯微鏡1 臺(tái)、細(xì)菌培養(yǎng)箱1 臺(tái)、恒溫箱1臺(tái)、干燥箱1臺(tái)、離心機(jī)1臺(tái)等各科診斷所需相關(guān)儀器。無影燈1臺(tái)、婦科沖洗儀1 臺(tái)、微波治療儀1 臺(tái)、紅光治療儀1 臺(tái)、波姆光 1 臺(tái)、拔罐儀、中藥介入治療儀等各科相關(guān)治療設(shè)備。九、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)內(nèi)其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；擬設(shè)醫(yī)療服務(wù)半徑1000 米區(qū)域內(nèi)無中醫(yī)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和 社區(qū)服務(wù)站。 我院將與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行密切的業(yè)務(wù)聯(lián)系和技術(shù)協(xié)作， 友好合作， 共同為本地區(qū)群眾健康服務(wù)，搞好本地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療

14、服務(wù)。十、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案。嚴(yán)格按照國家法定的處理方案抓好落實(shí)處理， 生活污水處理方案按三格池?zé)o害化處理， 生活垃圾 統(tǒng)一由無錫市環(huán)衛(wèi)車送垃圾處理場(chǎng)處理 ； 醫(yī)療廢棄物由 本 市 有資質(zhì)的處理機(jī)構(gòu) 統(tǒng)一收集進(jìn)行特殊處理， 不會(huì)對(duì)周圍環(huán)境造成污染十一、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、水電、上下水道、消防設(shè)施情況。擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)通信發(fā)達(dá)，供電正常，上下水道暢通，消防設(shè)施完善。十二、資金來源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資金。（ 1 ）資 金來源：上海錦醫(yī)堂投資管理有限公司自籌資金投資（ 2 ）投 資方式：個(gè)人（ 3 ）投 資總額：萬元（ 4 ）注 冊(cè)資金：萬元十三、 項(xiàng)目投資預(yù)算： 中

15、醫(yī)門診部的前期投資支出大約 50 萬，主要包括四方面內(nèi)容，一是對(duì)現(xiàn)有營(yíng)業(yè)場(chǎng)所布局的改觀以及裝修裝潢， 二是所需設(shè)備的購置， 主要是辦公、 檢查診斷、 康復(fù)理療等設(shè)備。三是低值易耗品的購置，四是前期市場(chǎng)推廣費(fèi)用和開業(yè)費(fèi)。十 四 、擬設(shè)醫(yī)院開業(yè)后五年內(nèi)的成本效益預(yù)測(cè)分析：項(xiàng)目計(jì)劃于 2014年 12 月開張營(yíng)業(yè)， 開業(yè)第一年預(yù)計(jì)年門診量約3 萬人次，完成總產(chǎn)值280 萬元左右。隨著福州市的不斷發(fā)展，福州市及其周邊人口將越來越多。 第二年門診量約 4 萬人次， 預(yù)計(jì)總產(chǎn)值可達(dá) 320 萬元，凈利潤(rùn) 25 萬元。第三年門診量約 4.5 萬人次，總產(chǎn)值 360 萬元，凈利潤(rùn) 30 萬元。這樣預(yù)計(jì)開業(yè)三

16、年，將可收回全部投資。第四年以后，每年總收入突破400 萬元，扣除各種成本支出，凈利潤(rùn)突破 40 萬元。隨著業(yè)務(wù)發(fā)展，主要是完善部分基礎(chǔ)設(shè)施及增添部分醫(yī)療設(shè)備， 隨著 浦東新區(qū) 的發(fā)展和人民生活水平的 不斷 提高， 如經(jīng)營(yíng)得好， 醫(yī)院每年的業(yè)務(wù)收入將可達(dá)500 萬元以上， 其利潤(rùn)是很可觀的 , 門診 將有更大的作為。申請(qǐng)單位:選址報(bào)告1 選址的依據(jù)： 周邊居民比較集中，有多個(gè)小區(qū)，而且外來人口和流動(dòng)人口較多，方圓千米內(nèi)無中醫(yī)?？漆t(yī)療場(chǎng)所，故群眾對(duì)就醫(yī)有一定需要，中醫(yī)藥醫(yī)療已形成氣候。2 選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況： 本門診門口有公共汽車站交通便利，旁邊超市及菜市場(chǎng)等各項(xiàng)配備齊全，周邊環(huán)境整潔干凈，四周為單位辦公樓居民住宅。設(shè)置中醫(yī)門診部有利于民，方便于