心衰護(hù)理培訓(xùn)

1、心力衰竭病人的護(hù)理心力衰竭病人的護(hù)理心 力 衰 竭 教學(xué)內(nèi)容: 1.概念 2. 心力衰竭病因及機(jī)理 3. 臨床表現(xiàn) 4.輔助檢查 5.診斷要點(diǎn) 6.治療要點(diǎn) 7.護(hù)理評(píng)估 8.常用護(hù)理診斷 9.護(hù)理措施及依據(jù) 教學(xué)目的 1.熟悉心衰的概念、病因、診斷及治療要點(diǎn) 2.掌握臨床表現(xiàn);護(hù)理診斷及護(hù)理措施概念：各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力下降，心排血量減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合征。概述臨床類型按發(fā)展速度分按發(fā)生部位分按有無(wú)舒縮功 能的障礙 慢性心力衰竭病因（1 1）心肌損害 缺血性心肌損害 心肌炎、心肌病 心肌代謝障礙性疾病（2 2）心臟負(fù)荷過(guò)重 前負(fù)荷過(guò)重 后負(fù)荷過(guò)重 2.2.誘

2、因 誘 因 感染心律失常 過(guò)度體勞及 情緒激動(dòng) 妊娠與分娩血容量增加 治療不當(dāng)其他 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 1、Frank-Starling機(jī)制 2、神經(jīng)體液的代償機(jī)制 1）交感神經(jīng)興奮性增加 2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 3）體液因子的改變：（1 1）心鈉肽和腦鈉肽（）心鈉肽和腦鈉肽（ANPANP和和BNPBNP）房壓增高房壓增高 ANPANP分泌增加，對(duì)抗腎上腺素、分泌增加，對(duì)抗腎上腺素、 RASRAS的鈉水的鈉水 潴留效應(yīng)。潴留效應(yīng)。 BNPBNP儲(chǔ)存于心室肌內(nèi)，和儲(chǔ)存于心室肌內(nèi)，和ANPANP作用相同作用相同 心衰：循環(huán)中的心衰：循環(huán)中的ANPANP和和BNPBNP降解很快，

3、排鈉、利尿擴(kuò)血管作用減弱降解很快，排鈉、利尿擴(kuò)血管作用減弱（2 2）加壓素（）加壓素（AVPAVP）垂體分泌，抗利尿垂體分泌，抗利尿、周圍血管收縮，維持血將滲透壓。釋放受、周圍血管收縮，維持血將滲透壓。釋放受心房牽張受體的調(diào)控，心衰時(shí)，受體敏感性心房牽張受體的調(diào)控，心衰時(shí)，受體敏感性下降，下降， AVPAVP釋放不能受到相應(yīng)的抑制釋放不能受到相應(yīng)的抑制血漿血漿AVPAVP升高，水潴留，血管收縮升高，水潴留，血管收縮 （3 3）內(nèi)皮素：）內(nèi)皮素：心衰時(shí)，受血管活性物（去心衰時(shí)，受血管活性物（去甲腎、血管緊張素、血栓素）影響，分泌增甲腎、血管緊張素、血栓素）影響，分泌增加加 強(qiáng)烈收縮血管；細(xì)胞肥大

4、增生，參與心臟強(qiáng)烈收縮血管；細(xì)胞肥大增生，參與心臟重塑重塑3、心肌損害與心室重構(gòu) 心室擴(kuò)大與心室肥厚在此過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，即心室重構(gòu)過(guò)程。 最終心肌細(xì)胞變性壞死、纖維化-收縮力下降、順應(yīng)性降低、重構(gòu)更明顯，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)展至不可逆轉(zhuǎn)的終末階段 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1左心衰 呼吸困難 ( (勞力、夜間陣發(fā)、 端坐呼吸) ) 癥狀 咳嗽、痰、咯血 心排血量降低表現(xiàn)： 腎：尿少、腎功減退體征體征心臟：左室大 HRHR 心尖s s3 3、 P P2 2脈搏：交替脈 肺部：濕羅音 原有心臟病的體征2 2右心衰 癥狀: :體循環(huán)淤血胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、

5、腹脹等 肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多頸靜脈充盈或怒張是右心 衰最早的體征 肝腫大、肝頸靜脈返流征（）水腫和漿膜腔積液（較晚）原有心臟病體征、三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣SM體征3全心功能不全 4心功能分級(jí)： 心功能級(jí) 心功能級(jí) 心功能級(jí) 心功能級(jí)圖圖 血液、尿液常規(guī)檢查 X X線檢查 心電圖 超聲心動(dòng)圖：EFEF50%50% 心- -肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：1 1）最大耗氧量 （VOVO2 2maxmax）正常20 20 ml/(min.kg)ml/(min.kg) 2 2）無(wú)氧閾值，正常1414ml/(min.kg)ml/(min.kg) 創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查 放射性核素與磁共振 ( (P

