急性腎梗死的診斷與治療精選幻燈片

1、1病例分析患者患者 楊炯，男，楊炯，男，3838歲，主因歲，主因“右側(cè)腰腹部疼痛一天右側(cè)腰腹部疼痛一天”于于2015-2015-8-6 13:268-6 13:26入院?；颊哂谌朐呵叭朐?。患者于入院前1 1天無明顯誘因突然出現(xiàn)右中腹天無明顯誘因突然出現(xiàn)右中腹及右腰背部疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)、及右腰背部疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無尿頻、尿急，無肉眼血尿及排尿困難?；颊甙l(fā)病時于發(fā)熱，無尿頻、尿急，無肉眼血尿及排尿困難。患者發(fā)病時于寧醫(yī)附院急診，行全腹部彩超、生化全套、立位腹平片未見明寧醫(yī)附院急診，行全腹部彩超、生化全套、立位腹平片未見明顯異常，給予鎮(zhèn)

2、痛、解痙治療，疼痛略減輕。當天下午再次就顯異常，給予鎮(zhèn)痛、解痙治療，疼痛略減輕。當天下午再次就診于銀川市中醫(yī)院，仍給予鎮(zhèn)痛治療，效果不佳。今日疼痛仍診于銀川市中醫(yī)院，仍給予鎮(zhèn)痛治療，效果不佳。今日疼痛仍無緩解，急送我院急診，急查血常規(guī)示：白細胞無緩解，急送我院急診，急查血常規(guī)示：白細胞7 7109/L109/L、NEU% 79%NEU% 79%，尿隱血（，尿隱血（- -），全腹部），全腹部CTCT平掃未見明顯異常，給予杜平掃未見明顯異常，給予杜冷丁鎮(zhèn)痛，疼痛無緩解，我科門診就診后行臥位腹平片亦未見冷丁鎮(zhèn)痛，疼痛無緩解，我科門診就診后行臥位腹平片亦未見明顯異常，以明顯異常，以“腹痛待查腹痛待查”

3、收住我科。收住我科。查體：查體：T36.5T36.5、P60P60次次/ /分、分、R16R16次次/ /分、分、BP120/80mmHgBP120/80mmHg，急性痛，急性痛苦面容，心、肺未見明顯陽性體征，腹部平坦，對稱，腹軟，苦面容，心、肺未見明顯陽性體征，腹部平坦，對稱，腹軟，中腹及右中腹有壓痛、無反跳痛，右腎區(qū)叩擊痛明顯，雙側(cè)輸中腹及右中腹有壓痛、無反跳痛，右腎區(qū)叩擊痛明顯，雙側(cè)輸尿管走形無明顯壓痛。尿管走形無明顯壓痛。2討論1 1、目前最可能的診斷？、目前最可能的診斷？2 2、下一步應行何檢查進一步明確腹痛原因？、下一步應行何檢查進一步明確腹痛原因？345678910111213泌

4、尿外科泌尿外科 滿滿 濤濤.14 急性腎梗死（急性腎梗死（acute renal acute renal infarctioninfarction，ATIATI）主要指腎組織）主要指腎組織因腎動脈主干或其分支栓塞或血栓形因腎動脈主干或其分支栓塞或血栓形成而缺血壞死，致使腎功能急性受損成而缺血壞死，致使腎功能急性受損的一種疾病。此病臨床少見，缺乏特的一種疾病。此病臨床少見，缺乏特異性癥狀和體征，少部分病例可無任異性癥狀和體征，少部分病例可無任何臨床表現(xiàn)，因此漏診率高。何臨床表現(xiàn)，因此漏診率高。15流行病學 急性腎梗死臨床少見，歐洲急性腎梗死臨床少見，歐洲發(fā)病率發(fā)病率0.007%0.007%（17