6、CWPPCWP12mmHg12mmHg、COCO：5-6L/min5-6L/min、CICI2.5L/min2.5L/min m m2 2、CVP:50-120mmHCVP:50-120mmH2 2O)O) 當(dāng)PCWPPCWP18mmHg-18mmHg-肺淤血 PCWPPCWP達(dá)30mmHg-30mmHg-肺水腫 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)1病因和誘因的治療2 2減輕心臟負(fù)荷（1 1）休息（2 2）飲食 （3 3）利尿劑：制劑與用法（4）血管擴(kuò)張劑 1 1）擴(kuò)張小靜脈，降低前負(fù)荷為主： 硝酸甘油 硝酸異山梨醇 2 2）同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低前后負(fù)荷： ACE-IACE-I、硝普鈉3 3增強(qiáng)心

7、排血量（1 1）洋地黃類藥物 制劑與用法： 1 1）地高辛：0 0.25mg,1/d,2-3h.25mg,1/d,2-3h血濃度達(dá) 高峰,4-8h,4-8h獲最大效應(yīng) 2 2）毛花甙丙（西地蘭）：靜注后1010minmin 起效，1-21-2h h達(dá)高峰，總量0 0.8-1.2mg .8-1.2mg 3 3）毒毛花甙K K: :靜注后5 5minmin起效，0 0.5-.5-1 1h h 達(dá)高峰，總量0 0.5-0.75mg.5-0.75mg（2）非洋地黃類正性肌力藥物1）腎上腺能受體興奮劑 多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出來(lái)用于臨床，小劑量擴(kuò)血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢

8、性心衰急性加重2）磷酸二酯酶抑制劑：短期用 4抗腎素- -血管緊張素系統(tǒng)藥物（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 1）作用： 擴(kuò)血管 抑制醛固酮 抑制交感興奮性 改善心室及血管重構(gòu) 2 2）制劑： 卡托普利（開博通）1212.5-.5-2 25mg,2/d,5mg,2/d, 貝那普利（洛汀新）5-105-10mg 1/dmg 1/d 培哚普里（雅施達(dá)）2-4mg 1/d2-4mg 1/d（2）抗醛固酮制劑螺內(nèi)酯小劑量應(yīng)用5受體阻滯劑：護(hù)理評(píng)估病史（癥狀）評(píng)估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過(guò)心理-社會(huì)狀況身體評(píng)估（體征）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）心肺：?jiǎn)?、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大

9、、水腫、胸水、腹水相關(guān)檢查：X線、心超、電解質(zhì)、血?dú)夥治?常用的護(hù)理診斷氣體交換受損 /與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過(guò)多 /與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 /與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護(hù)理措施 1 1一般護(hù)理（1)1)休息與活動(dòng)（2)2)飲食 （3)3)排便的護(hù)理2 2、病情觀察3 3、吸氧4 4、用藥護(hù)理 （1）洋地黃類藥物： 預(yù)防洋地黃中毒（遵醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)脈搏心律 心電圖脈搏6060次/ /分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)停藥并告訴醫(yī)生，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度）；觀察洋地黃中毒表現(xiàn)（心臟反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)）；協(xié)助處理（停用洋地黃和排鉀利尿劑；補(bǔ)充鉀鹽：糾正心律失常）

10、 （2）利尿劑 遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重變化、水腫消退情況及副作用5 5、心理護(hù)理 6、健康 指 導(dǎo)1 1積極治療原發(fā)病和誘因2 2注意飲食3 3合理安排活動(dòng)與休息4 4遵醫(yī)囑用藥5 5教育家屬給于積極支持6 6定期門診隨訪急性左心衰竭1 1病因： （1 1）急性彌漫性心肌損害AMIAMI，急性心肌炎 （2 2）心臟排血受阻重度二狹，左房粘液瘤 （3 3）嚴(yán)重心律失常尤其快速性的（4 4）急性瓣膜口血液返流SBESBE或心梗引起瓣膜穿孔，乳頭肌斷裂或功能不全（5 5）快速或過(guò)量輸液（6 6）高血壓危象2 2機(jī)制：導(dǎo)致左心排血量急劇下降或充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高出現(xiàn)急性肺水腫 臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，粉紅色泡沫痰 煩躁不安，伴恐慌、窒息感 心源性休克或心臟驟停 體征體征 ：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，第二心音亢進(jìn)：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，第二心音亢進(jìn) 急性肺水腫的處理急性肺水腫的處理 1 1體位; ;輪流結(jié)扎四肢 2 2吸氧 3 3迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥（1 1）嗎啡（2 2）快速利尿劑（3 3）血管擴(kuò)張劑：血壓維持100mmHg100mmHg左右 1 1）硝普鈉：連續(xù)用藥不宜超過(guò)2424h h 2 2）或硝酸甘油靜滴，血壓降低- -多巴胺，多巴酚丁胺或合用 3 3）酚托拉明0