5、/24884217/248842），），亞洲為亞洲為0.004%0.004%（20/48154020/481540）。）。16病因腎臟血供主要由腎動脈供給，側(cè)支血管細少，一旦動腎臟血供主要由腎動脈供給，側(cè)支血管細少，一旦動脈急性阻塞極易發(fā)生缺血梗死，呈楔形凝固性壞死灶。脈急性阻塞極易發(fā)生缺血梗死，呈楔形凝固性壞死灶。栓子脫落阻塞腎動脈主干或其分支是急性腎梗死的常栓子脫落阻塞腎動脈主干或其分支是急性腎梗死的常見原因，栓子主要來源于心臟，多繼發(fā)于風濕性心臟見原因，栓子主要來源于心臟，多繼發(fā)于風濕性心臟病、心律失常、細菌性心內(nèi)膜炎、動脈粥樣硬化等，病、心律失常、細菌性心內(nèi)膜炎、動脈粥樣硬化等，少數(shù)為

6、脂肪及腫瘤栓子。少數(shù)為脂肪及腫瘤栓子。腎動脈血栓形成也常導致急性腎梗死，血栓可在腎動腎動脈血栓形成也常導致急性腎梗死，血栓可在腎動脈損傷、先天性腎動脈發(fā)育不良、感染性血管炎或血脈損傷、先天性腎動脈發(fā)育不良、感染性血管炎或血液高凝基礎上發(fā)生。液高凝基礎上發(fā)生。17臨床表現(xiàn)急性腎梗死急性腎梗死 病人可突然出現(xiàn)劇烈的腰背疼痛，可類似病人可突然出現(xiàn)劇烈的腰背疼痛，可類似于腎絞痛，向大腿放射，部分病例疼痛向肩背部放射，易于腎絞痛，向大腿放射，部分病例疼痛向肩背部放射，易誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎或急性心肌梗死。常有發(fā)誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎或急性心肌梗死。常有發(fā)熱、嘔吐、惡心，體查患側(cè)腎叩擊痛及壓

7、痛明顯。熱、嘔吐、惡心，體查患側(cè)腎叩擊痛及壓痛明顯。高血壓高血壓 約約60%60%的病人短期內(nèi)出現(xiàn)高血壓，持續(xù)的病人短期內(nèi)出現(xiàn)高血壓，持續(xù)2 23 3周周后可恢復正常，部分病人發(fā)展為持續(xù)性高血壓。腎動脈主后可恢復正常，部分病人發(fā)展為持續(xù)性高血壓。腎動脈主干閉塞可出現(xiàn)高血壓危象。干閉塞可出現(xiàn)高血壓危象。急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 緩慢形成的血栓可出現(xiàn)慢性腎功能不緩慢形成的血栓可出現(xiàn)慢性腎功能不全，急性閉塞可出現(xiàn)急性腎功能不全，而雙腎動脈或孤立全，急性閉塞可出現(xiàn)急性腎功能不全，而雙腎動脈或孤立腎的腎動脈栓塞則出現(xiàn)急性惡化的腎功能衰竭，常需立即腎的腎動脈栓塞則出現(xiàn)急性惡化的腎功能衰竭，常需立即血透

8、，如不能盡快開通閉塞動脈，則預后不良。血透，如不能盡快開通閉塞動脈，則預后不良。18實驗室檢查血液檢查血液檢查 可見血白細胞總數(shù)增加，核左移；血清可見血白細胞總數(shù)增加，核左移；血清乳酸脫氫酶增高乳酸脫氫酶增高, ,血漿轉(zhuǎn)氨酶輕度升高；谷草轉(zhuǎn)氨酶血漿轉(zhuǎn)氨酶輕度升高；谷草轉(zhuǎn)氨酶常在梗死后立即升高，常在梗死后立即升高，2 2周后恢復正常，堿性磷酸酶周后恢復正常，堿性磷酸酶常于梗死后常于梗死后3 35 5天升至高峰，天升至高峰，4 4周后恢復正常。血中周后恢復正常。血中腎素腎素- -血管緊張素升高。腎功能衰竭時腎功能檢查明血管緊張素升高。腎功能衰竭時腎功能檢查明顯異常。顯異常。尿液檢查尿液檢查 可見血

9、尿及蛋白尿，常為中度蛋白尿、可見血尿及蛋白尿，常為中度蛋白尿、鏡下血尿，少數(shù)患者出現(xiàn)膿尿。鏡下血尿，少數(shù)患者出現(xiàn)膿尿。19影像學檢查X線線 腹平片；靜脈腎盂造影：對診斷急性腎動脈栓腹平片；靜脈腎盂造影：對診斷急性腎動脈栓塞很有價值；腎動脈造影：為確診本病的首選方法。塞很有價值；腎動脈造影：為確診本病的首選方法。核醫(yī)學檢查核醫(yī)學檢查 99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像顯示患側(cè)腎血流腎動態(tài)顯像顯示患側(cè)腎血流灌注曲線低平，無灌注峰，患腎顯影淡而且低于周圍組織，灌注曲線低平，無灌注峰，患腎顯影淡而且低于周圍組織，形成形成“黑洞黑洞”；后期側(cè)支循環(huán)形成，則出現(xiàn)不均勻顯像，；后期側(cè)支循環(huán)形成，則出現(xiàn)不均勻顯像

10、，晚期腎動脈未獲再通者，則出現(xiàn)腎萎縮。晚期腎動脈未獲再通者，則出現(xiàn)腎萎縮。計算機化斷層顯像（計算機化斷層顯像（CT）或磁共振顯像（）或磁共振顯像（MRI） 可顯示可顯示腎實質(zhì)缺血壞死改變腎實質(zhì)缺血壞死改變,是特異性較高的無創(chuàng)性檢查方法。是特異性較高的無創(chuàng)性檢查方法。超聲心動圖超聲心動圖 有助于篩查有無心源性栓子，動態(tài)觀察室有助于篩查有無心源性栓子，動態(tài)觀察室壁運動，并可監(jiān)測心臟節(jié)律。壁運動，并可監(jiān)測心臟節(jié)律。20診斷 腎動脈較大分支或主干出現(xiàn)急性閉塞，可出現(xiàn)明顯的腎動脈較大分支或主干出現(xiàn)急性閉塞，可出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，但較細小的腎動脈分支閉塞更易漏診和誤診。臨床表現(xiàn)，但較細小的腎動脈分支閉塞更

11、易漏診和誤診。因此應提高警惕，凡有下述情況應疑及本病的可能性：因此應提高警惕，凡有下述情況應疑及本病的可能性：1.1.有腎梗死的致病因素。有腎梗死的致病因素。2.2.持續(xù)性腰痛伴惡心嘔吐、發(fā)熱，腎區(qū)叩擊痛及壓痛。持續(xù)性腰痛伴惡心嘔吐、發(fā)熱，腎區(qū)叩擊痛及壓痛。3.3.突然出現(xiàn)的血尿。突然出現(xiàn)的血尿。4.4.不明原因的進行性加重的氮質(zhì)血癥及難治性高血壓。不明原因的進行性加重的氮質(zhì)血癥及難治性高血壓。5.5.不明原因的血清酶學增高。不明原因的血清酶學增高。 一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應行有關(guān)影像學檢查以協(xié)助診斷，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應行有關(guān)影像學檢查以協(xié)助診斷，確診須行腎動脈造影。確診須行腎動脈造影。21鑒別

12、診斷與急性膽囊炎、胰腺炎等急腹癥鑒別與急性膽囊炎、胰腺炎等急腹癥鑒別 急性膽囊炎患者急性膽囊炎患者查體查體MurphyMurphy征陽性，腹部征陽性，腹部B B超可見到膽囊炎癥或膽結(jié)石的超可見到膽囊炎癥或膽結(jié)石的存在；急性胰腺炎腹痛可呈存在；急性胰腺炎腹痛可呈“腰帶狀腰帶狀”，血、尿淀粉酶的，血、尿淀粉酶的增高及動態(tài)曲線有確診意義。增高及動態(tài)曲線有確診意義。與其他腎臟疾病鑒別與其他腎臟疾病鑒別 腎結(jié)石伴泌尿系感染可出現(xiàn)類似腎結(jié)石伴泌尿系感染可出現(xiàn)類似腎梗死的癥狀和體征，但腎功能受損輕微或正常，無高血腎梗死的癥狀和體征，但腎功能受損輕微或正常，無高血壓及血清酶學增高。壓及血清酶學增高。與其他部位

13、動脈栓塞鑒別與其他部位動脈栓塞鑒別 腸系膜動脈閉塞引起腸缺血腸系膜動脈閉塞引起腸缺血壞死的早期表現(xiàn)與腎梗死相類似，病情發(fā)展可出現(xiàn)血便或壞死的早期表現(xiàn)與腎梗死相類似，病情發(fā)展可出現(xiàn)血便或嘔血。不典型的急性心肌梗死癥狀也可與急性腎梗死混淆。嘔血。不典型的急性心肌梗死癥狀也可與急性腎梗死混淆。動態(tài)觀察心肌酶和心電圖的衍變很重要。選擇性動脈造影動態(tài)觀察心肌酶和心電圖的衍變很重要。選擇性動脈造影是確診的是確診的“金標準金標準”。22治療 各種急性和慢性腎血栓栓塞性疾各種急性和慢性腎血栓栓塞性疾病的治療，目標是保存腎功能以及預病的治療，目標是保存腎功能以及預防和治療腎素介導的高血壓。腎動脈防和治療腎素介導

14、的高血壓。腎動脈血栓形成和栓塞治療的血栓形成和栓塞治療的關(guān)鍵是盡快開關(guān)鍵是盡快開通閉塞血管，恢復腎血流。通閉塞血管，恢復腎血流。231.1.外科治療外科治療 是否進行外科手術(shù)，應考慮患者全是否進行外科手術(shù)，應考慮患者全身情況及耐受程度。手術(shù)盡可能選擇腎身情況及耐受程度。手術(shù)盡可能選擇腎動脈堵塞動脈堵塞1212小時以內(nèi)，時間越長腎功能小時以內(nèi)，時間越長腎功能恢復的可能性越低。恢復的可能性越低。121218h18h內(nèi)手術(shù)的內(nèi)手術(shù)的腎功能恢復僅腎功能恢復僅50%50%，時間再延遲者，腎，時間再延遲者，腎功能可能無法恢復。手術(shù)主要適應證是：功能可能無法恢復。手術(shù)主要適應證是：外傷性腎動脈閉塞。雙側(cè)腎動

15、脈主外傷性腎動脈閉塞。雙側(cè)腎動脈主干或大分支閉塞。干或大分支閉塞。242.2.介入性治療介入性治療 選擇性腎動脈造影術(shù)是腎梗死的確選擇性腎動脈造影術(shù)是腎梗死的確診手段，在此基礎上進一步行腎動脈取診手段，在此基礎上進一步行腎動脈取栓、溶栓及成形術(shù)，是目前較為有效安栓、溶栓及成形術(shù)，是目前較為有效安全的方法。方法是用全的方法。方法是用2%2%普魯卡因約普魯卡因約4ml4ml局部麻醉，穿刺股動脈（多取右側(cè)），局部麻醉，穿刺股動脈（多取右側(cè)），用特制的腎動脈造影導管、取栓用導管用特制的腎動脈造影導管、取栓用導管或球囊導管至腎動脈閉塞處，按需要行或球囊導管至腎動脈閉塞處，按需要行動脈內(nèi)抽吸栓子、溶栓或球

16、囊擴張術(shù)。動脈內(nèi)抽吸栓子、溶栓或球囊擴張術(shù)。253.3.內(nèi)科治療內(nèi)科治療（1 1）靜脈全身溶栓）靜脈全身溶栓 適應證：適應證：所有腎動脈血栓形成或栓塞患者均適用。禁忌證：高齡患者，一般認為年齡75歲不宜行靜脈溶栓治療。出血傾向。半年內(nèi)深部組織外傷或穿刺病史。半年內(nèi)腦血管意外病史。溶栓劑過敏。不能控制的高血壓。（2 2）抗凝治療）抗凝治療 常規(guī)給予抗凝治療，以防栓塞再次發(fā)生。住院病人可以給予普通肝素或低分子肝素靜脈給藥，長期應用可給予華法林，用藥劑量要求個性化并監(jiān)測國際標準化比值。（3 3）對癥治療）對癥治療 高血壓的治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗藥可能有效。但是，由于這兩類藥物在擴張全身動脈的同時